MONITORIZAÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA HA DDT DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR MDDA MONITORIZAÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA 2000 a 2003 Atualização em 27.10.2003

MDDA Monitorização da doença diarréica aguda (MDDA) - programa de âmbito nacional, implantado no estado de São Paulo, a partir de 1999, em unidades sentinela municipais representativas da doença diarréica aguda (incluída a vigilância da diarréia sanguinolenta) tem como objetivo espelhar o perfil de diarréias nos municípios e respectivas regionais de saúde e, através de permanente acompanhamento de suas tendências históricas, detectar precocemente surtos e epidemias. Serve assim de alerta para a entrada de determinadas doenças (prevenção de doenças com alto potencial de alastramento) e para detectar ocorrências de problemas na cadeia de produção dos alimentos, nos sistemas de abastecimento de água públicos, no meio ambiente e em outras condições de vida que alterem a saúde da população. Seu desenho e justificativa embasam-se nas ações de controle da epidemia de Cólera, na década de 90.

QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência* de Diarréias Agudas notificadas pelas unidades sentinela, no Programa MDDA, por DIR, estado de São Paulo, 2000-2003** Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Coeficientes por 100 mil hab.; Pop. = IBGE; (**) 2003 dados preliminares - atualizados até 06.09.03; (***) Coeficientes calculados com base na população total das áreas sentinelas; excluídas as populações das regionais que não informam dados; (...) dados não disponíveis

GRÁFICO 1 - Casos de Diarréias Agudas notificadas pelas unidades sentinela, no Programa MDDA, por DIR, estado de São Paulo 2000-2003* Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) 2003 - Dados preliminares

QUADRO 2 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária, por DIR - estado de São Paulo, 2002

QUADRO 2A - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária, por DIR - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA - CVE/SES-SP (*) dados preliminares - até SE 36(06.09.03); (...) não enviaram as informações

QUADRO 3 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

QUADRO 3A - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) 2003 - Dados preliminares

Quadro 4 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre de ocorrência DIR - estado de São Paulo, 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Quadro 4A - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre de ocorrência - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Quadro 5 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo o plano de tratamento e trimestre de ocorrência - estado de São Paulo, 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Quadro 5A - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo o plano de tratamento e trimestre de ocorrência, - estado de São Paulo, 2003* Fonte:DDTHA/CVE/SES/SP A B C IGN. TOTAL 1º TRIM. 47229 13050 15149 3705 79133 2º TRIM. 42688 13683 11937 3162 71470 3º TRIM. 32489 10592 9021 1428 53530 4º TRIM. 122406 37325 36107 8295 204133 TRIMESTRES PLANO DE TRATAMENTO

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Quadro 6 - Surtos detectados e investigados entre os casos de diarréia aguda notificados e número de unidades sentinela implantadas e programadas segundo o trimestre de ocorrência - estado de São Paulo, 2002

Quadro 6A - Surtos detectados e investigados entre os casos de diarréia aguda notificados e número de unidades sentinela implantadas e programadas segundo o trimestre de ocorrência - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) - dados preliminares (**) Parâmetros estabelecidos pela PPI de no. unidades/população que devem implantar MDDA (... ) - dados não disponíveis, em revisão.

Quadro 7 - Casos de diarréia com sangue notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Quadro 8 - Casos de diarréia com sangue notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre de ocorrência - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Quadro 9 - Casos de diarréia com sangue notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e DIR - estado de São Paulo, 2003* Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares (...) = dados não disponíveis

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA-CVE/SES-SP (*) Dados preliminares

MDDA - Considerações Os dados de diarréia aguda registrados pelo Programa de MDDA se referem aos casos de diarréia de pacientes que procuram os serviços de saúde; assim, os coeficientes de incidência são relativos à diarréia atendida na unidade de saúde sentinela e notificada ao CVE. As unidades sentinela devem ser representativas do atendimento à diarréia em cada município. A regularidade de informação e o cumprimento de metas de implantação são condições essenciais para o monitoramento adequado da doença e medidas em tempo oportuno. No ano de 2002 oito DIRs ainda não enviavam seus dados ao CVE, por dificuldades na implantação/gerenciamento junto aos municípios. No ano de 2003, há ainda vários municípios na abrangência de quatro DIRs que não implantaram o programa. A diarréia aguda é a manifestação principal das toxinfecções e infecções alimentares e de outras formas de veiculação - água, pessoa-a-pessoa, contato direto com animais, contato com esgoto, etc..

MDDA - Considerações A doença diarréica aguda, por suas características, a despeito de seus prejuízos à saúde, à economia do país e aos próprios doentes (faltas ao trabalho, à escola, gastos com internação, medicamentos, exames, etc.) é tomada como doença banal ou “normal” por parte da população, e mesmo ainda por parte significativa de médicos e outros profissionais de saúde, o que dificulta sua notificação, monitoramento e a avaliação de seu verdadeiro impacto na saúde da população. O perfil epidemiológico da diarréia, no estado de São Paulo, está sendo construído através da MDDA e depende da regularidade da informação/notificação e do número de unidades sentinela informantes nos municípios. Em cada semana o gráfico da doença diarréica deve ser analisado no município, na região de saúde (DIR) e para o conjunto do estado, para detecção do aumento de casos e de possíveis surtos, verificando-se o percentual de aumento nas faixas etárias, coeficientes de incidência, dentre outros indicadores. Os casos deverão ser analisados verificando-se se há um elo epidemiológico entre eles, isto é, se há uma fonte comum de transmissão, e se representam ou não um problema de saúde pública.

MDDA - Considerações Um aumento de casos pode significar apenas melhoria do sistema de vigilância epidemiológica, devido a uma maior sensibilização de médicos e laboratórios que passam a notificar a diarréia, ou do aumento de unidades sentinela participantes do sistema. Detectado o aumento de casos ou outras mudanças no perfil epidemiológico, o município deve desencadear rapidamente uma investigação epidemiológica (estudo de coorte ou de caso-controle - investigação de surto/epidemia) para a detecção de possíveis vias comuns de transmissão, bem como, intensificar a coleta de amostras de fezes para exames laboratoriais dos casos e identificação do agente etiológico, o que permitirá estabelecer precocemente as medidas de controle e prevenção de novos casos. Um trabalho conjunto da Vigilância Epidemiológica, Sanitária e Ambiental é essencial para detectar precocemente possíveis problemas que possam explicar o aumento de casos (acidentes no sistema público de água e esgoto, tratamento inadequado da água, comercialização de alimentos impróprios, contaminações ambientais, etc.). Recomenda-se que os municípios intensifiquem a vigilância da diarréia nas creches, onde o convívio estreito e diário das crianças menores de 5 anos pode facilitar uma maior transmissão (pessoa-a-pessoa). Freqüentemente, verifica-se que surtos de doença diarréica se ampliam através de crianças que freqüentam creches.

MDDA - Considerações O coeficiente de incidência de diarréia aguda para o conjunto das áreas com o programa MDDA implantado no ano de 2002 foi de 545,4 por 100 mil habitantes. Em 2003, o coeficiente é de 566,5 por 100 mil habitantes (dados preliminares), o que mostra, apesar da participação de mais quatro DIRs notificantes, que não houve alteração importante no padrão geral. Contudo, a análise detalhada por DIRs e seus respectivos municípios têm permitido detectar surtos, os quais exigem investigação epidemiológica oportuna e medidas de controle e prevenção. Áreas que cumprem os parâmetros básicos propostos na PPI (número de unidades com monitorização e regularidade no envio da informação) apresentam coeficientes por 100 mil hab. mais elevados (por ex.: DIR 4 = 1712,9 no ano 2002 e 2147,8 em 2003; DIR 15 = 1602,1 em 2002 e 1400,5; DIR 21 = 1163,4 em 2002 e 772,5 em 2003 e DIR 22 = 1646,2 em 2002 e 1528,8 em 2003). A DIR 6 implementou suas ações em 2003, passando de um coeficiente de 497,2 para 2260,9 - o que exigiu uma maior investigação para distinguir casos esporádicos de diarréia de casos envolvidos em surtos.

MDDA - Considerações É sabido que as Doenças Infecciosas e Parasitárias(e dentre elas, a doença diarréica) tiveram uma redução drástica nas últimas décadas, devido às medidas de saneamento básico. Assim, sistema de água pública tratada, rede pública de esgoto, disposição adequada dos resíduos sólidos são medidas de impacto e devem ser ampliadas para as populações periféricas e áreas desprovidas desses recursos. Os dados registrados pelo sistema AIH/DATASUS, de internação hospitalar (morbidade hospitalar) representam parte da pirâmide da diarréia aguda e se referem aos casos mais graves que necessitaram internação, não refletindo a realidade do agravo na população. É sabido que, os programas de Terapia de Reidratação Oral (TRO) nas unidades de saúde e as campanhas educativas sobre o uso do soro caseiro têm sua significativa importância na redução das taxas de mortalidade e morbidade hospitalar, principalmente entre as crianças (CVE, 2002).

MDDA - Considerações Dentre as causas importantes de diarréia, segundo os dados do CVE/SES-SP, destaca-se, na última década, a veiculação por alimentos (quase 80% dos surtos). A poluição de mananciais e lençóis freáticos pode colocar em risco as tecnologias atuais de tratamento da água e contribuir para um novo aumento de doença diarréica veiculada pela água. Vários tipos de vírus e parasitas não são inativados pelo cloro, exigindo tratamentos adicionais da água. Um estudo sobre diarréia na população no ano 2000 (Zaparoli et al.), em áreas do projeto de Vigilância Ativa da DDTHA/CVE mostrou que somente 40% das pessoas doentes com diarréia procuram serviços médicos; outro estudo, de 2002 (Takimoto et al.), com dados ainda preliminares, realizado no município de Botucatu, uma das área do projeto de Vigilância Ativa, mostrou um percentual próximo ao anterior (36%).

MDDA - Considerações Os dados de mortalidade e morbidade hospitalar não permitem conhecer a incidência da doença na população, bem como, os dados de MDDA, refletem apenas o número de casos de pessoas que procuram os serviços de saúde (SUS) e não permitem conhecer a base da pirâmide onde estão as pessoas que adoeceram. Estimativas realizadas para conhecer o impacto da diarréia aguda na população (com base nos estudos acima e nos dados de MDDA) apontam os seguintes resultados com os dados do ano 2002: a) a aplicação do coeficiente de incidência do total das áreas monitoradas no ano 2002 (545,4/100 mil hab.) para a população do estado (38.177.734 hab.- Fonte = IBGE) permite estimar em 208.221pessoas com diarréia que procuraram os serviços de saúde. Se utilizarmos, por exemplo, o coeficiente da região da DIR 15, um coeficiente elevado (implantação em todas as unidades e regularidade na informação), seriam mais de 600 mil casos de diarréia a serem atendidos nos serviços de saúde.

MDDA - Considerações Considerando as estimativas de que somente 40% das pessoas doentes procuram serviços de saúde, temos que, para o ano de 2002: a) 520.552 pessoas adoeceram por diarréia no ESP (primeira estimativa utilizando o indicador geral das áreas monitoradas); ou b) mais de 1milhão e meio de pessoas adoeceram por diarréia no ano de 2002 (utilizando o indicador da DIR 15 (região de Piracicaba). Não temos ainda parâmetros para estimar quantas pessoas estavam infectadas, mas, assintomáticas. Os dados de 2003, até a presente atualização, não modificam consideravelmente estas estimativas.

MDDA Referências bibliográficas 1. CVE. Manual de Monitorização da Doença Diarréica Aguda - MDDA. DDTHA/CVE-SES/SP, São Paulo, 2002. 2. Takimoto, C. et al. Inquérito populacional sobre doença diarréica e ingestão de alimentos - ano 2002. (Monografia) FSP/USP, São Paulo, 2002 (dados preliminares). 3. Zapparoli, A et al. Inquérito populacional sobre diarréia e ingestão de alimentos - ano 2000 (Monografia).FSP/USP. Disponível em - Informe Net DTA : http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos> <Inquéritos e Estudos> Slides organizados por: Maria Bernadete de Paula Eduardo Dados consolidados por: Maria Lúcia Rocha de Mello