INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO smscci@prefeitura.sp.gov.br INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO Darciléa Alves do Amaral Coordenadora do CCI/SP

Conteúdo Introdução: conceitos, aspectos históricos e epidemiológicos Classificação das substâncias de abuso Principais agentes: padrões de uso, toxicidade, disposição, mecanismos de ação e espectro de efeitos; diagnóstico e tratamento das intoxicações; prevenção de seqüelas e novas ocorrências. Caso clínico

Objetivos específicos Identificar as principais intoxicações por drogas de abuso, as circunstâncias de exposição e os grupos etários; Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os espectros de efeitos das drogas; Conhecer os principais métodos de diagnóstico e tratamento das intoxicações; Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando melhorar a assistência à saúde da população e a prevenção das intoxicações.

Conceitos Droga, fármaco e droga de abuso Intoxicação aguda e crônica Abuso de drogas e fármacos Potencial de abuso Neuradaptação Tolerância Dependência Síndrome de abstinência

Comportamento busca da droga Modelo psicofarmacológico de dependência Efeitos de aversão à droga Efeitos discriminatórios Efeitos de reforço positivo Estímulo condicionado ao efeito da droga Mecanismos comportamentais Variáveis moduladoras Mecanismos neurais Monoaminas Neuropeptídeos Contexto social Fatores genéticos História comportamental História farmacológica Sensação de bem estar Alívio da ansiedade Alívio da abstinência Melhora no desempenho Stolerman, I. Drugs of abuse: behavioural principles, methods and terms. Trends Pharm, v. 13, p. 170-176, 1992. Modelo psicofarmacológico de dependência

Intoxicações humanas - CCI/SP, 2002

Intoxicações por drogas de abuso segundo as classes - CCI/SP, 2002

Intoxicações por drogas de abuso segundo os grupos etários – CCI/SP, 2002

Classificação dos agentes Estimulantes: cocaína e anfetamínicos Depressores: barbitúricos, BZD e álcool Opiáceos e opióides Substâncias voláteis (inalantes) Canabinóides Psicotomiméticos (psicodélicos) Outros agentes

www.dea.gov; www.cocaineaddiction.com Cocaína Erythroxylum coca Uso terapêutico vasoconstrição local anestesia tópica: Otorrinolaringologia Oftalmologia dor severa www.dea.gov; www.cocaineaddiction.com

Cocaína: padrões de uso chá de coca: 0,5-1,5% cloridrato de cocaína: 15-75% pasta de coca (bazuco): 40-90% pasta básica, crack e merla (DEA)

Crack: pedras e dispositivos para inalação www.kittyville.com; www.ukcia.org; www.bbc.co.uk; www.freemedia.org

Cocaína: toxicidade As doses tóxicas são muito variáveis. A toxicidade depende principalmente: tolerância individual; via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers); uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (INChE).

Absorção, distribuição, biotransformação e excreção Cocaína: disposição Absorção, distribuição, biotransformação e excreção Bem absorvida por todas as vias Meia-vida: 30-60 minutos Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas Excretada na urina - 4 subprodutos identificáveis na (benzoilecgonina: 30 dias)

Cocaína: mecanismos de ação Inibição da recaptura e liberação de catecolaminas no SNC e periférico: bloqueio da recaptura e aumento da liberação de dopamina, norepinefrina e epinefrina; Bloqueio de canais de sódio: diminuição da permeabilidade da membrana dos axônios ao íon sódio (efeito anestésico local). Ação sinérgica (1+2): efeitos cardiotóxicos. Outros mecanismos/neurotransmissores: serotonina e acetilcolina; aspartato e glutamato.

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1) Euforia Loquacidade Ansiedade Insônia Agitação Movimentos estereotipados

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2) Disforia Ansiedade Insônia Delírios paranóides Psicose (usuários crônicos) Tremores Distonia Crises epilépticas

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3) Parada cardio-respiratória Estimulação do SNC: estado de mal epiléptico Hipertermia Distúrbios hidreletrolíticos Distúrbios ácido-básicos Insuficiência renal aguda: choque, espasmo artérias renais, rabdomiólise + mioglobinúria Coma: efeito anestésico, estado pós-ictal, hemorragia intracraniana

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (4) Efeitos cardiovasculares Beta 1-adrenérgicos Beta 2-adrenérgicos Hipotensão Vasodilatação: choque Vasoconstrição: IAM infarto cerebral infarto intestinal hipertermia taquiarritmias Hipertensão Vasoespasmo (IAM) Arritmias: taquicardia ventricular fibrilação ventricular Efeitos crônicos: necrose miocárdica difusa, miocardiopatia e lesões vasculares (aneurismas, dissecção de aorta).

Cocaína: espectro de efeitos (5) Gestação e neonatos Aborto espontâneo Placenta prévia Retardo do crescimento intra-uterino Recém-nascidos: irritabilidade tremores distonia hiperreflexia

Cocaína: intoxicação aguda (Gay) Estimulação inicial SNC: excitação, hiperatividade, apreensão, cefaléia, náuseas, vômitos, fasciculações; CV: bradicardia transitória, hipertensão, palidez RESP: taquipnéia Estimulação avançada SNC: crises epilépticas CV: taquicardia, hipertensão RESP: cianose, dispnéia, taquidispnéia Depressão SNC: paralisia muscular, arreflexia e coma CV: insuficiência cardíaca RESP: insuficiência respiratória

Cocaína: diagnóstico clínico Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração Agitação psicomotora Movimentos estereotipados Dor torácica Lesões de mucosa e de septo nasal

Cocaína: diagnóstico laboratorial RX contrastado (body packers) Hemograma Eletrólitos (incluindo Ca2+ e Mg2+) Eletrocardiograma CK, CK-MB Gasometria arterial Tomografia ou ressonância magnética

Cocaína: tratamento (1) EVITAR O USO DE NEUROLÉPTICOS 1. Suporte vital (ABC) 2. Body stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino 3. Body packer: EDA ou CA, laparotomia e, se necessário, remoção cirúrgica 4. Agitação/crise epiléptica: BZD/barbitúricos 5. Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e se não houver resposta, norepinefrina). EVITAR O USO DE NEUROLÉPTICOS

Cocaína: tratamento (2) 6. Taquiarritmias: propranolol 7. Angina: dinitrato de isosorbida Se houver hipertensão: nitroglicerina, BZD, O2 nasal, evitar beta-bloqueadores) 8. Infarto agudo do miocárdio (IAM): trombolíticos (observar contra-indicações) bloqueadores de canal de cálcio (potenciação em animais e aumento da letalidade) verapamil, diltiazem e nifedipina

Cocaína: tratamento (3) 9. Hipertensão Sem taquicardia ou taquicardia leve: fentolamina + nifedipina ou nitroprussiato; b) Com taquicardia: associar ao esquema anterior: propranolol (nunca isolado) + fentolamina IM/EV alternativas: esmolol (bloqueador seletivo beta-1) + fentolamina, labetalol (alfa-1 seletivo, beta não seletivo), nitroprussiato de sódio (HIC, intoxicação por cianeto/tiocianato) 10. Hipertermia: compressas frias, bolsas de gelo, controle da temperatura do ambiente.

Síndrome adrenérgica prolongada Anfetamina e análogos Síndrome adrenérgica prolongada Ilusões Paranóia Taquicardia Hipertensão Hipertermia Diaforese Hiperreflexia Midríase Crises epilépticas Coma www.dea.org www.cassiescorner.bizland.com/drugs

Opiáceos e opióides Fontes: www.dea.org; www.thesahara.net; www.mebn.org

Opióides: intoxicação aguda Clínica Tratamento Coma com apnéia Pupilas mióticas fixas Hipotensão, bradicardia Edema pulmonar Hipo ou hipertermia Crises epilépticas (propoxifeno) Assistência respiratória Suporte hemodinâmico Naloxona: Dose ataque: 0,1 mg, depois 2 mg e repetir até 10 mg SN. Manutenção: 2/3 da dose de ataque de h/h ou em infusão IV contínua.

Anticolinérgicos Anti-histamínicos Antiespasmódicos mucosas secas rubor facial hipertermia hipertensão delírios convulsões coma midríase arritmia cardíaca Anti-histamínicos Antiespasmódicos Antiparkinsonianos: Biperideno Triexifenidil Plantas: Datura sp

Cannabis indica (Hashish)                        Maconha - Cannabis Cannabis sativa câncer, AIDS, esclerose múltipla, glaucoma proibição no início do século XX maconha, haxixe, óleo, skunk. Photo © Julian Winston www.sweetleaf.co.uk Cannabis indica (Hashish)

Maconha: toxicidade Todas as partes da planta contêm o princípio ativo. Delta-9-THC (canabinol) Padrões de uso Adulterantes ("mesclados")

Maconha: mecanismos de ação Receptor canabinóide específico (família proteína G) Especificidades distintas no corpo SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex Efeitos psíquicos muito variáveis: expectativas individuais, estado de espírito etc. Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios que ameacem a vida em exposição a doses excessivas.

Maconha: disposição Absorção via respiratória: minutos; Meia-vida via oral: 1 a 4 horas Meia-vida dependentes: 28 horas; não-dependentes: 57 horas Armazenamento em tecido adiposo Subproduto principal: 11-hidroxi-THC Detecção laboratorial: 7 dias - 3 meses ou +

Maconha: efeitos físicos Cardiovascular taquicardia relacionada à dose vasodilatação de conjuntiva ocular hipotensão postural – lipotímia complicações cardíacas agudas em cardiopatas e usuários muito jovens Respiratório irritação de vias aéreas superiores bronquite e enfisema câncer de orofaringe e pulmão Outros: sistema imunológico, endócrino e reprodutor.

Maconha: efeitos psíquicos (1) Dependem da expectativa do usuário, sua experiência prévia e "estado de espírito" Relaxamento, diminuição da ansiedade Euforia Hilaridade espontânea Aumento do apetite

Maconha: efeitos psíquicos (2) Prejuízo da memória de curto prazo Alteração na percepção espaço-tempo Aumento subjetivo da percepção sensorial Isolamento social Exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes Síndrome amotivacional: depressão leve, distúrbios do amadurecimento.

Maconha: tratamento Investigar experiência e uso de outras drogas. Acalmar e tranqüilizar o paciente e a família. Explicar os efeitos sobre o psiquismo. Informar que os sintomas desaparecem em aproximadamente 8 horas (exceto concentrados). Informar que o risco de overdose letal é mínimo (não há registro de óbitos por maconha exclusivamente). Descontaminação, sintomático e suporte. Avaliar necessidade de reabilitação.

Etanol: concentração em produtos Cerveja: 2,5 –9,0 (médio teor:4-6%) Vinho: 8-14% (vermute >15%) Vinho licoroso (20-25%) Cachaça/uísque (40-45%) Loção pós-barba (15-80%) Anti-sépticos bucais (14-27%) Xaropes populares (3 a 25%) Colônias e perfumes (40-60%)

Etanol: espectro de efeitos agudos (1) Instabilidade emocional precoce Hilaridade Ostentação Verborragia Sentimento de culpa Agressividade Psicose

Etanol: espectro de efeitos agudos (2) Excitação ou depressão mental Coordenação motora prejudicada Ataxia (marcha de ébrio) Linguagem chula e/ou incompreensível Diminuição dos reflexos Percepção diminuída Distúrbios sensoriais: diploplia, nistagmo, vertigem.

Etanol: espectro de efeitos agudos (3) Rubor facial Pulso rápido Sudorese Náuseas, vômitos Incontinência urinária e fecal Sonolência; Estupor ou coma Crises epilépticas (hipoglicemia) Pupilas isocóricas normais, mióticas ou midriáticas.

Etanol: espectro de efeitos agudos (4) Disfunção cardíaca, hipotensão, taquicardia Colapso vascular periférico (choque) Palidez Hipotermia Respiratório: respiração lenta e estertorosa Distúrbios hidreletrolíticos: hipo/hiperglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia Distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica) Morte: falência respiratória ou circulatória; pneumonia aspirativa ou traumatismos

Etanol: convalescença ("ressaca") Cefaléia pós-alcoólica aguda Gastrenterite Miopatia alcoólica aguda Infecções (pneumonia) 

Etanol: efeitos crônicos (1) Cardiomiopatias Transtornos hematológicos Distúrbios gastrintestinais: gastrite e úlcera Hepatite e pancreatite Cirrose e esteatose hepática Varizes de esôfago Danos à musculatura esquelética Impotência sexual Atrofia testicular Ginecomastia

Etanol: efeitos crônicos (2) Deterioração mental crônica Perda de memória Fala incompreensível Prejuízo da marcha Psicose Neuropatia periférica/óptica (ambliopia do tabaco-álcool)

Etanol: síndrome de abstinência (1) Semelhante à dos outros sedativos-hipnóticos. Pode ocorrer em 12 a 72 horas após o consumo, após modificação da forma de beber ou quando se reduz a quantidade ou freqüência de consumo. Com níveis mínimos de dependência: náuseas debilidade ansiedade transtornos do sono tremores discretos (menos de um dia).

Etanol: síndrome de abstinência (2) Em grande dependência, este estágio é bem definido. Náuseas e vômitos Fraqueza, sudorese, câimbras Tremores, ansiedade, hiperreflexia Alucinações visuais ("alucinação alcóolica") Crises epilépticas tônico-clônicas. O estado de tremor alcança seu máximo em 24-48 h.

Etanol: síndrome de abstinência (3) Estágio avançado confusão mental desorientação agitação psicomotora perda da consciência. Aproximadamente no terceiro dia surge o "delirium tremens": hipertermia e falência cardiovascular.

Etanol: síndrome de abstinência (4) A síndrome de abstinência é auto-limitada. Não ocorrendo óbito, há recuperação em aproximadamente 5-7 dias. Encefalopatia de Wernicke (aguda) Psicose de Korsakoff (crônica): afeta corpos mamilares, hipotálamo, tálamo, mesencéfalo, ponte, bulbo, fórnix e cerebelo.

Etanol: síndrome de abstinência (5) Em recém-nascidos Ocorre a mesma síndrome de abstinência. Déficits neurológicos permanentes Outras anormalidades de desenvolvimento.

Etanol: tratamento (1) Intoxicação Aguda Pequenas quantidades: confortar o paciente e observar Assistência respiratória: oxigênio, se necessário. Lavagem gástrica: ingestão grande, recente (30-45 min.) Carvão ativado: não é eficiente, mas pode ser útil no caso associação outros agentes tóxicos. NÃO INDUZIR VÔMITOS.

Etanol: tratamento (2) Intoxicação Aguda Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio. Edema cerebral: manitol IV. Hipoglicemia: SG 50% IV (exceto em edema cerebral). Em crianças: profilaticamente (SG 25% - 2 ml/kg). Tiamina (100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia) Niacina (50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia)

Síndrome de Abstinência Etanol: tratamento (3) Síndrome de Abstinência Restabelecer o controle inibitório, administrando agonistas GABA – BZD de ação longa (DIAZEPAN). Casos refratários: altas doses de barbitúricos (FENOBARBITAL) – abertura direta dos canais de cloro. Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes. Prevenir infecções. Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos.

Inalantes: lança-perfume Sinônimos: cheirinho da Loló, lança, cheiro. Classe: solventes, inalantes, substâncias voláteis de abuso (SVA) Padrões de uso: preparado clandestino à base de clorofórmio, éter e acetona

Inalantes: disposição Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido. Clorofórmio: 1,5 horas; éter: 20 minutos Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária. Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.); Duração dos efeitos: 15-40 min. O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitos. Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparas.

Inalantes: espectro de efeitos Efeitos locais: irritação de pele e mucosas. Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool. Atuam preferencialmente no SNC. Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

Inalantes: intoxicação aguda Estimulação inicial seguida por depressão. Os efeitos dos solventes voláteis lembram os do álcool. Podem ocorrer alucinações.

Inalantes: efeitos agudos – 1ª fase Euforia Perturbações auditivas e visuais Náuseas Espirros Tosse Salivação excessiva Rubor facial

Inalantes: efeitos agudos – 2ª fase Depressão central predomina. Confusão mental Desorientação Linguagem incompreensível Visão turva Agitação psicomotora Cefaléia Palidez Alucinações auditivas ou visuais.

Inalantes: efeitos agudos – 3ª fase Redução do estado de alerta Dificuldade para falar Aumento da depressão Incoordenação motora ocular marcha vacilante Reflexos diminuídos

Inalantes: efeitos agudos – 4ª fase Depressão tardia Pode chegar à inconsciência. Hipotensão Sonhos estranhos Crises epilépticas.

Inalantes: efeitos crônicos Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricos. Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (benzeno). Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisia.

Inalantes: tratamento (1) Inalação: afastar da exposição, manter vias aéreas permeáveis, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias. Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão; Descontaminação gastrintestinal: não induzir vômitos, há risco de depressão súbita; LG quando ingestão de grandes quantidades carvão ativado: não parece ser eficaz.

Inalantes: tratamento (2) Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias; taquicardias: propranolol ou esmolol; monitoramento ECG por 4-6h após a exposição. Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazes.

Alucinógenos Peyote Cogumelos PCP LSD

Drogas da noite GHB – ECSTASY – MDMA

Drogas usadas para assaltos e estupros Date-rape drugs Drogas usadas para assaltos e estupros Efeitos: “afrodisíaco”, relaxamento muscular e amnésia retrógrada. Flunitrazepam (FNZ) Rohypnol GHB FNZ ilícito

Ecstasy e GHB 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA): Propriedades alucinógenas em altas doses Vários relatos de óbitos: hipertermia; hiponatremia e Edema cerebral “Herbal ecstasy” - preparados “naturais”, contêm efedrina: Hipertensão, taquiarritmias, IAM, AVC e morte. Gama-hidroxibutirato (GHB) - metabólito natural do ácido gama-aminobutírico: coma e depressão respiratória. Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001

www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.br www.virtual.epm.br/material/proad/drogas

CASO CLÍNICO

OBRIGADO!