Profª Conceição A. Turini CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM TOXICOLOGIA TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Profª Conceição A. Turini CCI-Londrina - PR cci@uel.br

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO OBJETIVO Conhecer as etapas básicas do tratamento das intoxicações para aplicá-las no atendimento do paciente intoxicado, em ambiente pré-hospitalar e hospitalar

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Conteúdo ETAPA I - Abordagem inicial do paciente: avaliação das funções vitais e medidas de suporte e reanimação ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação Anamnese Exame físico Exames laboratoriais Outras informações úteis no diagnóstico

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Conteúdo ETAPA III - Tratamento da intoxicação Interromper ou diminuir a exposição Administração de antídotos e antagonistas Aumentar a excreção do agente tóxico Medidas não específicas ETAPA IV - Considerações especiais

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO O QUE É UMA INTOXICAÇÃO ? Manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação de uma substância química com um organismo vivo

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Quando suspeitar ?  Vítimas de trauma crânio-encefálico  Coma  Convulsão  Acidose metabólica  Arritmia cardíaca súbita  Colapso circulatório  Resgate de incêndio  Alteração repentina do estado mental

ETAPA I- Abordagem inicial do paciente “Tratar o paciente e não o toxicante” Estabilização:  rápida  exame geral: avaliação das funções vitais medidas de suporte e reanimação  objetivo: prevenir o agravamento do estado do paciente

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente Avaliação inicial: ABCDE Airway – vias aéreas Breathing – respiração e ventilação Circulation – circulação Disability – incapacitação: estado neurológico Exposure – exposição/controle ambiental

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente A - Avaliação da permeabilidade das vias aéreas aspirar secreções ou vômitos retirar próteses dentárias remover resíduos de alimentos evitar a queda da língua colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo intubar o paciente, se necessário se houver edema ou lesão faringo-laríngea grave: realizar traqueostomia

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente B- Avaliação da respiração - avaliar se o paciente respira normalmente - administrar oxigênio, se necessário Sinais de oxigenação inadequada:  cianose  taquipnéia  hipoventilação  transpiração  retração supraesternal e intercostal  alteração do estado mental

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente C - Avaliação da circulação Avaliação geral e tratamento inicial estabilidade hemodinâmica: medir pressão sangüínea, a freqüência e o ritmo cardíaco iniciar monitorização eletrocardiográfica contínua acesso venoso colheita de sangue para exames de rotina infusão intravenosa de soro fisiológico ou ringer lactato pacientes graves (hipotensos, obnubilados, convulsionando ou em coma) – passar cateter vesical de demora

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente D- Incapacitação: estado neurológico 1. Avaliação neurológica rápida - nível de consciência - tamanho das pupilas - reflexo pupilar 2. Escala de coma de GLASGOW – mais detalhada e precisa; pode ser facilmente aplicada

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE Abertura ocular Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 À dor 2 Nenhuma 1 Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Melhor resposta motora Obedece comandos 6 Localiza a dor Retirada Flexão (decorticação) Extensão (decerebração) Fonte: Finkelsztejn et al., 2004.

Escala de Coma de Glasgow Interpretação (soma) Abertura Ocular 1 - 4 Resposta Verbal 1 - 5 Resposta Motora 1 - 6 TOTAL 3 - 15

ETAPA I – Abordagem inicial do paciente E- Exposição/controle ambiental  remoção completa das roupas e acessórios/ evitar hipotermia  avaliação de sinais externos: - icterícia: agentes hepatotóxicos e hemolíticos arsina - metanol - etanol - anilina – clorofórmio - edema queimaduras com cáusticos - animais peçonhentos - pele erupções, eritema, hiperemia, necrose, coloração

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A - Anamnese B - Exame físico: sintomatologia clínica C - Exames laboratoriais D - Outras informações úteis

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A- Anamnese (5 W) Who (quem): identificar o paciente e suas condições, incluindo patologias de base e uso de medicamentos What (o quê): identificar o agente tóxico When (quando): horário do evento Where (onde): via e local da exposição Why (por que): motivo/circunstância da exposição

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A - ANAMNESE - base do diagnóstico toxicológico Interrogar o paciente e/ou seus acompanhantes Dados do paciente - idade - peso - sexo - gestante - atividade profissional

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A- ANAMNESE Dados do toxicante e da exposição - identificação da substância ou do produto (composição) - apresentação do produto - associação com outro(s) produto(s) - quantidade do produto - via e o tempo de exposição - horário e local da exposição

VERIFICAR A FORMULAÇÃO DO PRODUTO

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A- ANAMNESE Dados da circunstância - acidente: individual ou coletivo - acidente ocupacional - intencional: tentativa de suicídio/homicídio, aborto - prescrição médica - automedicação - erro de administração - abuso de drogas - violência/maus tratos - síndrome de abstinência

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A - ANAMNESE Outras informações importantes - história de casos anteriores - condição física e psíquica do paciente - medicação habitual - onde esteve nos últimos dias e com quem - vômitos ... aspecto - investigação do entorno: restos do toxicante, embalagens vazias, seringas, notas de despedida, ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc)

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação B- EXAME FÍSICO 1. Sinais vitais - Pressão arterial - Freqüência cardíaca - Tamanho da pupila  Síndromes tóxicas - Atividade peristáltica - Temperatura - Exame neurológico 2. Pele e mucosas 3. Odores e secreções

SÍNDROMES AUTONÔMICAS Peristaltismo intestinal B- EXAME FÍSICO SÍNDROMES AUTONÔMICAS Pressão arterial Função cardíaca Tamanho da pupila Sudorese Peristaltismo intestinal α adrenérgica  – β adrenérgica  ou  +  ou – Adrenérgica mista Simpatolítica – – Nicotínica Muscarínica Colinérgica mista Anticolinérgica

B- EXAME FÍSICO Síndrome colinérgica muscarínica PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome colinérgica muscarínica Manifestações clínicas sudorese/sialorréia bradicardia  peristaltismo broncorréia êmese diarréia incontinência urinária miose sibilos Agentes prováveis acetilcolina toxinas de fungos anticolinesterásicos: inseticidas organofosforados e carbamatos neostigmina fisostigmina

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome colinérgica nicotínica Manifestações clínicas taquicardia hipertensão fasciculações paralisia Agentes prováveis inseticidas à base de nicotina nicotina do tabaco inseticidas organofosforados e carbamatos

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome anticolinérgica Manifestações clínicas taquicardia/hipertensão pele seca, vermelha e quente  peristaltismo retenção urinária hipertermia agitação psicomotora confusão mental alucinações visuais/delírio mioclonia/midríase movimentos coreatetóides coma Agentes prováveis atropina anti-histamínicos antidepressivos fenotiazínicos cogumelos vegetais beladonados

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome simpatomimética Manifestações clínicas excitação do SNC hipertensão arritmias cardíacas convulsões Agentes prováveis cocaína anfetaminas aminofilina efedrina nafazolina cafeína antagonista  adrenérgicos teofilina fenilpropanolamina

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome narcótica Manifestações clínicas depressão do SNC depressão respiratória miose hipotensão hipoventilação Agentes prováveis codeína morfina heroína propoxifeno

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome extrapiramidal Manifestações clínicas disfasia/disfagia hipertonia/trismo opistótono espasmos musculares crises oculógiras torcicolo laringoespasmo choro monótono catatonia Agentes prováveis fenotiazina haloperidol clorpromazina metoclopramida

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome de depressão do SNC Manifestações clínicas sonolência hipotensão bradicardia confusão mental coma parada respiratória parada cardíaca Agentes prováveis benzodiazepínicos anticonvulsivantes barbitúricos anti-histamínicos opióides derivados da imidazolina antidepressivos

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Outras síndromes Convulsiva anfetaminas antidepressivos carbamazepina teofilina cafeína fenilpropanolamina Ataxia benzodiazepínicos hidantoína etanol piperidina fenotiazínicos benzidamina

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação B- EXAME FÍSICO 2. Pele e mucosas (sinais cutâneos) sudorese ou pele/mucosas secas  síndromes autonômicas hiperemia  monóxido de carbono, anticolinérgicos, interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação) palidez  simpatomiméticos palidez acentuada e localizada  anfetaminas (vasoespasmo arterial) Cianose  agentes metemoglobinizantes

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação B- EXAME FÍSICO 3. Odores e secreções (características) Odor Aspecto visual (resíduos do agente tóxico) Coloração Presença / quantidade Anormalidades

B- EXAME FÍSICO SINAIS/SINTOMAS AGENTE MIOSE anticolinesterásicos, opiáceos, barbitúricos, fenotiazinas, álcool MIDRÍASE simpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados NISTAGMO carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etanol, toxinas animais HIPERTERMIA neurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos, anti-histamínicos, antidepressivos, fenotiazinas, teofilina HIPOTERMIA etanol, barbitúricos, opiáceos, monóxido de carbono, sedativos, AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS  neurolépticos, antidepressivos tricíclicos

B- EXAME FÍSICO SINAIS/SINTOMAS AGENTE TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, cocaína, simpaticomiméticos, cafeína, organofosforados, carbamatos BRADICARDIA organofosforados, carbamatos, opiáceos, alfa-adrenérgicos, digitálicos, beta-bloqueadores, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio CIANOSE depressores respiratórios, agentes metemoglobinizantes (sulfona, nitritos) PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas) CONVULSÕES organoclorados, estricnina, organofosforados, cocaína, teofilina, anticolinérgicos

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 1. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA • hemograma • ionograma (Cl-, Na+, K+) • glicemia • uréia e creatinina plasmáticas • coagulograma (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da tromboplastina-INR, fibrinogênio) • função hepática (ALT, AST, γGT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas) • exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria) • enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB, lactodesidrogenase, aldolases) • gases sangüíneos • eletrocardiograma

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS pouco úteis para o tratamento inicial úteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantil TESTES QUALITATIVOS identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e tratamento específico TESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOS predizer a evolução da intoxicação necessidade ou não do uso de antídotos específicos necessidade ou não de medidas dialíticas

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS DOSAGEM SÉRICA DE PARACETAMOL: Avaliação do paciente após 4h de história Nomograma de RUMACK-MATTHEW

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS Níveis > 450 µg/dL  ANTÍDOTO Níveis Séricos de Ferro 0-100 µg/dL: níveis normais 100-300 µg/dL: toxicidade mínima 300-500 µg/dL: toxicidade moderada 500-1000 µg/dL: toxicidade severa >1000 µg/dL: potencialmente letal

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS REALIZAÇÃO DA ANÁLISE: o resultado do exame vai alterar a abordagem e o tratamento do paciente? este resultado estará em mãos em tempo hábil? AMOSTRAS: - conteúdo gástrico - urina - sangue

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS LIMITAÇÕES Disponibilidade de métodos adequados Metabólitos ativos Erros de colheita da amostra Armazenamento inadequado da amostra

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL  revelar cápsulas radiopacas sais de bismuto sais de ferro  camisinhas contendo drogas  outros materiais radiopacos: chumbo corpo estranho metálico

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO INTOXICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES PODEM CURSAR INICIALMENTE COM SINTOMATOLOGIA LEVE OU ASSINTOMÁTICAS Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos, mercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicos EVITAR ALTA PRECOCE

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO 2. SUBSTÂNCIAS ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO COMA TÓXICO NALOXONA - reverte o coma causado por opiáceos FLUMAZENIL- reverte o coma causado por benzodiazepínicos GLICOSE- reverte o coma causado por hipoglicemiantes OXIGÊNIO - acelera a recuperação de coma carboxiemoglobínico

Resumo da Avaliação Clínica Suporte Básico: monitorizar e manter funções vitais identificando prioridades História: Extrair o maior número de informações possíveis (5 Ws) Exame Físico: Sinais vitais, nível de consciência, odores e secreções

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação CONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICAS GRAVIDADE DOSE TÓXICA PICO DE AÇÃO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg) VIDA MÉDIA (t1/2) VIA DE ELIMINAÇÃO LIGAÇÃO PROTÉICA (%) NÍVEIS SÉRICOS Faixa de normalidade Faixa de toxicidade

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO - Lavar pele e olhos - Êmese – Lavagem gastrica - Carvão ativado -Catárticos - Remoção intestinal EXPOSIÇÃO ABSORÇÃO Quelantes - Antídotos - Imunoterapia - Múltiplas doses de carvão ativado - Remoção extra-corpórea CIRCULAÇÃO Inibidores metabolismo (ex: etanol, metanol) METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO Destoxificação (ex: NAC) ÓRGÃO ALVO O2, azul de metileno, oximas receptores: naloxona, flumazenil, atropina EFEITO TÓXICO Tratamento sintomático

ETAPA III – Tratamento da intoxicação A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE EXPOSIÇÃO CUTÂNEA: • retirar vestes contaminadas • lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente) • pacientes sem condições: descontaminação no leito • proteção do socorrista (avental, luvas e máscara)

DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE EXPOSIÇÃO OCULAR: lavagem ocular exaustiva • cabeça lateralizada no sentido médio lateral • eversão da pálpebra • lavar por 30 min com água ou solução fisiológica correntes • não usar neutralizantes • avaliação por oftalmologista

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE EXPOSIÇÃO RESPIRATÓRIA: • remoção da vítima do local de exposição • socorrista deve estar protegido • fornecer 02 a 100% e suporte ventilatório adequado • lavagem corporal devido contaminação cutânea associada

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL CONTROVÉRSIAS  utilização excessiva  necessidade de indicação precoce  remoção insuficiente do agente tóxico  estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro  retarda o uso do carvão ativado  não altera o tempo de evolução da intoxicação  riscos dos procedimentos

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO • risco potencial causado pela ingestão • possibilidade de remoção significativa • riscos dos procedimentos X benefícios da remoção do agente tóxico

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL ÊMESE LAVAGEM GÁSTRICA USO DE ADSORVENTES USO DE CATÁRTICOS IRRIGAÇÃO INTESTINAL

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ÊMESE VANTAGENS realizável no local da ocorrência procedimento rápido tempo de latência curto remove partículas grandes CONTRA-INDICAÇÕES crianças < a 6 meses depressão do SNC presença de convulsões ou agitação psicomotora ingestão de cáusticos ingestão de derivados de petróleo e hidrocarbonetos

MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 1 - ESTÍMULO FÍSICO 2 - ESTÍMULO QUÍMICO 2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA 2b - XAROPE DE IPECA 2c - APOMORFINA

MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA (detergente neutro de cozinha) mecanismo de ação: irritação gástrica local latência: 5 minutos dose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VO EFEITOS ADVERSOS: - dor abdominal - diarréia

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2b - XAROPE DE IPECA (em desuso, no Brasil) Cephaellis ipecacuanha mecanismo de ação: EFEITOS ADVERSOS - irritante gástrico local - vômitos incoercíveis - emético de ação central - diarréia latência: 20-30 minutos - arritmias cardíacas - administração oral - convulsões

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2c - APOMORFINA (uso proscrito) mecanismo de ação: emético de ação central latência: 5 minutos administração subcutânea EFEITOS ADVERSOS - depressão respiratória - depressão neurológica - hipotensão

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES: ingestão de agentes potencialmente tóxicos pacientes c/ depressão respiratória ingestão de agentes que provocam sintomatologia grave e imediata CONTRA-INDICAÇÕES: derivados de petróleo e cáusticos diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões)

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  LAVAGEM GÁSTRICA TÉCNICA  usar sonda de grande calibre (nº 18-22 em adultos e nº 8-12 em crianças)  intubação traqueal para proteção de vias aéreas  decúbito lateral esquerdo  conferir posição correta da sonda  retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar amostra para análise toxicológica)  infundir solução fisiológica 0,9%  retirar volume infundido  repetir até retorno límpido

A- Interromper ou diminuir a exposição  LAVAGEM GÁSTRICA

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  LAVAGEM GÁSTRICA Respeitar capacidade gástrica: crianças: 5-6 ml / kg de peso / vez máximo de 100 ml/infusão adultos: 5-6 ml / kg de peso / vez máximo de 200 - 250 ml/ infusão volume total: RN 500 ml Lactentes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  LAVAGEM GÁSTRICA FATORES QUE AFETAM O RESULTADO: técnica adequada características do agente tóxico: apresentação e dose velocidade de absorção efeito na motilidade intestinal tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  LAVAGEM GÁSTRICA COMPLICAÇÕES: aspiração pulmonar efeitos cardio-respiratórios intubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração)

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO HISTÓRIA: 1830 – França (Touery) PREPARAÇÃO: pirólise de material orgânico a partir da polpa de madeira ativação: por passagem de gás oxidante em altas temperaturas que remove substâncias previamente adsorvida e produz uma fina rede de poros APRESENTAÇÃO: Pó Suspensão aquosa Suspensão com sorbitol

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO MECANISMO DE AÇÃO: adsorvente eficaz para quase todas as substâncias CAPACIDADE DE ADSORÇÃO: 950 m2/g  2.000 m2/g EFICÁCIA: - inversamente proporcional ao tempo de ingestão - diretamente proporcional à quantidade e freqüência das doses administradas

CARVÃO ATIVADO

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO INDICAÇÕES: - ingestão de doses potencialmente tóxicas - agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepática - em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras substâncias ADMINISTRAÇÃO: via oral ou sonda nasogástrica, em suspensão, diluído 1:4 ou 1:8 DOSE (isolada ou seriada): Crianças - total de 1 a 2 g/kg de peso Adultos - 50 a 100 g/dose

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: proporção ideal 1 : 10 não adsorve bem todas as substâncias NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto EFICÁCIA QUESTIONÁVEL: etilenoglicol, metanol, ipeca, malation, DDT

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSOVENTES - CARVÃO ATIVADO CONTRA-INDICAÇÕES: RN ou pacientes muito debilitados ingestão de cáusticos ingestão de voláteis alterações neurológicas (depressão do SNC, convulsões) cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal administração de antídoto via oral (ex: NAC – intoxicação por paracetamol) EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO Complicações da utilização constipação obstrução gastrintestinal pneumonite por aspiração

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ADSORVENTES – TERRA DE FÜLLER INDICAÇÃO: adsorção de paraquat ADMINISTRAÇÃO: VO ou por sonda DOSE: 60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas COMPLICAÇÕES: pouco freqüentes (formação de fecalitos)

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  CATÁRTICOS  Catárticos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado  Mais usados: sorbitol sulfato de sódio sulfato de magnésio

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  CATÁRTICOS DOSAGENS: Sorbitol a 70% - adultos: 250 mL - crianças: 4mL/kg Sulfato de Sódio ou Magnésio crianças - 250 mg / kg de peso / dose adultos - 15 a 20 g / dose ADMINISTRAÇÃO: Associação com carvão ativado, em doses múltiplas Repetir com a metade da dose se não houver eliminação de fezes com carvão em menos de 6 horas

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  CATÁRTICOS CONTRA-INDICAÇÕES: - obstrução intestinal ou íleo paralítico - pacientes c/ insuficiência renal aguda ou hipervolemia: não utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésio EFEITOS ADVERSOS: - várias doses: perda de fluidos, hipernatremia, hiperosmolaridade - pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia - distensão abdominal: cólicas e vômitos

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  IRRIGAGAÇÃO INTESTINAL INDICAÇÕES: - ingestão de ferro, lítio e outros agentes não adsorvidos pelo carvão - presença de camisinhas ou “sacos’ com drogas dentro do intestino EFEITOS ADVERSOS: - náuseas - vômitos - cólicas intestinais - diarréia

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  IRRIGAÇÃO INTESTINAL CONTRA-INDICAÇÕES: - perfuração intestinal - obstrução intestinal - hemorragia gastrintestinal significativa - instabilidade hemodinâmica - vômitos incoercíveis

A- Interromper ou diminuir a exposição  DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  NUNCA REALIZAR: DILUIÇÃO DOS AGENTES TÓXICOS  aumento da área de contato entre o toxicante e a mucosa  risco de causar lesão mais extensa da mucosa  risco de facilitar a absorção do agente tóxico  aumento do risco de broncoaspiração Utilização de leite excepcionalmente (pequena quantidade) NEUTRALIZAÇÃO: produção de calor - REAÇÃO EXOTÉRMICA aumenta a gravidade da lesão de mucosa

ETAPA III – Tratamento da intoxicação A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas

B- Administração de antídotos/antagonistas Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos de uma substância potencialmente tóxica Antídoto Substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o toxicante Antagonista Substância que exerce ação oposta à do agente tóxico

B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas ANTÍDOTOS/ANTAGONISTAS N-Acetilcisteína (Fluimucil).................. Atropina............................................... Azul de Metileno................................... Biperideno (Akineton).......................... Deferoxamina (Desferal)...................... Dimecaprol (BAL)................................. EDTA cálcico ........................................ Etanol................................................... Flumazenil (Lanexat)........................... Hipossulfito de Sódio).......................... Naloxona (Narcan)............................... Nitrito de Sódio.................................... Penicilamina (Cuprimine)..................... Pralidoxima (Contrathion).................... Vitamina k1 (Kanakion) ....................... AGENTE TÓXICO Paracetamol Organofosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Organofosforados Cumarínicos

B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas Uso imediato Atropina  Anticolinesterásicos Etanol  Metanol Naloxona  Opióides Oxigênio  Monóxido de Carbono Nitritos  Cianeto Hipossulfito de sódio  Nitritos

B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas Uso após a avaliação N-acetilcisteína  Paracetamol Pralidoxima  Organofosforados Deferoxamina  Ferro Azul de Metileno  Metemoglobinemia Quelantes  Metais pesados

ETAPA III – Tratamento da intoxicação A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS  DIURESE FORÇADA  MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO Alcalinização Acidificação  DIÁLISE GASTRINTESTINAL Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos  REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA Hemoperfusão Hemodiálise Exsanguineotransfusão Diálise peritonial

Fonte: Schvartsman, C. ; Glezer, M. In: Knobel, E. , v. 2, 1998, p

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIURESE FORÇADA - aumenta a eliminação de substâncias de excreção renal EFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/h - pacientes com volume urinário pequeno: administrar pequenas doses de furosemida por sonda vesical de demora (sistema fechado) monitorar débito e pH urinários

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS  DIURESE FORÇADA - COMPLICAÇÕES: hipocalemia (monitorização e reposição de potássio) - CONTRA-INDICAÇÕES: Insuficiência renal aguda Insuficiência cardíaca Distúrbios hidro-eletrolíticos graves

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS  MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO 1. ALCALINIZAÇÃO : uso de bicarbonato de sódio pH urinário  8,0  ionização de ácidos fracos ADMINISTRAÇÃO: 1 a 2 mEq/kg em bolus seguido de manutenção suficiente para atingir o pH desejado inicialmente: 0,5 mEq/kg/hora em infusão contínua

ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA Efeito do pH urinário sobre a reabsorção e excreção de uma substância ionizada Parede Urina pH Plasma tubular ácido HX  H+ + X- Á C I D O S F R A C O S Urina pH Parede básico tubular Plasma X- + H+  HX Fonte: Repetto, 1997

C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO INDICAÇÕES • Intoxicações graves com: - instabilidade hemodinâmica - depressão respiratória - depressão importante do sensório sonda vesical de demora (sistema fechado) monitorar débito e pH urinários • ácidos fracos: fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexato

C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO

C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO CUIDADOS ESPECIAIS - monitorização do pH sangüíneo: < 7,55 - monitorização do pH urinário: cada 2 horas - gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h COMPLICAÇÃO: hipocalemia, alcalose e hipernatremia

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS  MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO 2. ACIDIFICAÇÃO NÃO RECOMENDADA pelos riscos da administração de ácidos por via endovenosa (ACIDOSE METABÓLICA) AGENTES: anfetaminas estricnina cocaína antidepressivos tricíclicos

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS  DIÁLISE GASTRINTESTINAL Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos MECANISMO DE AÇÃO I- Adsorção 1. Substâncias livres ou metabólitos secretados ativamente no TGI 2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI II – Bloqueio da circulação entero-hepática

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIÁLISE GASTRINTESTINAL ADMINISTRAÇÃO DAS DOSES SERIADAS: - VO ou por sonda - dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas - administrar catárticos 1 h após o carvão ou associado

C- Aumentar a excreção do agente tóxico INDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO Amitriptilina Carbamazepina Ciclosporina Dapsona Diazepam Digitoxina Digoxina Metotrexato Nortriptilina Fenobarbital Fenitoína Salicilatos Teofilina Valproato

C- Aumentar a excreção do agente tóxico  REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA INDICAÇÕES: – intoxicação grave – piora progressiva do quadro clínico – dose potencialmente tóxica – concentração plasmática – produto de biotransformação mais tóxico: metanol – vias de eliminação deficientes: insuficiencia renal aguda

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIALÍTICOS SÃO INDICADOS PARA SUBSTÂNCIAS COM: – peso molecular < 1.500 daltons – pequeno volume de distribuição (<1 L/kg) – pequena ligação com proteínas plasmáticas – fraca ligação tecidual

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 1. HEMODIÁLISE Indicações: Piora clínica apesar de suporte terapêutico máximo Evidência clínica de toxicidade grave Confirmação laboratorial de nível tóxico letal Absorção de dose potencialmente fatal Comprometimento renal Coma prolongado Intoxicações graves por: fenobarbital, metanol, lítio, etilenoglicol, salicilatos, paraquat

C- Aumentar a excreção do agente tóxico Contra-indicações de hemodiálise Paciente hemodinamicamente instável Hipotensão Hemorragia Trombose venosa Tromboembolia gasosa Presença de coagulopatia Infecção Hepatite Desequilíbrio hidroeletrolítico Anafilaxia

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 2. HEMOPERFUSÃO Atua como um análogo parenteral do carvão ativado Vantagens Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto peso molecular Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas

C- Aumentar a excreção do agente tóxico COMPLICAÇÕES DOS MÉTODOS HEMODIÁLISE HEMOPERFUSÃO hipotensão hipotensão hipotermia hipotermia hemorragias hemorragias distúrbios de coagulação leucopenia distúrbios metabólicos infecção embolia gasosa trombocitopenia hipoglicemia hipocalcemia edema pulmonar

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 3. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Método pouco utilizado Indicação: Casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais Complicações: anemia aguda, anafilaxia, infecções, distúrbios de coagulação

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 4. DIÁLISE PERITONEAL Método pouco utilizado na remoção de agentes tóxicos Baixa taxa de remoção X tempo de diálise longo Mais utilizada em crianças Tratamento de IRA nos acidentes ofídicos

C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 4. DIÁLISE PERITONEAL Complicações - dor - hemorragias - perfuração de vísceras - arritmias - infecções subcutâneas - peritonite bacteriana - pneumonia - distúrbios hidroeletrolíticos

ETAPA III – Tratamento da intoxicação A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas

D - Medidas não específicas SINTOMÁTICAS CONVULSÕES DOR HIPERTERMIA/HIPOTERMIA REAÇÕES ALÉRGICAS VÔMITOS HIPER/HIPOTENSÃO COMA CHOQUE

D - Medidas não específicas SUPORTE - APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS - ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA E NEUROLÓGICA - CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA

RESUMO ABORDAGEM PACIENTE INCONSCIENTE PACIENTE CONSCIENTE Glasgow < ou = 8, ou insuficiência respiratória PACIENTE CONSCIENTE Função respiratória conservada Intubação e ventilação mecânica Avaliar necessidade de oxigenação suplementar e acesso venoso Cateter de grande calibre na veia Glicemia capilar Monitorar oximetria de pulso e ECG Monitorar oximetria de pulso e ECG Tratar hipoglicemia, choque, convulsões, hiper ou hipotermia Tratamento sintomático Histórico junto aos acompanhantes e exame físico Anamèse e exame físico Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Exames complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna cervical, punção lombar e outros

RESUMO ABORDAGEM Afastar causas estruturais, metabólicas ou infecciosas Agente tóxico identificado ou quadro clínico sugestivo Agente tóxico não identificado e quadro clínico não sugestivo Dosagem do agente ?? Exames toxicológicos de triagem Tratamento: descontaminação, antídoto, aumento da excreção, sintomáticos, monitorização, observação clínica Avaliar necessidade de descontaminação, monitorização, observação clínica se houver suspeita de trauma  imobilizar coluna cervical no início da abordagem intoxicações intencionais e dependência química  serviço de saúde mental

D - Medidas não específicas INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO Sabão em pedra Detergentes aniônicos Espuma de banho Creme de barbear Velas Massa de modelar Canetas esferográficas Tintas de caneta Crayons de cera Lápis de cor Giz Borracha Baton Pintura para olhos Xampu Cremes hidratantes Sachets Pasta de dentes Adoçantes Termômetros Graxa de sapato Desumidificadores Jornal

D - Medidas não específicas TRATAMENTO NECESSÁRIO NA INGESTÃO SIGNIFICANTE Colônias e perfumes Loção pós barba Tinturas de cabelo Desodorantes Bronzeadores Amaciantes de roupas Contraceptivos orais CUIDADO com baterias de disco

ETAPA IV - Considerações especiais A - Seguimento do paciente B - Intoxicação em gestantes C - Intoxicação em crianças D - Avaliação psicossocial E - Intoxicações ocupacionais F - Notificações

Centro de Controle de Intoxicações de Londrina CCI Londrina cci@uel.br (0xx43) 3371-2244 Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná Universidade Estadual de Londrina Av. Robert Kock, 60 - Vila Operária - Caixa Postal 1611 CEP: 86038-440 - Londrina/PR