INTOXICAÇÕES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO smscci@prefeitura.sp.gov.br INTOXICAÇÕES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues Médico do CCI/SP

OBJETIVO Terapêutica das intoxicações por drogas de abuso Análise resumida dos principais fatores envolvidos

CONTEÚDO  Conceitos básicos  Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologia  Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismo  Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis

Definição toxicológica DROGA Origem incerta: holandês antigo “droog vate” = folha seca ou persa “droa” = aroma (Dicionário Larousse) Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base de vegetais Definição toxicológica “Qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”.

Origem grega : droga, medicamento “Qualquer substância ou associação de substâncias contida em um produto farmacêutico, empregada para modificar ou explorar sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício do ser a que se administra” (OMS) FÁRMACO Origem grega : droga, medicamento

DROGAS DE ABUSO substâncias capazes de causar dependência

FARMACODEPENDÊNCIA “Estado psíquico e, às vezes, físico devido à ação recíproca entre um organismo vivo e um fármaco, caracterizada por modificações de comportamento e outras reações associadas a um impulso irreprimível de utilizar a substância de forma contínua ou periódica, a fim de experimentar seus efeitos psíquicos ou de evitar o mal-estar produzido pela sua privação”. OMS

CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL INDIVÍDUO DROGAS

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de uma determinada droga em um usuário dependente. Pode colocar em risco a vida da pessoa. OVERDOSE Termo da língua inglesa que denomina a exposição do organismo a altas doses de uma substância química qualquer.

CLASSIFICAÇÃO POTENCIAL DE USO NOCIVO EFEITOS SOBRE O SNC ASPECTO LEGAL POTENCIAL DE USO NOCIVO EFEITOS SOBRE O SNC

ASPECTO LEGAL Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc. Ilícitas: maconha, cocaína, etc.

No Império russo do séc. XVIII, com a mutilação das orelhas ! Classificação legal mais impregnada de valores culturais do que científicos No Império russo do séc. XVIII, o uso do café era punido com a mutilação das orelhas !

POTENCIAL DE USO NOCIVO Federal Drug Enforcement Administration (DEA) Classe Substâncias CLASSE I: Nenhuma utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Heroína Alucinógenos (LSD, mescalina) Maconha CLASSE II: Baixa utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Ópio ou morfina Codeína Opiáceos sintéticos Barbitúricos Anfetaminas & derivados Cocaína Fenciclidina (PCP) CLASSE III: Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Paracetamol e codeína combinada Esteróides anabolizantes CLASSE IV: Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependência Benzodiazepínicos Fenobarbital CLASSE V: Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Misturas de narcóticos e atropina Misturas diluídas de codeína

AÇÃO SOBRE O SNC Três grupos, segundo a atividade exercida sobre o Sistema Nervoso Central (SNC): 1) Depressores do SNC 2) Estimulantes do SNC 3) Perturbadores do SNC Adaptado de L. Chaloult, 1971

AÇÃO SOBRE O SNC Depressores da Atividade do SNC: Álcool Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, meperidina, etc Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, etc

AÇÃO SOBRE O SNC Estimulantes da Atividade do SNC Anfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetamina Cocaína Perturbadores da Atividade do SNC De origem vegetal: Mescalina (cacto mexicano) THC (maconha) Psilocibina (certos cogumelos) Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca) De origem sintética LSD-25 Ecstasy Ketamina Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina

ESTATÍSTICA

Estimulantes do tipo anfetamina Estimativa mundial 2001-2003 TODAS AS DROGAS Maconha Estimulantes do tipo anfetamina Cocaína Opiáceos USUÁRIOS ILÍCITAS anfetaminas ecstasy todos heroína em milhões 185 146,2 29,6 8,3 13,3 15,2 9,2 em % da população 3,0 2,3 0,5 0,1 0,2 em % da população de 15-64 anos 4,7 3,7 0,7 0,3 0,4 Prevalência anual = número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito UNODC, Annual Reports Questionnaire data, National Reports, UNODC estimates.

Intoxicações humanas CCISP - 2002 (n = 10197)

Intoxicações humanas CCISP – 2003 (n = 9924)

Intoxicações animais CCISP - 2003 (n = 211)

Algumas considerações Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de casos Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50% dos casos notificados), na faixa de 15-39 anos de idade Aumento notável da notificação e atendimento das club drugs, especialmente ecstasy O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e derivados e canabinóides Enorme sub-notificação Falta de comprovação laboratorial de casos

CASO CLÍNICO

M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos previamente. EXAME FÍSICO Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a estímulos dolorosos Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5°C Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez Pupilas: puntiformes (1 mm) Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos Pulmões: ausculta limpa Coração: rcr2t, sem sopros Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo.

1) Quais as hipóteses diagnósticas? 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que exames devem ser solicitados? 3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente? 4) É indicada a administração de flumazenil na suspeita de um coma por abuso de drogas?

Cocaína, anfetaminas e análogos ESTIMULANTES Cocaína, anfetaminas e análogos

COCAÍNA alcalóide de sabor amargo com propriedades anestésicas e vasoconstritoras extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul), conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros) nome químico: benzoilmetilecgonina www.erowid.org www.antidrogas.com.br

CURIOSIDADES Ingrediente ativo isolado por Albert Niemann, em 1860 Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes (99,9% de pureza) usada como tônico e para  curar  de dor de dentes a depressão receitada medicamente para pacientes terminais de câncer : “coquetel de Brompton”, constituído de uma mistura  de cocaína, heroína e álcool Hoje tem muitos adulterantes e está proibida tanto para uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA

PADRÕES DE USO Folhas de coca: mascadas junto com substância alcalinizante ou sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos) Concentração: 0,5 a 1,5 % Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga Concentração: 40 a 70% Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada Concentração: 40 a 71 % Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) Concentração: 40 a 90%

"pó", "farinha", "neve“, "branquinha" Cloridrato de Cocaína "pó", "farinha", "neve“, "branquinha" CNN WWW.diganaoasdrogas.com.br CNN

pedras e dispositivos para uso Crack pedras e dispositivos para uso www.kittyville.com www.ukcia.org www.bbc.co.uk w.freemedia.org

COCAÍNA: toxicidade Doses tóxicas são muito variáveis Dependem principalmente: tolerância individual via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers) uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (inibidores da acetilcolina) Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO Uma “carreira” tem entre 30 a 40 mg Um “papelote” de pedra entre 100 e 150 mg

Absorção, distribuição, biotransformação e excreção COCAÍNA Absorção, distribuição, biotransformação e excreção Bem absorvida por todas as vias Meia-vida: 30-60 minutos Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias)

Início e duração da ação conforme a via de administração

COCAÍNA: mecanismo de ação complexo Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periférico

COCAÍNA: mecanismo de ação complexo Bloqueio dos canais de sódio: Anestesia das membranas axonais Vasoconstrição Ação quinidina-like no coração, em altas doses alargamento do QRS prolongamento do QT bradicardia e hipotensão Ação sinérgica  +  = efeitos cardiotóxicos

COCAÍNA - Outros mecanismos de ação Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - aspartato e glutamato  hiperatividade do SNC  patologias cardiovasculares Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico  vasoconstrição Uso crônico  microfibrose miocárdica e miocardite  reações distônicas  acatisia  pseudo-parkinsonismo

COCAÍNA: Mecanismo de ação ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós-ganglionares AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β1 e β2 adrenérgicos Alfa adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 2 adrenérgicos Vasoespasmo Hipertensão Hipotensão Taquicardia ventricular Vasodilatação Fibrilação Ventricular Aumento da dopamina  agitação psico-motora Aumento da serotonina  alucinações, anorexia e hipertermia

MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNA GOLDFRANK AND HOFFMAN HIPERATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL AUMENTO DO FIRING NEURONAL BLOQUEIO DA RECAPTURA RESPOSTA EXAGERADA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO HIPERTERMIA TREMORES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay) Estimulação inicial Estimulação avançada Depressão

COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases 1. Estimulação inicial Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques Palidez, diaforese Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica Hipertermia Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinações

COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases 2. Estimulação avançada Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, às vezes, hipotensão arterial Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus Dor abdominal Taquipneia, dispnéia Pode ocorrer hipertermia

COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases 3. Depressão Coma arreflexivo, arresponsivo Midríase fixa Paralisia flácida Instabilidade hemodinâmica Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por rabdomiólise) Fibrilação ventricular ou assistolia Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória

COCAÍNA: gestação e neonatos Aborto espontâneo Placenta prévia Retardo do crescimento intra-uterino Recém-nascidos: irritabilidade tremores distonia hiperreflexia

COCAÍNA: gestação e neonatos

COCAÍNA: diagnóstico clínico Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração Agitação psicomotora Movimentos estereotipados Dor torácica Lesões de mucosa e de septo nasal

COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA O que foi usado ? (questione) Por que via e por quanto tempo ? Qual a quantidade e há quanto tempo ? Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ? Há evidências de uma síndrome de abstinência ? A paciente está grávida ? Tem dor torácica ou abdominal ? Utilizou bebida alcoólica ? Houve associação com medicamentos ? É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar reações pulmonares e sistêmicas?

COCAÍNA O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior, meia vida mais longa e DL50 menor.

COCAÍNA Associações com ADT, IMAO, metildopamina e reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor-epinefrina. Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica.

Colinesterase plasmática diminuída COCAÍNA Colinesterase plasmática diminuída Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritora.

COCAÍNA Drogas de rua são freqüentemente alteradas, aumentando seu potencial para complicações

COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecífico Hemograma (leucocitose) Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K Glicemia (hiperglicemia) Uréia, creatinina (podem estar elevadas) Gasometria + pH (acidose) CPK (elevada na rabdomiólise) Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) Rx de tórax + ECG (dor torácica) CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio) TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos persistentes) RX de abdômen simples e com contraste (body packers) Tomografia ou ressonância magnética Culturas de sangue e urina

COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específico CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico). ► Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc. Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são necessários na urgências.

COCAÍNA: diagnóstico diferencial Hipóxia por aspiração Choque séptico Emergências hipertensivas IAM, angina Outras intoxicações   Hipoglicemia Insolação Pneumotórax Síndrome de abstinência Acidente vascular cerebral Mania, Esquizofrenia Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica Cerebrite fúngica (cocaína IV). Colite isquêmica e trauma Anfetaminas Anticolinérgicos Alucinógenos Fenciclidina Xantinas Álcool

COCAÍNA : tratamento Casos menos graves Geralmente são de curta duração. Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar

Casos moderados/severos COCAÍNA : tratamento Casos moderados/severos Suporte vital (ABC) Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não houver resposta, norepinefrina)

Cocaína : tratamento Síndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia ► Primeira linha: Oxigênio Aspirina Benzodiazepínicos (Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV, a cada 5-10 min Nitroglicerina (Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 µg/min)

COCAÍNA : tratamento Síndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia ► Segunda Linha: em pacientes refratários Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% Pode haver  reflexo da freqüência e da contratilidade cardíaca Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta) Nitroprussiato de sódio - 0.1 µm/kg/min IV Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos

COCAÍNA : tratamento Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricular Tratamento de base Bicarbonato de sódio (Guidelines - Classe IIa) e lidocaína (Guidelines - Classe IIb) Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados Caso particular dos body stuffers e body packers Body stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino Body packer: carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal com solução de polietilenoglicol (2 L/h). Se aparecimento de sintomas graves ► intervenção cirúrgica imediata.

ANFETAMINAS e ANÁLOGOS Exemplos Anfetaminas: Metilfenidato (Ritalina®) Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc.) Methamphetamine: Speed, Ice, “Pervertin” MDMA: ecstasy www.cassiescorner.bizland.com/drugs

ANFETAMINA e ANÁLOGOS Via de uso: Mecanismo de ação: Quadro Clínico: Geralmente de uso oral IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas Mecanismo de ação: Bloqueio da recaptação das catecolaminas Quadro Clínico: Síndrome adrenérgica prolongada Ilusões, paranóia Taquicardia, hipertensão Hipertermia, diaforese Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma Pode ocorrer rabdomiólise

ANFETAMINA e ANÁLOGOS Diagnóstico: Tratamento: História e exame físico Exame toxicológico (CCD) positivo Tratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicado Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em presença de rabdomiólise Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio

DEPRESSORES

OPIÁCEOS e OPIÓIDES www.dea.org www.erowid.com www.thesahara.net www.mebn.org

OPIÁCEOS e OPIÓIDES Classificação Opiáceos naturais: derivados do ópio que não sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio, morfina, codeína) Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de modificações parciais das substâncias naturais (heroína) Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil)

OPIÁCEOS e OPIÓIDES Toxicocinética Iníco de ação: 10 minutos via venosa, 10-15 minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos por via IM Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando derivados inativos Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem ficar armazenados no tecido gorduroso Excreção: renal

OPIÁCEOS e OPIÓIDES Quadro clínico ►Tríade clássica: miose, depressão respiratória e coma Hipotensão Hipo ou hipertermia. Bradicardia, edema pulmonar Crises epilépticas (propoxifeno) Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas)

Diagnóstico Laboratorial OPIÁCEOS e OPIÓIDES Diagnóstico Laboratorial Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva Tratamento Descontaminação gastrintestinal, quando cabível Assistência respiratória e suporte hemodinâmico Caso depressão do sistema nervoso central e/ou insuficiência respiratória, utilizar naloxona

OPIÁCEOS e OPIÓIDES Tratamento : naloxona Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n. Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg. Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h). Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência )

Síndrome de Abstinência OPIÁCEOS e OPIÓIDES Síndrome de Abstinência QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia Não causa convulsões, nem delirium Início depende da ½ vida da droga: Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias TRATAMENTO: Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona) com diminuição gradativa da dose Clonidina

Etanol

Porcentagem aproximada de etanol CERVEJA.......................................4-6% VINHO...........................................10-20% RUM, VODKA...............................40-50% UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50% TEQUILA......................................40-47% PERFUMES..................................25-95% COLÔNIAS...................................40-60% COLUTÓRIOS..............................15-78% LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80% PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70%

Etanol Toxicidade Toxicocinética Doses tóxicas muito variáveis, dependendo: Da tolerância individual Do uso concomitante de outros fármacos Toxicocinética Absorção: 20% no estômago 80% no intestino delgado Pico plasmático: em 30-90 minutos Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária Metabolizado pelo fígado  formação de acetaldeído Desidrogenase alcoólica Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial Taxa de metabolização: 13-25 mg/dl/h, podendo chegar , em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h

Etanol Quadro clínico: Depende do nível sérico e da tolerância do paciente Alcoolemia: 50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental. 150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorréia. 300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica). > 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito.

Etanol Diagnóstico Laboratorial inespecífico Hemograma, ionograma, Ca, Mg Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina Gasometria + pH (acidose) RX de tórax (verificar broncoaspiração) ECG (arritmias) Transaminases, TP, TTPA, INR TC de crânio em caso de associação com trauma Diagnóstico Laboratorial específico Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão

ETANOL – METANOL Cromatografia a gás

ETANOL: diagnóstico diferencial Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento), síndrome de abstinência Intoxicação por metanol  sintomas iniciais muito semelhantes náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. melhora temporária por um período de 12 a 24 horas retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia,  campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, choque, insuficiência renal, convulsões e coma

Etanol: tratamento Assistência respiratória e O2, se necessário Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) e de grande quantidade Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração) Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne a encefalopatia de Wernicke Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia

Etanol: Tratamento Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da tiamina ► pode precipitar S. Wernicke) Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia Convulsão: diazepam ou lorazepan Diazepan: Adultos: 5-10 mg IV em bolus; repetir até 30 mg se necessário Crianças: 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose Lorazepam: Adulto: 4-8 mg, no máximo Criança: 0,05 a 0,10 mg/kg Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio

Etanol Encefalopatia de Wernicke (aguda) = deficiência de tiamina. Início abrupto com a tríade: Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral, paralisias oculares até a oftalmoplegia total Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de base ampla e oscilante Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta Pode haver sintomas de abstinência associados É considerada uma emergência médica com mortalidade em torno de 17% Psicose de Korsakoff (crônica): Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke. Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e por vezes fabulação.

Etanol: síndrome de abstinência Similar à dos outros sedativos-hipnóticos. 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução da quantidade ou freqüência) Com níveis mínimos de dependência: náuseas debilidade ansiedade transtornos do sono tremores discretos (menos de um dia)

Etanol: síndrome de abastinência Em grandes dependentes: Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises convulsivas Em fase mais avançada: Agitação psico-motora, perda da consciência Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular Auto-limitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e outras anomalias de desenvolvimento

Etanol: síndrome de abstinência Tratamento da S. de Abstinência: Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepan, clordiazepóxido Casos refratários: altas doses de barbitúricos -fenobarbital abertura direta dos canais de cloro Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes Prevenir infecções Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos

SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E SOLVENTES) Classificação Hidrocarbonetos: tolueno, xilol, benzeno, n-hexano, presentes em colas, tintas, thiners, removedores Cheirinho da Loló: clorofórmio e éter Lança-perfume: cloreto de etila Cada vez mais utilizado Termo também usado para designar o “cheirinho da Loló” (lança, cheiro)

INALANTES E SOLVENTES Toxicocinética: Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.) Duração dos efeitos: 15-40 min. O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitos Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparas

INALANTES E SOLVENTES Quadro clínico: Irritação de pele e mucosas Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool Atuam preferencialmente no SNC Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

INALANTES E SOLVENTES Quadro Agudo Dividido em 4 fases: Primeira Fase (excitação – fase desejada): euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva, rubor facial. Segunda Fase (depressão): depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, alucinações auditivas ou visuais Terceira fase (depressão se aprofunda): redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídos Quarta Fase (depressão tardia): pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões

INALANTES E SOLVENTES Quadro crônico Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricos Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno) Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisia

INALANTES E SOLVENTES Tratamento: Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão Ingestão: não induzir vômitos  risco de depressão súbita e bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de grandes quantidades; carvão ativado não é indicado Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias Taquicardias: propranolol ou esmolol Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazes

PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNC THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy, ketamina, LSD-25 Club Drugs, Date-rape Drugs

Maconha Cannabis sativa (Maconha) Cigarro de maconha Cannabis indica (Hashish) www.erowid.com

Maconha Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte), Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol). Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte), Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado, fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil). Preparações surgidas recentemente: A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e posteriormente fumada. Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha“). Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético, como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol ®).

Maconha Mecanismo de ação: Receptor canabinóide específico (família proteína G). Especificidades distintas no corpo. SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex. Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de expectativas individuais, do estado de espírito etc. Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios graves em exposição a doses excessivas. Toxicocinética: Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas. Meia-vida: 28 horas - 57 horas. Armazenamento em tecido adiposo. Subproduto principal: 11-hidroxi-THC. Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.

Maconha Quadro clínico: hipotensão postural Irritação de VAS. Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, hipotensão postural Irritação de VAS. Redução da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, alteração na percepção espaço- tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes. Tratamento: Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte. Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto concentrados). Risco de overdose letal é mínimo não há registro de óbitos por maconha e derivados exclusivamente .

Anticolinérgicos Várias substâncias com ação ação anticolinérgica. Alguns exemplos são: Medicamentos: Anti-histamínicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno, Triexifenidil). Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp).

Anticolinérgicos Quadro clínico: Típica síndrome anticolinérgica: mucosas secas, rubor facial, hipertermia, hipertensão, delírios e alucinações, midríase, arritmias cardíacas, convulsões. Tratamento: Descontaminação G.I. quando cabível. Sintomático e de suporte. Não desenvolvem tolerância no organismo e não há descrição de Síndrome de Abstinência.

“CLUB DRUGS”: Freqüentadores de festas “raves”. Drogas da noite “CLUB DRUGS”: Freqüentadores de festas “raves”. MDMA: Ecstasy, pílula do amor. GHB: “Ecstasy líquido”. Ketamina: Special K, Kit kat. Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice. LSD (Ácido, doce, ponto). Phencyclidine: PCP.

Utilizadas em assaltos e estupros. Date-rape drugs Utilizadas em assaltos e estupros. Efeitos: “afrodisíaco”, relaxamento muscular e amnésia retrógrada. Flunitrazepam (FNZ) Rohypnol FNZ ilícito GHB WWW.DEA.GOV

www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.br Peyote Cogumelos PCP LSD www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.br

Ecstasy Definição: MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine). Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck. 1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional. Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui. Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina (alucinógeno). Vias de uso e dose: Geralmente oral (líquido ou comprimido). Dose típica de 50 a 150 mg. Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil. Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD, dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc.

Apreensões da Polícia Federal no Rio de Janeiro: Ecstasy Apreensões da Polícia Federal no Rio de Janeiro: Ano Quantidade de comprimidos apreendidos 2001 1909 2002 56655 2003 70859

Ecstasy Farmacocinética: Pico plasmático após +/- 2 horas. Cruza barreira hematoencefálica. Metabolizado pelo complexo CYP2D6. Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40 horas. Excreção renal (65% na forma intacta). MDA é um metabólito ativo. Quadro clínico: Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?). Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa. Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática). Hipertensão, taquicardia, hipertermia. Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de ADH  Hemodiluição e hiponatremia  convulsões + edema cerebral  falência respiratória e circulatória. Síndrome serotoninérgica. Rabdomiólise  Mioglobinúria ( IRA).

Ecstasy Tratamento: Descontaminação G.I. quando indicado. Avaliação laboratorial: HMG seriados, eletrólitos, função hepáticas e renal. Hidratação e reposição adequada de eletrólitos. Tratar a hipertermia com medidas físicas. Evitar neurolépticos e IRSS. Benzodiazepínicos Se necessário, assistência ventilatória e tratar convulsões. Arritmia cardíaca  (metoprolol ou esmolol). Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou nitroprussiato).

GHB Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido). Natural em SNC de mamíferos. Estrutura similar ao neurotransmissor GABA. Date-rape drug (Relatos de uso em assaltos e estupros). Mecanismo de ação: Receptores só no SNC, principalmente hipocampo. Liga-se fracamente em receptor GABA b. Depressor do SNC. Provoca liberação de opióides endógenos. Farmacocinética: Disponível mais comumente como líquido amargo. Iníco de ação: 15-30 min e pico em 25-45 min. Metabolizado em CO2 .

GHB Quadro clínico: Tratamento: Intensidade de efeitos: dose dependente e co-ingestão de outras drogas. 10 mg/kg  relaxamento muscular. 20-30 mg/kg  induz euforia ou até mesmo sono. > 60 mg/kg Hipotermia, vômitos, confusão mental, bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico-clônicas, mais comum é mioclonia. Dose letal estimada em 5-15 vezes maior. Tratamento: Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas.

Ketamina Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat, Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®. Farmacocinética: Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico dissociativo. Facilitador de estupros e assaltos. Aspirada ou fumada. Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg. Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450. Meia-vida de 2 h. Efeitos agudos por +/- 3h. Date-rape drug.

Ketamina Mecanismo de ação: Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato. Anestesia sem depressão respiratória. Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides. Quadro clínico: Baixas doses  Dissociação: alucinações, ilusões, despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória ficam prejudicados Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole, K-Land), experiências “near-death”, hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs. Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, convulsões, rabdomiólise.

Ketamina Diagnóstico laboratorial: Tratamento: Toxicológico (CCD) positivo para PCP. Tratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicado. Sintomático e suporte ventilatório se necesários.

Flunitrazepan “date-rape drug”. Quadro clínico: BDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12 horas. Potencialização por álcool e outros depressores do SNC. Quadro clínico: Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de consciência. Diagnóstico laboratorial: Toxicológico (CCD). Tratamento: Sintomático e suporte. Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ).

Formas de Apresentação: Cartelas picotadas, selos ,etc. LSD Sinonímia: LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto, etc. Formas de Apresentação: Cartelas picotadas, selos ,etc.

LSD Mecanismo de ação: Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina. Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas por dose. Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, perduram por 12 horas. A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas fezes. Quadro clínico: Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o cerca. Ilusões visuais, auditivas e táteis. Flashback. Tratamento: Sintomático e de suporte.

CASO CLÍNICO

Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos prèviamente. Exame físico: Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém superficial. Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos dolorosos. Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c. Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez. Pupilas: puntiformes (1 mm). Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos. Pulmões: ausculta limpa. Coração: rcr2t, sem sopros. Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE.

1) Hipóteses Diagnósticas ? Drogas colinérgicas, clonidina Opiácios, Organofosforados. Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte. Sedativos, hipnóticos. 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e exames a serem solicitados? ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e expansão de volume com solução salina isotônica. Monitorização cárdio-respiratória. ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos. S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno. Colheta de material para análise toxicológica eventual (sangue, urina e lavado gástrico)

3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ? a) Glicose a 50%: Eficaz em paciente com hipoglicemia. Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral. O ideal é checar primeiro a glicemia. b) Tiamine : Indicada em etilistas. Previne a precipitação da S. de Wernicke's. c) Naloxone: Indicada em pacientes comatosos com suspeita de abuso de drogas que apresentem miose e depressão respiratória . Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes da administração, existe risco de precipitação de S. De abstinência). Pode requerer doses de até 10 mg. Meia vida-curta (20-30 minutos). Infusão continua se doses repetidas forem necessárias

EVOLUÇÃO CLÍNICA: Após a administração de 2 mg de nalonone IV, a paciente ficou mais alerta e verbalizando expontâneamente, com melhora do padrão respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem alterações. O CCD foi positivo para opióide. Posteriormente a paciente negou intenção suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina. Passou a não querer cooperar e manifestar desejo de ser liberada. 4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por abuso de drogas ? É eficaz na presença de overdose de BZD. Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas (Ex. TC). Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência e convulsão com o uso de flumazenil.

OBRIGADO roberto-moacyr@uol.com.br

BIBLIOGRAFIA Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p 285-309. Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001 Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20:165-75. Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90. 31 Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Chest 2003;123:897-922. Current Concepts: Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J., Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349:2519-2526, Dec 25, 2003. Review Articles Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; 348:510-517, Feb 6, 2003. Original Articles Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349:975-986, Sep 4, 2003. Review Articles Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P. G. N Engl J Med 2003; 348:1786-1795, May 1, 2003. Review Articles