Lesão Cerebral no RN Pré – termo ( Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular ) Paulo R. Margotto “ A verdade cientifica de hoje é a iatrogenia de amanhã e a anedota ou a curiosidade de depois de amanhã “ Objetivo : Lesão na substância branca cerebral X Lesão Cortical Referência : www.medico.org.br ( neonatologia ) Lesão cerebral no Recém Nascido Pré-termo Hemorragia Peri / Hemorragia intraventricular Ultra-sonografia Cerebral Doppler no Recém – Nascido Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré – termo Aumento da sobrevivência de RN Pré-termos extremos HRAS – Unidade de Neonatologia/SES/DF

Lesão Cerebral no RN Pré - termo RN < 1000g ano de 2000 Taxas de Sobrevivência / HRAS % Total = 87 RN Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo RN < 1000g ano de 2000 Taxas de Sobrevivência / HRAS Total = 87 RN % Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo * RN < 1500g: 15 – 20% déficits motores espásticos ( PC) (Volpe , 1997) 50% cognição / comportamento / distúrbios escolares * RN < 1000g - Paralisia Cerebral ( dobro ) X * RN 1000 – 1500g Taxa de Desabilidade : 49% ( dobro) ( Vorh, 2000 e cl ) * RN < 1000g Aos 8 anos : 5 x Educação especial * RN a termo (Saigal e cl 1991 ) RN < 800 g Precária coordenação motora – escrita (Grunaun e cl , 1999) matemática Disfunção de Integração e mielinização Lesão cortical Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Inder e cl ( 1999) : Injúria na substância Branca Deficiente desenvolvimento cortical à termo Paneth ( 1999 ) : Injúria dos axônios / mielina na região periventricular Lesões cerebrais devastadoras seqüelas neurológicas Na Prevenção: conhecimento da patogênese da injúria Principal objetivo de todo o Neonatologista Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré – termo ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA ÁREA PERIVENTRICULAR

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular - Conexões cerebrais / tamanho dos ventrículos Axônios de projeção Dilatação Axônios de associação /comissural Ventricular : Sistema Límbico, visual, auditivo Compensação Motor , somatosensorial da perda tecidual Na formação da área periventricular normal Diferenciação neuronal Migração de células gliais Formação das sinapses Inicio da mielinização Margotto, P.R. UN - HRAS Armstrong D , 1993

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular Mielinização : 2o Trimestre gestação vida adulta Raízes motoras e sensórias ocorre rostralmente através do tronco cerebral e cerebelo gânglia basal e cérebro regiões envolvidas nas funções associativas / descriminativas de alto nível Migração neuronal : Final do 3o trim. ao 5o mês de Gest. 20 – 24 asem no completo de neurônios no córtex cerebral Zona de Origem : Ventricular / Subventricular Armstrong D , 1993 Volpe J , 1995 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Esquisencefalia Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular Eventos organizacionais : 5o mês vários anos 1.Estabelecimento e diferenciação dos neurônios da placa subcortical - Proeminência : 22 – 24 sem gestação - ( 90 % desaparecerem após 6 meses de vida ) - Organização cortical - Guia axonal no córtex cerebral - Sítio de contato sináptico de “ espera “ 2. Laminação : - Alinhamento, orientação e distribuição em camadas dos neurônios corticais 3. Elaboração de ramificações dendridicas e axonais 4. Estabelecimento de contatos sinápticos 5. Morte celular / eliminação seletiva de neurônais e sinapses 6. Proliferação e diferenciação da Glia Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1995

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Manifestações Neurológicas Déficit motores espásticos Quadriparesia espástica: mmii ( Diplegia espástica ) Hemiparesia espástica : mmii / mmss ( quadriparesia assimétrica ) Déficit Intelectuais Injúrias cerebrais relacionadas com déficits motores : Leucomalacia Periventricular ( LPV ) Infarto Hemorrágico Periventricular ( IHP ) Hidrocéfalo pós-hemorrágico Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1977

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Incidência : Tempo de sobrevivência / Distúrbios cardio – respiratórios 7-34% ( 88% RN > 7 dias sob VM ) 32 sem sem: 4,3 % / 28 sem : 16 % Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patologia : Necrose periventricular focal : Cornos Anteriores / Trígonos dos V laterais Zonas fronteiriças Art. Cerebral Anterior Art. Cerebral Média / Posterior Injúria Periventricular difusa: Perda de oligodendrócitos Astrócitos hipertróficos Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patogênese Ocorre nas áreas de circulação terminal Borch e Greisen ( 1998 ): FSC à subst. branca e muito baixo ( 50 % FSC do córtex ) 2. Volpe ( 1995) : 24 - 28 sem : infrequente anastomose entre as penetrantes LPV Difusa Penetrantes Curtas Penetrantes Longas LPV Focal Penetrantes Basais Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patogênese – Deficiente autoregulação do FSC - Ausência de musculatura art. penetrantes / arteríola - Hipoxemia - Hipercapnia Queda da Pressão Arterial : Fator crítico - Asfixia Pré-natal - Severa Hemorragia Pulmonar Pós Natal - Insuficiência Miocardica - Sepses - PCA : Fluxo Diast. Retrogrado ( LPV – 2X ) - Apnéia c/ bradicardia : Fluxo Diast. / Sist -Severa hipocapnia - Anafilaxia Pré Natal - Arritmia Cardíaca Fetal - DPP - Prolapso de Cordão - Vulnerabilidade intrínseca da Subst. Branca - Oligodendrócitos:Sensível a radicais livres (esquema / reperfusão) Volpe e cl , 1995 Luciano R, 1997 Ito, 1997 ; Shortland D e cl, 1990 Perlman J, Volpe J , 1985 ; Volpe J , 1997 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina -Sensibiliza o cérebro imaturo á injúria (sensível a períodos de hipóxia-isquemia) Citocinas -Anti-inflamatórias :IL-10 - pró-inflamatórios:TNF – alfa,IL -6 , IL-1,IL-2 Dammann O,Leviton A 1999, 2000 Yoon e cl (1997): Citocinas no LA de mães RN Pré-termo com lesão na substância branca Perlman e cl ( 1996):632 RN < 175 g : RPM :OR = 6,9 (1,96–22,16) Leviton e cl (1999) :Vasculite –11X (ecoluscência periventricular ) ( TBR – 1 hora ) Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina Burguet e cl (1999) : RN < 32 sem RPM – 4,3 ( 1,6 – 11,8 ) Paralisia cerebral Dammann e Leviton ( 1997) : corioamnionite : 3 x ( ecoluscência periventricular ) - Spinillo e cl ( 1995 ) : RN 24 – 34 sem RPM: 5,7 x ( severa deficiência neurocomportamental ) Spinillo e cl ( 1998) : ITU : 5,71 x ( Leucomalácia cística ) Developmental Epidemiology ( 1998) : Placenta com inflamação saco amniótico : 3 x HP / HIV Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalacia Periventricular Patogênese : Hipotiroxinemia da Prematuridade Pauls e cl ( 1998 ): HP / HIV : OR : 1,2 (1,05 – 1,4 ) Reuss e cl (1996 ):11X paralisia cerebral (após ajuste : 4 x ) Leviton e cl ( 1999 ): 2X ecoluscência periventricular O Hormônio da Tireóide : Oligotrófico Estimula a expressão gênica da mielina Wassenaer e cl ( 1997): Melhor QI no grupo tratado Não fazer terapia com T4 : mais estudos Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Patogênese Corticosteróide : pré – natal Dunlop e cl ( 1997) : exposição repetida : atraso na mielinização dos axônios ópticos Baud e cl ( 1999 ) : Dexametasona : 11% LPV Betametasona : 4,4 % Controle : 8,4 % Corticosteróide : pós – natal Murphy e cl (2001): do vol. da subst. cinzenta cortical 35% : Ressonância Magnética Papile e cl ( 1998 ) : PC Jobe A ( 2000 ) : Uso com objetivo ( extubação ) 0,5 mg / Kg / d 12 mg de cortisona ( Produção Basal : 0,5 mg – RN < 1000g ) Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Correlação Clínico – Patológica / Prognóstico Diplegia Espástica : Fibras descendentes do Córtex motor Perna Perna Tronco Tronco Braço Braço Face Face Boca Boca Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Correlação Clínico – Patológicas / Prognóstico Severas lesões: corona radiata e centro semi – oval MMSS / Funções intelectuais - Injúria dos Neurônios da placa subcortical / Tardia migração de astrócitos na organização das camadas corticais Deficiente organização neuronal cortical Impacto Função Cognitiva Ultra-sonografia : Predicção do RN com injúria na subst. branca - Congestão Venosa/Isquemia 60 – 90 % ecogenicidade Periventricular Com Déficits - Dissolução Tecidual Neurológicos ecoluscência ( cistos ) - Atrofia da Subst. Branca Dilatação Ventricular Ventriculomegalia a termo : QI < 70 ( OR : 19 [4,5 – 80,6 %] ) Espessura da Lesão : ½ - 2 / 3: seqüela maior Volpe J , 1997; Volpe J , 1995 Inder T , 1994; Mente L, 1999Monset – Couchard M , 1992 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalacia periventricular Diagnóstico : Ultra-sonografia : RN < 1500 g e ou IG < 32 semanas 1os 3 dias – 4 dias / 7 dias / 14 dias / 21o dia e na alta / 40 a sem de IGPc Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalacia Periventricular Diagnóstico / Prognóstico Hiperecogenicidade periventriculares ( “ flares “ ) Dammann e Leviton ( 1997 ) - Curto : Resolve em 6 dias - Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias - Prolongado : persiste > 14 dias Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8,3% X 62% LPV cística DeVries e cl ( 1988) - 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada ( 10 dias ) 8% com paralisia cerebral Jongmans M e cl ( 1993 ) da performance motora aos 6 anos nos RN com ( “ flares “) > 14 dias Appleton e cl ( 1990) 13,3% de diplegia espástica ( 2/ 15) ( RN com “ flares “ 21 - 35 dias ) Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalacia Periventricular Hiperecogenicidade Periventricular Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Diagnóstico Ultra-som Múltiplos cistos ecoluscentes (queijo suíço) : 1 – 3 sem Cistos podem desaparecer após 1 – 3 meses (Gliose ) Ventriculomegalia ( Diminuição da mielina cerebral ) Volpe J , 1995 Rodrigues J e cl, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Diagnóstico: Ressonância Magnética ( RM ) A RM provê imagens cerebrais de alta resolução sem usar radiação ionizante De Vries L e cl (1989) : IG pc 40 sem ( não cistos ) RM atraso de mielinização ao redor dos ventrículos dilatados Skranes J e cl ( 1997) : 6 anos : 10 de 20 RN ( 27 – 31 sem ) : Gliose periventricular Déficit motor Sugere nova RM aos 8 anos : problemas acadêmicos Maalouf E e cl ( 2001) : US X RM : Boa correlação para HP / HIV Hemorragia ganglia basal Infarto Hemorrágico periventricular Hiperecogenicidade severa > 7 dias Volpe J , 1995 Rodrigues J e cl, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular US X RM -LPV cística (US):achado comum -Inder e cl (2003):96 RN PT com RM -LPV cística:4% -Lesão não cística;35% -Inder ecl(2003):RN <26 sem-RM a termo -Ventriculomegalia -Aumento do espaço subracnóide -Desenv. Imaturo geral -Lesão difusa: morte dos pré-oligodendrócitos (90% dos oligodendrócitos <30sem) RM a termo:-riscos de déficits neurocomport. -monitorizar o impacto das terapias(SNC) Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular Diagnóstico – EEG Presença de ondas sharp rolândicas positivas Quase que patognomônico de lesão na substância branca e forte correlação com diplegia espástica Precedem o aparecimento da LPV cística VPP de 98% - VPN de 95,9% Juntamente com o US: grande potencial para antecipar o desenvolvimento neurológico do RN pré-termo extremo Baud O e cl, 1998 Marret S e cl, 1986, 1997 Monset – Couchard M e cl, 1998 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular 1. Prevenção - Prevenir a Isquemia - Evitar a hipotensão Arterial - Evitar a hipocapnia ( VAFO ) - Detectar o RN com deficiente auto-regulação do FSC: Hipercapnia / Hipoxemia 2. Sulfato de Magnésio Pré Natal: Proteção discutivel 3. Citocinas anti-inflamatórias : Interleucina 10 4. Tiroxina : Proteção dos oligodendrócitos 5. Corticóide Pré – Natal - do risco de paralisias cerebrais - Curso completo ecoluscência periventricular Ventriculomegalia - Curso completo ou Parcial : neuroproteção Vasculite Hipotiroxinemia Leviton A e cl ( 1999); Volpe J , 1997; Cooker R , 1999; Grether J e cl , 2000. Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Infarto Hemorrágico Periventricular -Necrose da substância branca perviventricular -Lesão assimétrica ( maioria ) -80% dos casos – associada hemorragia intraventricular -1 / 2 dos casos fronto-parietal Neuropatologia : Infarto hemorrágico próximo ao ângulo ventricular Volpe J , 1977 Paneth N, 1990 Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J J , 1997

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Infarto Hemorrágico Periventricular Patogênese : Congestão venosa periventricular Isquema Periventricular Infarto hemorrágico periventricular Hemorragia Intraventricular e infarto hemorrágico periventricular 81% - HIV grau III Lesão do mesmo lado da HIV Lesão aparece após a HIV ( 4o dia de vida ) Obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do mesmo lado da hemorragia intraventricular Kuban K e cl, 1999 Volpe J e cl, 1997 Guzzetta F e cl, 1987 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Infarto Hemorrágico Periventricular Correlação Clínico – patológica / Prognóstico Hemiparesia espástica ou quadriparesias assimétricas Déficits intelectuais Perna Tronco Braço Face Boca Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo INFARTO HEMORRÁGICO US / TC / RM -1140g-28sem-cesariana (DHEG) -Apgar 8/8-surfactante S.Parto-CPAP a 40% -17 hs vida:2a dose surf-VM por 8 dias -14 dias de vida:choque séptico (S.hamolitycus) -US (19dias):HP/HIV grau III + IH a direita Margotto, PR

Lesão Cerebral no RN Pré - termo INFARTO HEMORRÁGICO US / TC / RM -Tomografia de crânio: hipoxia Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo INFARTO HEMORRÁGICO US / TC / RM RM: hemorragia parenquimatosa a direita, frontal;hidrocefalia;HP/HIV Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Prognóstico -Marcadores da lesão sub. branca: -ecoluscência; -hiperecogenicidade;-ventriculomegalia -Exame neurológico a termo: VPN de 94% -Paralisia Cerebral X Retardo Motor -fronto-parieto-occipital: PC:91% - RM:49% -occipital: PC:67% - RM:23% -parieto-occipital: PC:91% - RM:35% -parietal: PC:60% - RM:23% -fronto-parietal: PC:60% - RM:8% -frontal: PC:6% - RM:12% Holling e Levinton,1999;O´Shea,2002 Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Prognóstico US anormal na alta: RN <=1000g -dias requerendo oxigênio;uso pós-natal de dexa; duração da internação hospitalar US anormal: 30% com score de Bayley normal (escala mental e psicom) US normal: 56% (MDI) e 43%(PDI) <85 16%(MDI) e 8%(PDI) <70 Assim, não se fixar somente na US para antecipar prognóstico A US prediz com segurança: -hemorragia peri/intraventricular -hidrocéfalo hemorrágico -infarto hemorrágico peri / intraventricular Desconhecemos o potencial do cérebro em desenvolvimento e a expec- tativa da estimulação precoce LeFlore(2003); Veiga(2004) Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Infarto Hemorrágico Periventricular Prevenção da Hemorragia Peri/Intraventricular - Uso do esteróide pré-Natal - Melhora da assistência neonatal - Corrigir a VFSC flutuante - Evitar a hipercapnia - Evitar assincronia na ventilação mecânica - Evitar hipoxemia - Evitar o pneumotórax - Corrigir a persistência do canal arterial - Evitar expansões rápidas de volume - Uso de indometacina : discutível Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular Lesões da substância branca com repercussões corticais Resumo : as lesões ocorrem em um periodo em que os neurônios da camada subcortical devem operar no organização do cérebro Leucomalacia Periventricular : - lesão de origem isquêmica ? - Infeccção intra-uterina ( importante papel ) Infarto hemorrágico Periventricular : infarto hemorrágico (venoso) ( obstrução da veia terminal pela hemorragia intraventricular ) Seqüelas : Déficits motores espásticos ( déficits intelectuais ) Corticosteróide pré-natal : importante papel na prevenção Não passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1997

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Muito obrigado!