Esterilização e Desinfecção de Artigos Vera Regina de Paiva Costa Enfermeira NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR GERÊNCIA DO CENTRO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS /COVISA

Referencias:    APECIH – Esterilização de Artigos em Unidades de Saúde – 2ª Edição revisada e ampliada – 2003 SOBECC – Praticas Recomendadas – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material Esterilizado – 3ª Edição revisada e atualizada – 2005. Rutala, W. A. Disinfection, Sterilization and Antisepsis in Health Care. APIC, Washington, 1998. Ministério da Saúde, Manual Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde – 2ª Edição, Brasília 1994. Ministério da Saúde, Orientações Gerais para Central de Esterilização – Brasília 2001.

  Legislação:    RDC nº 307 de 14/11/02 – ANVISA – Dispõe sobre regulamento técnico, planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. RDC nº 50 de 21/02/02 – ANVISA Dispõe sobre regulamento técnico, planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. RDC nº 306 de 07/12/04 – ANVISA Gerenciamento de Resíduos de serviços de saúde. Portaria nº 482 de 16/04/99 – Dispõe sobre uso e instalação de ETO. RDC nº 30 de 15/02/06 – registro, rotulagem e re- processamento de produtos médicos, e dá outras providências.

Portaria nº 15 de 23/08/88 – Dispõe de regulamento para registro de produtos saneantes domissanitarios e afins, com ação antimicrobiana.  Resolução SS – nº 374 de 15/12/95 – Dispõe sobre procedimentos em CME.  Resolução SS – nº 392 de 29/06/94 - Dispõe sobre procedimentos em CME.  Lei nº 6514 de 22/12/77 – Dispõe sobre segurança no trabalho. Portaria nº 3214 de 08/06/78 - Dispõe sobre segurança no trabalho.  Portaria nº 2616 de 12/05/98 – Dispõe sobre Diretrizes e Normas para prevenção e controle das infecções hospitalares.  RDC nº 48 de 02/06/00 – Roteiro de Inspeção do PCIH – ANVISA Roteiro de Inspeção – INAISS - ANVISA  

ESTRUTURA FÍSICA Central de Esterilização: quem não trabalha na CME, não imagina quão complexo sejam suas atividades. Sua essência consiste em promover materiais livres de contaminação para serem utilizados nos diversos procedimentos em pacientes internados no Hospital ou atendidos nas Unidades de Saúde. Neste serviço os materiais são lavados, preparados, acondicionados, esterilizados e distribuídos para todas as unidades. A informatização da CME agiliza os controles diários, desde a etiqueta até a informação de todos os materiais processados, necessitando de profissionais habilitados. O ponto de destaque nesse Serviço, é o trabalho em equipe atuando com qualidade em todas as etapas do trabalho.

Fluxo Área limpa: Área suja: Recepção de artigos =>limpeza => lavagem =>separação. Área limpa: Área de preparo: análise e separação dos instrumentais, montagem de caixas, pacotes, materiais especiais, etc...; Recepção de roupa limpa, separação e dobradura; Área de esterilização: método de esterilização, montagem da carga, acompanhamento do processo e desempenho do equipamento; Área de armazenamento: identificação dos artigos, data de preparo e validade; Distribuição: definir horários.

Artigos: Compreendem instrumentos de naturezas diversas utilizados na assistência médico hospitalar, compreendendo materiais ou instrumentais cirúrgicos, utensílios de refeição, acessórios de equipamentos, materiais de assistência respiratória e outros Definição de Artigos: Artigos críticos – são aqueles que penetram através da pele e mucosas, atingindo os tecidos sub-epiteliais, sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema. Ex:equipo de soro, bisturi,agulhas, pinças de biopsia.... Artigos semi - críticos – são todos aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras. Ex: especulo vaginal e otoscopio, alicate (pode ser critico), termômetro..... Artigos não críticos - são todos aqueles que entram em contato com a pele íntegra do paciente Ex: escovas,lixas, estetoscópio, termômetro,...... Manual MS 1994

Limpeza: é o primeiro passo para o processamento de artigos, e esta intimamente ligada a qualidade final do processo, o principal fator que reduz até 4 log de organismos contaminantes. Quanto mais limpo estiver o artigo, menores as chances de falhas na esterilização. A limpeza pode ser desenvolvida através de métodos manuais ou mecânicos. Equipamentos para limpeza: Lavadora ultra-sônica Lavadora – esterilizadora Lavadora – desinfectadora Limpeza manual: é o procedimento realizado manualmente, onde a sujidade é removida por meio da ação física com auxilio de detergente, água e artefatos como esponja e escova. (Manual do MS/94, SS-374/95, Manual de Instituto de Beleza,Acupuntura, etc estabelecimentos afins, 1994)

Uso de EPIs : é imprescindível o uso correto dos EPIs para o desenvolvimento das técnicas de limpeza e desinfecção. São eles: aventais impermeáveis, luvas anti-derrapantes de cano longo, óculos de proteção, máscaras.

Limpadores enzimáticos : são compostos basicamente por enzimas, surfactantes e solubilizantes. A combinação balanceada desses elementos faz com produto possa remover a matéria orgânica do material em curto período de tempo. Soluções enzimáticas apresentam excelente ação de limpeza, mas não possuem atividade bactericida e bacteriostática. Enzimas são substâncias produzidas por células vivas e que governam as reações químicas do processo. Uma vez produzidas pelas células, uma enzima pode ser isolada e irá manter suas propriedades catalíticas, se determinadas condições forem mantidas na sua fabricação. As enzimas são classificadas em três maiores grupos funcionais dependendo do tipo de substrato que irão afetar: proteases, lípases e amilases que atuam em substratos protéicos, gorduras e carboidratos, os quais tendem a solubilizar-se e desprender dos artigos. Atualmente recomenda-se a limpeza de artigos de configuração complexa para garantir a limpeza.

Está limpo? “Todo artigo odonto-médico-hospitalar contaminado deve ser limpo precedendo ou não a desinfecção ou esterilização” Detergente enzimático + Artefatos EPI

Pia exclusiva com cuba funda (preferencialmente). O que precisa? Pia exclusiva com cuba funda (preferencialmente). Bancada para apoio, deve ser lavável. Cuba plástica para colocar a solução de limpeza(água e sabão ou solução enzimática). Escovas e/ou esponjas para a limpeza dos artigos. Falso tecido descartável ou tecido(deve ser lavado após o uso, e ser exclusivo) para enxugar os artigos. A limpeza e secagem do artigo é obrigatória antes da desinfecção ou esterilização. Após o procedimento os utensílios devem ser limpos (cuba, escovas, etc), pode fazer a desinfecção com Hipoclorito de sódio 0,5 – 1%. Definir qual procedimento o artigo vai se submetido: desinfecção ou esterilização. (Resol SS374/95 manual MS /94)

Desinfecção: Níveis de desinfecção: É um processo que destrói microrganismos, patogênicos ou não, dos artigos, com exceção de esporos bacterianos, por meios físicos ou químicos. Níveis de desinfecção: Alto nível: destrói todos os microrganismos com exceção a alto número de esporos => Glutaraldeído 2% - 20 – 30 minutos. Indicação: área hospitalar preferencialmente. Médio nível: elimina bactérias vegetativas, a maioria dos vírus, fungos e micobactérias =>Hipoclorito de sódio 1% - 30 minutos. Indicação: para UBS, creche, asilos,casa de repouso. Baixo nível: elimina a maioria das bactérias, algumas vírus e fungos, mas não elimina micobactérias =>Hipoclorito de sódio 0,025% Indicação:nutrição.

Nível intermediário (álcool, hipoclorito de sódio a 1%, ORDEM DECRESCENTE DE RESISTÊNCIA A GERMICIDAS QUÍMICOS Mais resistentes PRIONS Alto nível (aldeídos e ácido peracético) ESPOROS BACTERIANOS MICOBACTERIA Nível intermediário (álcool, hipoclorito de sódio a 1%, cloro orgânico, fenol sintético, monopersulfato de potássio e associações) VÍRUS NÃO LIPÍDICOS OU PEQUENOS VÍRUS FUNGOS BACTERIAS VEGETATIVAS Baixo nível (quaternário de amônio e hipoclorito de sódio 0,2%) VÍRUS LIPÍDICOS OU VÍRUS DE TAMANHO MÉDIO Menos resistentes

DESINFECÇÃO DE NÍVEL INTERMEDIÁRIO Álcool: etílico ou isoopropílico 70% peso/volume 30’’ de aplicação e evaporação natural Cloro inorgânico: hipoclorito de sódio 1% ( 10.000 ppm 30’ ) orgânico (pó - 10’) ASSOCIAÇÕES: Ex. quaternário de amônio + formaldeído + etanol Germikil X

DESINFECÇÃO DE BAIXO NÍVEL QUATERNÁRIO DE AMÔNIO HIPOCLORITO DE SÓDIO: 0,2% por 30’ Indicação: quando a garantia da baixa toxicidade é prioritária

O que precisa? Pia exclusiva com cuba funda (preferencialmente). Torneira com filtro. Bancada para apoio, deve ser lavável. Cuba/balde plástico com cor escura e tampa para colocar a solução -> anotação da data da ativação, identificação do nome da solução. Cuba/balde plástica para o enxágüe. Falso tecido descartável ou tecido(deve ser lavado após o uso, e ser exclusivo) para enxugar os artigos. Embalagens. EPI adequado para o profissional(gorro,óculos de proteção, avental impermeável,máscara específica, luvas de cano longo) Espaço físico adequado => exclusivo, ventilado, (Resol SS-374/95)

Embalagem EMBALAGEM: Saída do Ar Entrada do Agente Produto Permitir o transporte e o armazenamento do artigo odonto-médico-hospitalar e mantê-lo estéril até o seu uso. Fala-se hoje em embalagens 1ºárias, 2ºárias e 3ºárias. Saída do Ar Produto Entrada do Agente esterilizante Microrganismos Embalagem

Registro na ANVISA não delaminar abertura asséptica memória visibilidade do conteúdo indicador químico selagem segura indicação para abertura lote de fabricação repelência tamanhos variados

Dificuldades variadas contêineres rígidos (válvula e filtro) tecido de algodão papel grau cirúrgico Penetrância Dificuldades variadas filmes Tyvek manta de SMS papel crepado Validação a cada inserção ou troca de embalagem Qualificação de desempenho: a cada nova configuração introduzida

Tecido de algodão Papel manilha Papel toalha Papel Kraft

Fatores que afetam a eficácia da esterilização A atividade dos agentes esterilizantes depende de inúmeros fatores, alguns inerentes às qualidades intrínsecas do organismos e outros dependentes das qualidades físico-químicas do agente ou fatores externos do ambiente. Número e localização de microrganismos Resistência inata dos microrganismos Concentração e potência do agente germicida Fatores físicos e químicos Matéria orgânica Duração da exposição

Tipos de invólucros para esterilização em estufa Caixa metálica – preferencialmente de alumínio. Embalagem individual com material específico.

MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO artigos termorresistentes! J FÍSICOS ( + Industrial) (hospitalar) RADIAÇÃO IONIZANTE CALOR Imbatível para artigos termorresistentes! ÚMIDO (AUTOCLAVE) SECO (ESTUFA)

Tipos de Esterilização Esterilização pelo Calor é realizada em autoclaves e estufas. Vapor saturado sob pressão: - autoclaves gravitacionais - autoclave a alto vácuo Ciclo: drenagem do ar; admissão de vapor; exaustão do vapor; secagem da carga. - esterilização ultra rápida “ flash sterelization ”. - Estufa : calor seco

Vapor Saturado sob Pressão Nas autoclaves, os microorganismos são destruídos pela ação combinada do calor, da pressão e da umidade, que promovem a termocoagulação e a desnaturação das proteínas da estrutura genética celular.

Calor Seco O processo de esterilização ocorre com o aquecimento dos artigos por irradiação do calor das paredes laterais e da base da estufa, com conseqüente destruição dos microorganismos por um processo de oxidação das suas células, após a desidratação do núcleo.

Os métodos de esterilização pelo calor seco em relação ao tempo de exposição e temperatura não são uniformes, demonstrando uma diversidade de padrão, devendo ser validado cada equipamento.

ESTUFA PONTO FRIO T ºC 1 2 3 4 5 6 RECOMENDAÇÕES : m. vegetativos 125 – 190 ºC / 2h m. esporulados 205ºC / 2h T ºC RECOMENDAÇÕES : ABANDONAR ! (restringir para pós, óleos) NÃO UTILIZAR O CENTRO CARGA UNIFORME E DE PEQUENA QUANTIDADE VALIDAR O PROCESSO COM A CARGA MAIS PESADA NÃO ABRIR A ESTUFA DURANTE O CICLO USAR RECIPIENTES DE ALUMÍNIO CARREGAR A ESTUFA ANTES DE LIGAR O EQUIPAMENTO PREPARAR AS CAIXAS COM POUCAS PEÇAS 1 2 PONTO FRIO 3 4 5 6

Indicador de 2º geração: (Attest) incubado à 56ºC, por 48 horas. Indicador Biológico É o único meio de assegurar que o conjunto de todas as condições de esterilização está adequada, porque os microrganismos são diretamente testados quanto ao seu crescimento ou não após a aplicação do processo. (São preparações padronizadas de microrganismos, numa concentração do inóculo em torno de 106, comprovadamente resistentes e específicos para um particular processo de esterilização para demonstrar a efetividade do processo). Indicador de 1º geração: Tiras de papel impregnadas de esporos – leitura em laboratório. Indicador de 2º geração: (Attest) incubado à 56ºC, por 48 horas. Indicador de 3º geração: a diferença para o de 2º geração está na metodologia para detectar o crescimento bacteriano. Deve ser incubado por um período de 1 a 3 horas a 56º C e em seguida ser exposto a luz ultravioleta. A ausência de fluorescência indica que as condições de esterilização foram atingidas. A freqüência mínima indicada de uso de IB é semanal. Existe recomendação de uso de indicadores em todas as cargas que contenham próteses e que estas não sejam utilizadas até o resultado final. Teste de esterilidade: são realizados diretamente no material processado com o objetivo de verificar a eficiência da esterilização

Freqüência Autoclave: AORN: diária (1, próximo ao dreno) semanal (9) DIN: 1/250 ciclos Estufa: diária ou semanal SEMPRE após manutenção, suspeita de mal funcionamento ou na esterilização de material de implante

INDICADORES QUÍMICOS Classe 1: Tiras impregnadas com tinta termo-química que muda de coloração quando exposto a temperatura. Classe 2: teste de BOWIE & DICK - testa a eficácia do sistema de vácuo da autoclave pré-vácuo. Uso diário no 1º ciclo, sem carga, a 134°C por 3,5 a 4 min sem secagem. Classe 3: controla um único parâmetro: a temperatura pré-estabelecida. Classe 4: indicador multiparamétrico: controla a temperatura e o tempo necessários para o processo. Classe 5: integrador: controla temperatura, tempo e qualidade do vapor. intervalo de confiança maior que classe 5. Classe 6:

Cuidados com os Artigos Esterilizados Condições de estocagem do artigos esterilizados Quanto ao ambiente: deve ser limpo; arejado e seco; deve ser restrito à equipe do setor. Quanto ao artigo: após o processo de esterilização, não colocá-lo em superfície fria (pedra ou aço inoxidável ), utilizar cestos ou recipientes vazados até que esfriem; invólucro (tecido de algodão cru, tecido não tecido, papel grau cirúrgico, papel crepado, papel com filme, tyvec ou caixas metálicas perfuradas) deve permanecer íntegro e ser pouco manuseado para evitar que os pacotes rasguem ou solte o lacre; ser estocado em armários fechados com prateleiras; prateleiras identificadas de modo a facilitar a retirada do material; material deve ser estocado de acordo com a data de vencimento da esterilização para facilitar a distribuição e não ficar material vencido no estoque; estocar separadamente dos não estéreis para reduzir o nível de contaminantes externos.

Tempo de validade de esterilização de artigos A validade de esterilização vincula-se ao risco de recontaminação, tipo e configuração do material de embalagem, número de vezes que é manipulado antes do uso. Estocagem em prateleira aberta ou fechada, condições ambientais na área de estocagem (limpeza, temperatura e umidade). Atualmente é um contra-senso estabelecer prazos genéricos por que os fatores contaminantes do ambiente variam entre um serviço e outro. Devido às diferenças tanto em tipos de invólucros quanto em características de estocagem é impossível recomendar tempos de estocagem para itens estéreis que possam ser aplicados universalmente (AORN)

ARMAZENAGEM “Todo material processado deve possuir local adequado para armazenagem de forma que não haja risco de recontaminação e que facilite a distribuição.” “O prazo de validade de esterilização está diretamente relacionado à qualidade da embalagem e condições de armazenagem.” O local adjacente à área de esterilização, distantes de fonte de água, janelas abertas, portas, tubulações expostas e drenos Trânsito limitado de pessoas, manipulação mínima e cuidadosa

Validação das embalagens-Vida de prateleira depende dos eventos relacionados Houve algum evento que agrediu a embalagem? Caiu no chão? Foi “apalpado”? Foi aberto e fechado novamente? Foi carregado debaixo dos braços? Foi colocado elásticos, barbante? Foi “amassado” colocando pesos ou guardados em gavetas apertadas? Indefinido tempo de esterilização …….. Amém JEVITT,D-1943 (data do jornal) 1977 estéril

Aspectos a serem observados: Ø Manual de rotina e procedimentos; Ø Padronização dos processos adotados, limpeza,desinfecção e esterilização; Ø Registro diário do processamento de artigos; Ø Programa de manutenção preventiva dos equipamentos; Ø Manual de funcionamento do equipamento; Ø Utilização de indicadores adequados ao processo empregado; Ø Barreira fixa até o teto da área suja e limpa.(Consultórios e Clinicas); Ø Bancada adequadas para o preparo do material; Ø Local de guarda dos material esterilizado (limpo e fechado); Ø Fluxo racional de operacionalização, sem cruzamento de artigo contaminado e artigo limpo.

Aspectos a serem observados: Ø     Baldes plásticos para desinfecção, enxágüe. Ø     Recipientes com as soluções ativadas rotulados. Ø     Pias específicas para o material e lavagens das mãos com sabão liquido e papel toalha. Ø     Local separado para o material de limpeza. Ø     Pisos, paredes laváveis. Ø     Equipamentos (autoclave e estufa)em perfeitas condições de funcionamento (registro de manutenção e testes químicos e biológicos) – (para artigos não pode autoclave vertical). Cronograma de limpeza dos equipamentos (água e sabão) Verificar a existência dos EPIs.

“Existem dois jeitos de viver: acomodar-se ou ousar “Existem dois jeitos de viver: acomodar-se ou ousar. Quando lutamos por idéias nas quais acreditamos nasce daí um sentimento de dignidade de ser alguém que faz a diferença”. Roberto Shinyashiki Obrigada verarc@prefeitura.sp.gov.br Patagonia 2005