JW Kaempf, YX Wu, AJ Kaempf, L Wang and G.Grunkemeier “O que acontece quando o ducto arterioso patente é tratado menos agressivamente em recém-nascidos de muito baixo peso?” JW Kaempf, YX Wu, AJ Kaempf, L Wang and G.Grunkemeier J Perinatol, 2011 (online) Apresentação:Daniel Landi Érica Medeiros Soraya Vasconcelos Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de agosto de 2011

Ddos Daniel, Soraya e Érica ESCS! 2

INTRODUÇÃO O ducto arterioso patente(DAP) é diagnosticado em 38% dos RN nascidos com peso entre 501-1500g. 87% recebem inibidores da COX 27% são submetidos a intervenção cirúrgica (LIGATE) Revisões tem mostrado o quanto o manejo do DAP é desafiador. _Primeiro: Associação com doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, não tem mostrado serem fatores causais. _Segundo: Não há um grande ensaio controlado randomizado (RCT) com verdadeiro grupo controle (grupo sem terapia específica a não ser a observação para o fechamento espontâneo) _Terceiro: As terapêuticas atuais para o DAP estão associadas a efeitos colaterais inconvenientes, como disfunção renal, intestinal e cardíaca, bem como desenvolvimento neural retardado.

INTRODUÇÃO Devido a escassez de estudos publicados a respeito do prognóstico dos RN não tratados com inibidores da ciclo-oxigenase ou ligadura cirúrgica, os autores adotaram as diretrizes de manejo do DAP em 2008, que enfatizam a observação para fechamento espontâneo, modesta hidratação,e uso limitado de indometacina (INDO) e ligadura apenas às crianças que se apresentaram distúrbios cardiorespiratórios Os objetivos do artigo é descrever antes e depois da observação, a fim de determinar se o protocolo adotado para o PDA apresentou resultados com melhora, piora resultados adversos incomuns enquanto na UTI Neonatal

METODOLOGIA Foram incluídos para análise todas as crianças nascidas com 501-1500g, internadas na UTI Neonatal, diagnosticados com DAP e que sobreviveu pelo menos 7 dias. O DAP foi definido como evidência de um shunt da esquerda para a direita, sopro sistólico, precórdio hiperdinâmico, pressão de pulso ampla, aumento da vasculatura pulmonar ou cardiomegalia e / ou aumento da administração de oxigênio ou demonstração ecocardiográfica de um DAP com shunt esquerdo-direita.

METODOLOGIA Era 1: janeiro de 2005 a dezembro de 2007, sendo tratadas com INDO(0,2 mg/kg de 12-24 h por três a seis doses). A Ligadura foi utilizada para DAP persistentes sem resposta para INDO. Depois de uma revisão abrangente da literatura combinado com análise de próprios resultados dos autores adotou-se uma abordagem mais conservadora para DAP (Era 2):janeiro de 2008 a junho de 2009. A ligadura cirúrgica foi usada se o DAP fosse sintomática e não respondesse a INDO. Ibuprofeno não foi usado em qualquer época. Crianças com um DAP usaram INDO somente se eles não puderam manter a oxigenação e ventilação adequadas em CPAPnasal ou não poderia ser desmamados da ventilação mecânica.. Nesse ponto, um ecocardiograma foi obtido e apenas as crianças com DAP significativamente grande foram tratados com INDO (tamanho> 2 a 3 mm, shunt esquerdo-direito e alargamento da câmara cardíaca esquerda).

METODOLOGIA Para a comparação das variáveis categóricas :teste exato de Fisher. Para variáveis contínuas testes t ou Mann – Whitney. Regressão de Poisson* foi utilizada para determinar os preditores de morbidades múltiplas UTIN com tempo de permanência. A regressão de Poisson foi utilizada para determinar os preditores da displasia broncopulmonar. Foi analisado o efeito da Era do nascimento para avaliar o seu efeito quando ajustado pelos preditores. Análise estatística foi realizada usando o SPSS 17 *Em estatística, regressão de Poisson é uma forma de análise de regressão usada para modelar contagem de dados e tabelas de contingência.

Resultados Na era 1, 139/385 (36%) e na era 2, 72/196 (37%) dos recém-nascidos 501-1500 g foram diagnosticado com um DAP e sobreviveram a primeira semana de vida Em 131/139 (94%) dos lactentes da era 1 o DAP foi confirmado com um ecocardiograma e 64/72 (89%) na era 2

Percentual de crianças em cada época, que não tinha nenhum, ou um ou mais das principais morbidades de Vermont Oxford Network (DBP-displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grau 3-4, leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante, perfuração intestinal espontânea, sepse tardia e retinopatia da prematuridade grau 3 e 4 , todos o mesmo peso

Resultados As taxas de morbidade na era 2 foram de 0,011 (55/4867) por dia de permanência na UTI e de 0,011 (101 /9093) na era 1, a razão da taxa de 1,0 (P = 0,88 pelo teste de razão de verossimilhança para a contagem de Poisson) Regressão de Poisson foi realizada para avaliar o efeito da época de nascimento ajustadas pelo perfil clínico das crianças

Menor idade gestacional, menor peso de nascimento, sexo masculino e velocidade de crescimento mais lento foram encontrados como preditores significativos de morbidades na UTIN, e não a Era de nascimento

Resultados Na era 1, 1, 9 / 139 (6%) das crianças receberam alta para casa com o DAP ainda aberto (06/09 tinham recebido INDO) Em 6/9, o DAP fechou espontaneamente dentro de 1 ano de idade sem terapia específica Em 2/9, o DAP foi fechado usando uma técnica de enrolamento Em 1/9, havia um pequeno do DAP assintomáticos aos 8 meses de idade, quando perdeu para o follow-up

Resultados Na Era 2, as crianças receberam significativamente mais alta para casa com um DAP ainda aberto, 14/72 (19%, P <0,01), (2 / 14 tinham recebido INDO) Em 10/14, o DAP fechou espontaneamente dentro de 1 ano de idade, sem tratamento específico Em 1/14, foi fechada usando uma técnica de enrolamento Em 1/14, foi ligada cirurgicamente 2/14 crianças eram assintomáticos aos 18 meses de idade

DISCUSSÃO Após observação das duas eras distintas, sugere-se que a gestão menos agressiva do o DAP com redução do uso de INDO e ligadura, não muda amplamente o espectro de morbidades individuais na UTIN ou mortalidade Existem estudos controlados e randomizados comparando terapias definitivas de fechamento do o DAP com INDO e ligadura, com um grupo controle (conduta expectante para o fechamento do DAP), o que da suporte para este estudo

DISCUSSÃO Bose e Laughon argumentam que apesar de três décadas de terapia e pesquisa, a questão de saber se a terapia ativa de fechamento do DAP é benéfico em comparação com uma abordagem conservadora que permite o fechamento espontâneo é largamente sem resposta. Os autores recomendam contra o uso rotineiro de inibidores da ciclo-oxigenase ou ligadura por causa dos efeitos adversos e falta de demonstrativo benefícios a longo prazo. Eles acreditam que os neonatologistas tem a obrigação ética de conduta adequada com critérios objetivos para a terapia de fechamento do DAP

DISCUSSÃO Benitz publicou (49 ensaios clínicos controlados com 4.728 crianças) referente a fechamento do DAP. Acredita que o tratamento mais tardio das crianças menores produza maior beneficio. Hamrick e Hansmann, argumentam a necessidade de critérios clínicos e ecocardiográficos de estadiamento do DAP (biomarcadores, como peptídeo natriurético tipo B) para criar algoritmos de tratamento clínico. Eles concluem que ainda não está claro qual a melhor terapêutica vantajosa para o DAP no recém-nascido de muito baixo peso.

A EXPERIÊNCIA OBSERVACIONAL INDICA: Em primeiro lugar: Espera vigilante para o fechamento do DAP cria uma nova experiência (cuidados 4, 8 e 12 sem de vida) (Tabela 1). Proporciona desafios com a gestão respiratória, a administração de fluidos, a alimentação, bem como viés de provedor e conforto.

A experiencia observacional indica: Em segundo lugar: Tratamento menos agressivo não traz impacto na necessidade de intervenções respiratórias (Tabela 2), e não altera significativamente a morbidades e mortalidade.

A EXPERIÊNCIA OBSERVACIONAL INDICA: Neonatologistas estão preocupados com os possíveis efeitos deletérios da presença de DAP especialmente em crianças <28 sem. A tendência ascendente na maior incidência na displasia broncopulmonar (na tabela CLD: chronic lung disease) na Era 2, se válido, exigiria 299 crianças em cada tratamento para alcançar significância (A ¼ 0,05 poder, ¼ 0,8). Uma longa exposição a um shunt esquerda-direito pode afetar tanto a função pulmonar e fluxo de sangue para outros órgãos. Esta é uma questão urgente para esclarecer no futuro.

A EXPERIÊNCIA OBSERVACIONAL INDICA: Em terceiro lugar: A análise de regressão de Poisson sugere que a Era 2 não foi um preditor de morbidade distintas múltipla (Tabela 4), e, além disso, o padrão de uma ou mais morbidades por RN não foi diferente entre épocas (Figura 1). Não é razoável a teorizar que o uso reduzido de INDO e ligadura pode realmente melhorar resultados a curto e longo prazo

A EXPERIÊNCIA OBSERVACIONAL INDICA: Em quarto lugar: O grupo menos agressivo (Era 2) , apresentou mais bebês indo para casa com um DAP ainda aberto, porem o acompanhamento é reconfortante. A maioria dos DAP fecha espontaneamente dentro de 1 ano de idade em ambas as épocas sem causar comprometimento cardiorrespiratório, e sem maior necessidade de pós-UTIN ou Ligadura.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO... Único centro, não randomizado Falta de adesão aos consensos de orientações de gestão do DAP Observou-se mudanças altamente significativas no processo de cuidados na UTIN

CONCLUSÃO A terapia agressiva de fechamento do ductus arteriosus patente (DAP) é em grande parte desconhecido sem claros benefícios para o bebê prematuro. O estudo sugere que INDO e ligadura podem ser reduzidos, sem aumento significativo da mortalidade ou morbidades individuais. É necessário um grupo controle verdadeiro, que aguarde o fechamento espontâneo , utilizando inibidores da ciclo-oxigenase e / ou ligadura somente quando certos critérios de socorro cardiorrespiratória são mencionados.

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Consultem também: Indometacina Profilática: Sim ou não ? (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21 a 24 de novembro de 2010) Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto Controvérsias no tratamento do canal arterial Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto      

Comentário: Dr. Paulo R. Margotto Tratamento da persistência do canal arterial (PCA) em neonatos pré-termo: é hora de aceitar a hipótese nula? Autor(es): W E Benitz. Realizado por Paulo R. Margotto Comentário: Dr. Paulo R. Margotto PCA: aceitar a hipótese nula implica que não seja necessário o fechamento de todas as PCA, principalmente em RN > 1000g, além da falta de benefício do fechamento profilático, à luz das evidências. A medicina tornar-se uma arte quando a exercemos combinando a evidência com a experiência; não podemos deixar nossas práticas serem tiranizadas somente com a evidência, pois muitas vezes a “ausência de evidência não é a evidência da ausência”. Nos RN com PCA hemodinamicamente significativa, principalmente nos RN <1000g nos primeiros dias de vida em suporte ventilatório a opção pelo seu fechamento farmacológico (e não cirúrgico!) pode resultar em diminuição de repercussões adversas Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!)

Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Érica, Daniel e Soraya OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Érica, Daniel e Soraya ESCS! 32