Caso Clínico: Convulsão Febril Coordenação: Dra Luciana Sugai Apresentação: André M. Souza www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de julho de 2011

Identificação DSM, masculino, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Taguatinga-DF; Admissão: 11/06/07; Queixa principal: “Crise convulsiva há 1 hora”. Leitura do caso clínico

História da Doença Atual Mãe refere que há cerca de 9 dias criança recebeu diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA) à Direita. Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias. Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C, que cedeu com uso de ibuprofeno. Leitura do caso clínico 3

Desvio conjugado do olhar; Tremor de extremidades; Sialorréia; No período noturno apresentou novo pico febril de 39.9°C, associado a crise convulsiva: Desvio conjugado do olhar; Tremor de extremidades; Sialorréia; Nega liberação esfincteriana. Procurou atendimento imediato. Leitura do caso clínico

Antecedentes Pessoais Mãe: G4P3A1, realizou pré-natal (cartão com questionamento de toxoplasmose na gestação); Parto normal, sem intercorrências: APGAR 8/9; Peso ao nascer: 2420g; Estatura: 44,5cm; PC: 33cm; Amamentação exclusiva até 5 meses; Calendário Vacinal atualizado. Leitura do caso clínico 5

Antecedentes Patólogicos 1 mês – pneumonia aspirativa associado a crise convulsiva; 10 meses – crise convulsiva febril; Nega doenças exantemáticas; Pais e irmãos saudáveis. Leitura do caso clínico

História Social Reside em apartamento com mais de 5 cômodos; Possui animais de estimação em domicílio. Leitura do caso clínico

Exame Físico FC: 120bpm - Tax: 38,6°C; BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo, acianótico, anictérico, febril; ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopros; AR: MVF, s/ RA. ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes. Leitura do caso clínico 8

Exame Físico Extremidades bem perfundidas, sem edemas; Pele: dermatite em área de fraldas, sem petéquias; SNC: ausência de sinais meníngeos. Leitura do caso clínico

Exames Complementares Hemograma completo (12/06/07) : Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%; Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%), Eos (1%); Plaq: 434.000/uL; VHS: 37mm; Na: 133 - K: 3,9 - Cl: 105; Punção Lombar: líquor normal. Leitura do caso clínico

Convulsão Febril Vamos falar sobre CONVULSÃO FEBRIL!

Descrição As convulsões febris (CFs) ocorrem com febre na ausência de uma causa identificável para a convulsão, como: Infecção do SNC Anormalidade neurológica ou metabólica Toxicidade por drogas Ocorrem em crianças de 6 meses – 5 anos de idade (alguns extendem de 3 meses – 7 anos). Geralmente são benignas e têm um bom prognóstico.

Descrição É a causa mais comum de convulsão na infância. Normalmente ocorre no primeiro dia de febre. Febres >38°C, sendo que 75% são >39°C. Nenhuma outra etiologia para a convulsão pode ser identificada.

Descrição Subdividida em 2 grupos: Simples/típicas (85%): são generalizadas, duração < 15 min, ocorrem dentro de 24h do início da febre. Complexas (15%): > 15 min, ocorrem depois de 24h do início da febre, ou quando ocorrem várias convulsões em 24h. O período pós-ictal em geral é breve. Convulsões complexas devem ser bem investigadas.

Epidemiologia Prevalência: 2 – 4% das crianças abaixo de 5 anos nos EUA. Idade: em torno dos 6 meses – 5 anos, com maior incidência durante o segundo ano de vida. Gênero: leve predominância do sexo masculino.

Epidemiologia Genética: incidência aumentada (2-3X) nos parentes de primeiro grau dos pacientes com CF ou com alguma desordem convulsiva. Um padrão autossômico dominante foi demonstrado em algumas famílias, mas a expressão é variável e a penetrância é incompleta.

Epidemiologia Geografia: ocorre ao redor do mundo, algumas populações do Pacífico têm taxas mais elevadas (150/1000). Condição sócio-econômica: condições que favorecem doenças febris podem levar a um aumento da incidência.

Possíveis Causas A febre diminui o limiar em crianças susceptíveis, podendo estar relacionada com: A imaturidade do SNC Fatores induzidos pela febre (ex: interleucina 1 beta), que podem atuar como pró-convulsivantes Canais iônicos cerebrais sensíveis à temperatura Obs: hiperventilação e alcalose induzidas pela hipertermia também podem estar relacionados às CFs.

Fatores de Risco Fatores de risco: História de convulsão febril em outro filho < 5 anos Febre alta e história familiar de convulsões febris História prévia de desenvolvimento neurológico anormal não necessariamente aumenta o risco para uma convulsão febril inicial, mas aumenta o risco de recorrência.

Medidas Preventivas Prevenção de doenças infecciosas. Boa higiene familiar, evitar ambientes onde existe maior chance de contaminação. Boa nutrição e ingesta adequada de vitaminas e minerais (ex: ferro). Aleitamento materno. Não há restrições vacinais. Prudente dar antipiréticos nas 24 – 48h após as imunizações (principalmente DTP e SCR) a fim de reduzir chance de febre.

Diagnóstico Em geral, é de exclusão. Critérios: O diagnóstico, em geral, pode ser feito a partir de cuidadosa história e exame físico. Convulsão associada à febre > 38°C em crianças de 6 meses – 5 anos, sem outra etiologia. Em < 18 meses e, principalmente, em < 12 meses deve-se considerar fortemente a punção lombar para excluir chance de meningite. Outros testes diagnósticos são raramente necessários.

Quadro Clínico Sintomas: 25% dos casos, não haverão outros sintomas além da febre. O paciente pode ter sintomas da doença subjacente. Sinais: Normalmente febre >38°C 75% dos pacientes têm febre >39°C

Quadro Clínico A maioria dos pacientes têm convulsões tônico-clônicas, mas quadros tônicos, clônicos, ou atônicos, isoladamente, podem ser observados.

85% dos pacientes têm crises simples: Generalizada, < 15 minutos, dentro de 24 horas do início da febre, e um episódio em 24h. 15% têm convulsões complexas: Episódios múltiplos dentro de 24h, >15 minutos de duração, e/ou com sinais focais (<5%). Nestes casos, lembrar de considerar outras causas de convulsões. O padrão usual é um breve estado pós-ictal com rápida recuperação.

Quadro Clínico / Exame Físico Avaliar sinais de meningismo. Avaliar sinais de trauma ou aspiração devido à convulsão. Avaliar sinais neurológicos focais.

Testes Diagnósticos HC, glicemia, eletrólitos, EAS, avaliação toxicológica. Punção lombar: Suspeita de infecção do SNC < 12, < 18 meses podem não demonstrar sinais clínicos EEG: Complexas, sinais focais, história de desenvolvimento neurológico anormal. Após 2 semanas do quadro inicial. TC / RNM: Suspeita de lesões cerebrais traumáticas Déficits neurológicos focais

Diagnóstico Diferencial Infecção do SNC Outras infecções Outras desordens convulsivas Convulsões devido à arquitetura cerebral anormal Toxicidade Defeitos metabólicos Encefalopatias

Tratamento

Medidas gerais (5-10 min) Estabilização cervical VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário Oxigenoterapia Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração 29

Medidas gerais (5-10 min) Estabilidade Cardiocirculatória. Acesso venoso para exames diagnósticos, glicemia capilar e administração de drogas. Buscar abaixar a febre (fisicamente ou com antipiréticos) ao passo em que a crise convulsiva for controlada. 30

Diazepam (dose 1) 0,3 mg/kg/dose P x 0,06 ml EV Diazepam (dose 2) 5 min Diazepam (dose 2) 5 min Diazepam (dose 3) 31

Fenitoína (Dose ATAQUE EV) 20 mg/kg P x 0,4 ml Fenitoína Pós-BZD (3 doses) 20 min Fenitoína (Dose ADICIONAL EV) até 2 x 5mg/kg Máx: 30mg/kg 32

pós – fenitoína ou pós BZD Fenobarbital sódico (Dose ATAQUE EV) 20mg- 40mg/kg P x 0,2 ml 20 min Fenobarbital sódico (Dose ADICIONAL) 5mg/kg Máx: 30 mg/kg 33

ESTADO DE MAL EPILÉTICO Diazepam Fenitoína Fenobarbital ESTADO DE MAL EPILÉTICO UTI 34

Terapia Intensiva Midazolam em bomba de infusão contínua. Entubação orotraqueal e suporte ventilatório. Investigação mais detalhada do quadro.

Tratamento Profilático Controverso, deve ser acompanhado por especialista. Tratamento contínuo: Fenobarbital, 4mg/kg/dia Ácido Valpróico, 15mg/kg/dia, 2-3x Tratamento Intermitente (no início da febre): Diazepam, 0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x Clobazam, 0,01-0,09 mg/kg/dia, 2-3x 36

Referências http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=convulsao+febril&Submit=Buscar 09/02/2011, “Convulsão Febril”, Rafael Correia Lopes, orientação Dra Luciana Sugai. 11/04/2008, “Convulsão Febril”, Vanessa Macedo Silveira Fuck, orientação de Dra Denize Bomfim. “Febrile seizures”, www.uptodate.com “Febrile seizures”, www.mdconsult.com Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna, 17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502. 37

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