ASMA Por Dra. Tania Salustino Alergologista e Pediatra taniasalustino@hotmail.com

INTRODUÇÃO A asma representa hoje no país um grave problema de Saúde Pública, responsável por importante custo financeiro e social, que traz considerável comprometimento e qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Essas conseqüências tem como principal fator causal a falta de controle da doença na maioria dos pacientes, determinada por inúmeras causas, entre os quais se destacam a não utilização adequada dos medicamentos profiláticos e o desconhecimento dos aspectos fundamentais da doença por parte de pacientes, familiares e, infelizmente por parte de alguns médicos. Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, progressiva e degenerativa das vias aéreas, e sem cura definitiva, devemos buscar, a todo custo a obtenção do controle inflamatório, clínico e funcional, através de adoção de medidas farmacológicas e não farmacológicas para promover o controle da asma em nossos pacientes, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.

I. ETIMOLOGIA II. DEFINIÇÃO Asma = Ofegante ( grego ) II. DEFINIÇÃO A definição de asma como uma doença tem sido objeto de várias conferências internacionais nas últimas décadas, sempre em busca de uma expressão de consenso. Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade ( HR ) das vias aéreas inferiores e por limitação variável do fluxo aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento, manisfestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

III. EPIDEMIOLOGIA 1. Prevalência A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e classes sociais em todos os países do mundo somando um total de 300 milhões de pessoas. GINA ( Global Initiative for Asthma )

DATASUS: Idade: Infância: 8 a 10% da população Adulto / Jovem: 8 a 6% Melhor idade: 7 a 9% Raça: Hospitalização em negros 240% > brancos Sexo: Sexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anos Sexo Fem. 25% > 40 anos Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes. DATASUS: O Brasil é o 8º país em prevalência de asma no mundo Estados com maior nº de casos: Recife, Salvador e Porto Alegre 10% da população brasileira tem asma: ¼ forma moderada / grave Maioria: leve / moderada 400.000 internações / ano por asma ( 3ª causa de hospitalização no Brasil ) Incontáveis atendimentos ambulatoriais e de emergência

2. Causas a) Hereditárias: GINA ( Global Initiative for Asthma ) Genética: ( papel importante na expressão da asma ) 1 genitor = 25% 2 genitores = 50% Gêmeos: Dizigóticos = 4,8 a 33% Monozigóticos = 12 a 89%

b) Outros fatores causadores: Alérgenos domiciliares, pólem e irritantes Ácaros, pêlos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos ( mofo ) encontrados em travesseiros, colchões ( 2 mihões de ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira. Aquecedores e fogões a gás ( piretro ) Fumaça de cigarro ( irritante ) Queima de madeira para aquecimento de lareiras Odores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas Infecções de vias aéreas ( Rinovírus ) Mudanças climáticas e poluição Exercício físico Refluxo gastro-esofágico Certas medicações e alimentos Emocionais: ansiedade e stress

d) Associação com outras patologias:

3. Mortalidade Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do aumento do nº de medicações disponíveis a incidência, morbidade e mortalidade tem aumentado nas últimas décadas principalmente em países desenvolvidos como os EUA e Japão. 5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente em domicílios O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab. principalmente em hospitais. 2.050 óbitos / ano. 6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado > incidência no idoso No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em algumas regiões está aumentando devido a falta de informações sobre a doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com a bombinha ).

4. Custos: O impacto sócio econômico da asma é muito importante, sendo a asma uma das doenças que mais consome recurso em países desenvolvidos. Em termos mundiais os custos com a asma superam aos da tuberculose / AIDS somados. Em 2006 nos EUA os custos anuais da asma foram de diretos aproximadamente 14,7 bilhões e indiretos estimados em 5 bilhões de dólares. 3 º maior valor gasto com doença Grande absenteísmo na escola e no trabalho

IV. FISIOPATOLOGIA Inflamação brônquica: Devido a um amplo e complexo conjunto de interações entre as células inflamatórias, os mediadores e células estruturais das vias aéreas.

Através desses mediadores as células causam: Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células epiteliais. Através desses mediadores as células causam: Lesões e alterações na integridade epitelial Anormalidade no controle neural autônomo Tônus da via aérea Alterações na permeabilidade vascular Hipersecreção de muco Mudanças na função mucociliar Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea

ASMA

V. DIAGNÓSTICO 1. CLÍNICO ANAMNESE - 1 ou mais dos sintomas: Dispnéia Tosse crônica Sibilância Aperto no peito - Sintomas episódicos - 3 ou mais episódios de sibilos / ano - História familiar de asma ou atopia

EXAME FÍSICO

Provas de Função Pulmonar 2. FUNCIONAL Provas de Função Pulmonar Espirometria Pico de Fluxo Expiratório ( PFE ) 3. ALERGOLÓGICO In vivo: Testes cutâneos In vitro: IgE específico

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

VII. CLASSIFICAÇÃO Intermitente 60 % Persistente leve Persistente moderada= 25 a 30% Persistente grave= 5 a 10% 60 %

VIII. TRATAMENTO 1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA Controlar sintomas Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer Manter função pulmonar normal ou a melhor possível Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio Minimizar efeitos adversos da medicação Prevenir a morte

2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS 2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS 2 agonistas de curta duração Brometo de Ipratrópio Aminofilina 2.2. PARA MANUTENÇÃO Corticosteróides: Inalados Sistemicos Cromonas Antileucotrienos 2 agonistas de longa duração Teofilina de liberação lenta Imunoterapia Omalizumabe

2.1.1. 2 AGONISTAS De curta ação: duração entre 4 a 6hs A maioria dos efeitos são mediados pela ativação da adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico. Como são parcialmente seletivos concentram o seu efeito sobre a musculatura brônquica poupando o sistema cardiovascular. De curta ação: duração entre 4 a 6hs Salbutamol ( AEROLINR ) Terbutalina ( BRICANYLR ) Fenoterol ( BEROTECR ) De longa ação: duração até 12hs Salmeterol ( SEREVENTR e SERETIDR ) Formoterol ( FORADILR, ALENIAR, FLUIRR )

2.1.2. BROMETO DE IPRATRÓPIO ( ATROVENTR ) Efeito brocodilatador devido a redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas Início lento de ação indicado na asma aguda grave – efeito adicional aos 2 agonistas Tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por Betabloqueadores 2.1.3. XANTINAS ( TEOFILINA, AMINOFILINA ) Efeito brocodilatador e alguma ação antiinflamatória Baixa potência e elevados efeitos colaterais Ação rápida ( pacientes internados – infusão contínua ) Ação lenta: evitar exacerbações Asma noturna Eficácia < que 2 de longa Bamifilina ( < efeito colateral )

2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS 2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS 2 agonistas de curta duração Brometo de Ipratrópio Aminofilina 2.2. PARA MANUTENÇÃO Corticosteróides: Inalados Sistemicos Cromonas Antileucotrienos 2 agonistas de longa duração Teofilina de liberação lenta Imunoterapia Omalizumabe

2.2.1. CORTICOSTERÓIDES Efeito antiinflamatório: após penetrar na célula se une a um receptor núcleo DNA indução e supressão de genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores da inflamação. Melhora os sintomas e a função pulmonar ( rápido ) Melhora HR ( vários meses )

a) CORTICÓIDES INALATÓRIOS ( CI ) Melhor custo / risco / benefício para asma persistente Diminui a hospitalização e mortalidade Maior efeito terapêutico Menor efeitos colaterais - Candidíase ( espaçador e lavagem da boca ) Direto na mucosa respiratória Doses relativamente pequenas Início de ação mais rápida

Diferença de potência tópica

b) CORTICÓIDES SISTEMICOS Indicado na asma persistente grave PREDNISONA PREDNISOLONA Efeitos colaterais: Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal depende da dose, duração e da forma do uso. Não existe em doses de Beclometasona ( ≤ 400 mcg / dia em crianças e ≤ 1.500 mcg / dia em adultos ) Osteoporose Diabetes Catarata, glaucoma, miopatia meia vida intermediária

2.2.2. CROMONAS Efeito: bloqueiam os canais de cloro da membrana dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. NEDOCROMIL CROMOGLICATO DE SÓDIO ( INTAL ) Seguros, raros efeitos colaterais 4x dia

2.2.3. ANTILEUCROTRIENOS Efeito: bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos MONTELUCASTE ( SINGULAIRR ) Baby – sachê – 6 meses a 2 anos 4mg – mastigáveis – 2 a 6 anos 5mg – mastigáveis – 6 a 14 anos 10 – mastigáveis - > 15 anos ZAFIRLUCASTE ( ACCOLATER 20mg )

Indicações de MONTELUCASTE: Asma persistente leve Asma moderada ou grave Asma pediátrica Asma induzida por exercício Asma por Aspirina Asma agudizada por alérgenos Fobia aos coticóides Asma sem controle com dose segura de corticóide Pacientes com dificuldades de adesão a terapia inalatória Pacientes com rinite alérgica coexistente Efeitos Colaterais Cefaléia Dor abdominal raros

3. OUTROS TRATAMENTOS 3.2. IMUNOTERAPIA 3.1. OMALIZUMABE Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico Inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade Inibe a broncoconstricção induzida por alérgenos nas fases precoce e tardia da inflamação diminuição da HR das vias aéreas indicado em pacientes > de 12 anos com asma grave Aplicação SC a cada 2 semanas 3.2. IMUNOTERAPIA Doses SC progressivamente > de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância Eficácia depende da qualidade e da especificidade dos alérgenos Polênica: usar como ultima escolha? Usar quando não conseguimos controlar com corticóide?

4. PREVENÇÃO Capas anti-ácaros para colchões e travesseiros Lavar roupas de cama semalmente Retirar cortinas, tapetes, carpetes, pelúcia ou aplicar produtos acaricidas ( ADF plus ) e fungicidas ( FUNGICIL ) Evitar animais domésticos Ventilação natural do ambiente Aspirar e não varrer o ambiente

5. ATUALIDADES Na Europa desde 12/2009 está disponível o primeiro LABA de ultra longa duração ( usado 1x dia ) INDACATEROL Início rápido Ação durante 24h Sem taquifilaxia CARMOTEROL GSK – 159791 Em 18 / 02 / 2010 – teleconferência de membros do FDA e representantes da American Thoracic Society ( ATS ) indica a asma persistente leve para tratamento com antileucotrieno

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