Maria Ermecilia e Alan Castro Fórum de Debates Sobre as Recomendações para Procedimentos de Depuração Extra-Renal em Pacientes Fora da Unidade de Diálise Rio de Janeiro, 23 de setembro de 2006 Elaboração da Proposta dos Sócios da SBN: Consulta Pública, Críticas e Sugestões Maria Ermecilia e Alan Castro

Patrícia Ferreira Abreu (SBN) - coordenadora Elaboração da proposta da Comissão SBN/Soben Ata da 1ª reunião da Comissão pró normatização de diálise a beira do leito Local: SBN Data: 07/10/2005 Participantes: Patrícia Ferreira Abreu (SBN) - coordenadora Alan Castro Azevedo e Silva (SBN) - relator Carmem Tzanno Branco Martins (SBN) Dulce Barbosa(SOBEN) Angélica Belasco (SOBEN) Maria de Fátima Vattimo (SOBEN)

1ª fase: levantamento das questões (o máximo possível) sobre o tema. Cronograma de trabalho 1ª fase: levantamento das questões (o máximo possível) sobre o tema. 2ª fase: encaminhamento dessas questões para a diretoria, departamentos defesa profissional, diálise e IRA. 3ª fase: elaborar um relatório para ser levado para um fórum. 4ª fase: fórum na Bahia 5ª fase: consulta pública 6ª fase: elaboração de um documento da SBN para Ministério e Anvisa

1- hemodiálise a beira de leito 2- hemodiálise convencional Pontos que foram levantados para debates posteriores I) Definição de termos 1-  hemodiálise a beira de leito 2-  hemodiálise convencional 3-  hemodiálise extendida 4-  hemodiálise contínua 5-  ultrafiltração II) Equipe médica atribuições do nefrologista indicação e método da diálise (HD e DP) presença durante a instalação do procedimento (HD e DP) prescrição da diálise (HD e DP) acompanhamento da sessão de hemodiálise

III) Atribuições da equipe de enfermagem Outros pontos III) Atribuições da equipe de enfermagem funções da enfermeira especialista 2- funções do técnico especialista 3- funções da enfermeira geral da UTI 4- funções do técnico geral da UTI 5- cidades onde não tem enfermeira e técnico com formação em dialise IV) Atribuições do intensivista V) Acesso e Financiamento (ex: cidades onde não há nefrologistas

Outros pontos VI) Serviços de nefrologia terceirizados 1- nefrologista com titulação pela SBN 2- enfermeira com titulação pela SOBEN 3- qual profissional acompanhará a diálise: a enfermeira ou o técnico terceirizado.  VII) Equipamentos 1- proibido o reuso 2- descarte de material deverá seguir as portarias já vigentes 3- estabelecer protocolo para manutenção e desinfecção das máquinas e osmose 4- estabelecer protocolo para controle fisico-químco e microbiológico da água 4- obrigatório a uitlização de tratamento de água com equipamento de osmose reversa acoplada a filtro de carvão ativado  

3- Obrigatório a prescrição da diálise em folha apropriada Outros pontos VIII) Hospital 1- Fornecer os parâmetros da qualidade da água potável: regulamentação da água fornecida pelos hospitais 2- Realizar adaptações em relação ao ponto de entrada e saída de água do ambiente onde será realizado o procedimento de hemodiálise 3- Obrigatório a prescrição da diálise em folha apropriada 4- Estabelecer contrato comercial quando terceirizar

1- cateter rígido: médico qualificado Outros pontos IX) Acesso vascular 1- cateter rígido: médico qualificado 2- cateter de tenckoff: nefrologista ou cirurgião 3- cateter de duplo lúmen sem cuff: médico qualificado 4- cateter de duplo lúmen com cuff: nefrologista treinado ou cirurgião 5- fístula arterio-venosa ou enxertos: cirurgião vascular

Consultas aos Departamentos e Regionais Alan Castro Azevedo e Silva              Niterói - RJ----- Original Message ----- From: Alan Castro Azevedo e Silva To: Alberto Zagury (E-mail) ; Alan Castro Azevedo e Silva ; Andre Falcão ; Antonio Américo Alves ; Arthur Ferreira ; Carlos Antonio do Nascimento ; Carmem Tzanno ; Eduardo Rocha ; Elias Warrak ; Elizabeth Macarielo ; Emmanuel A. Burdmann ; ermecilia ; Fátima Bandeira (E-mail) ; Gyanna ; Henry Campos ; Hugo Abensur ; Ita Pfeferman ; Itamar ; Jenner Cruz ; João Cezar Moreira ; João Henrique ; João Luiz ; joao.egidio ; Jocemir Ronaldo Lugon ; Jose Marques ; José Medina ; José Roberto C. Rocha ; José Suassuna ; Katherine Quadros ; Luis Yu ; Luiz José ; Maria Eugenia ; Mario Ernesto ; Mario Mafra ; Miguel Cenderolo ; Milton Soares ; Natalino ; Nestor Schor ; Oscar Pavão ; Patrícia Ferreira de Abreu ; Paulete ; Paulo Benigno ; Pedro Gordan ; Rivaldo ; Roberto Pecoits ; Rolando Valenzuela ; Ronaldo Bergamo ; Ruy Barata ; Sergio Damião ; Sergio Draibe ; Sergio Wyton ; Sergio Wyton ; Sonia Holanda ; Soraya ; Waldir Eduardo Garcia ; Walter Gouvea ; Emerson ; Zagury ; Maria Goretti ; Noemia ; Clotilde ; Paulo Koch ; Elizabeth Daher Sent: Thursday, November 24, 2005 10:30 PMSubject: FAVOR OPINAR

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 3   Autor: Ricardo Faria Assunto: definições Redação original Definições pontuais Proposta de alteração: Incluiu a abrangência das definições

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 4   Autor: Paulo Benigno e Milton Campos Neto Assunto: Ato médico nefrológico Redação original O ato médico nefrológico consiste na elaboração de uma prescrição clara, assinada e carimbada. Proposta de alteração: São dois atos médicos diferentes: evolução e prescrição de uma terapia dialítica. Se houve uma evolução de enfermaria, com análise e prescrição de condutas, recomendação ou solicitação de uma propedêutica, este ato não é o mesmo de uma prescrição de diálise A visita se refere a tirocínio clínico de nefrologia. Aspectos diagnósticos e terapêuticos da doença. Propedêutica e prescrição. Trata-se de trabalho idêntico ao de qualquer outro médico (gasro, pneumo, cardio etc) que assite a qualquer outro paciente. Os honorários da diálise se referem apenas ao procedimento de depuração renal. A escolha, indicação, assunção da responsabilidade, disponibilidade durante o tempo de duração para interagir com os profissionais que também assistem ao paciente no que concerne ao procedimento. As tabelas de convênio atuais (CBPMH e mesmo Hierarquizada) NÃO dizem que os honorários de visita NÃO podem ser cobrados nos dias de diálise. Isto significa que os honorário de consulta TÊM DE SER COBRADOS no dia da diálise, assim como os honorários de diálise.

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 5   Autor: Paulo Benigno Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: É desnecessário manter um nefrologista dentro da UTI. Tendo em vista que existe um plantonista na UTI para atender intercorrências a existência de enfermagem apta a desligar a diálise em situações de emergência é suficiente Na DIÁLISE DOMICILIAR acho que deve ser necessário a existência à distância de médico nefrologista e garantia de atendimento de ambulância em 10 minutos após o chamado, com possibilidade de remoção para hospital com centro de diálise

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 6   Autor: Milton Campos Neto Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: o nefrologista deve estar permanentemente acessível, prontamente, para qualquer motivo, até porque existe um intensivista de plantão Já em quartos ou enfermarias, a hd convencional em agudos ou nas primeiras sessões, tem que ter um médico disponível, e neste caso, nefrologista

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 7   Autor: Mario Antonio Mafra Macedo Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: No hospital, havendo residência em nefrologia, penso que a diálise pode ser acompanhada pelo residente desde que com a cobertura do Nefrologista. Operacionalmente acho que ficaria muito difícil deixar o nefrologista no hospital o período todo de uma diálise apenas, ainda mais naquelas de tempo mais estendido.

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 8   Autor: André Falcão Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: nos procedimentos contínuos o médico deverá estar presente no início e final e o procedimento ser realizado por enfermeira capacitada.

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 9   Autor: Carmen Tzanno Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: Presença obrigatória do nefrologista

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 10   Autor: Prof. Jenner Cruz e Dr. Rui Alberto Gomes Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: O médico nefrologista sempre está presente no início de cada procedimento dialítico e, dependendo do caso e ao seu julgamento, permanece durante todo o procedimento de HD intermitente ao lado do paciente. É ele que instala o cateter de hemodiálise

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 11   Autor: Jose Roberto Coelho da Rocha Assunto: Presença do nefrologista Redação original (proposta do relator) O nefrologista deve, obrigatoriamente, estar presente na inicialização do procedimento Proposta de alteração: a PROPRIA SBN NAO PODE, DE MODO ALGUM, EM NENHUMA HIPOTESE, SOB PENA de CRIME DE LESA-MAJESTADE, estabelecer regras que não incluam a presença do nefrologista no hospital onde se realiza a diálise

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 12   Autor: Dulce Aparecida Barbosa Assunto: Recomendações Profissionais (Enfermagem) Redação original (proposta do relator) Incorpora a proposta da Soben Proposta de alteração: Competências do Enfermeiro no cuidado ao paciente submetido à métodos dialíticos com circulação extra-corpórea Para que o Enfermeiro exerça atividades em diálise é necessário: - Título de Especialista em Enfermagem em Nefrologia: ·        fornecido por Instituição de Ensino Superior reconhecida pelo Ministério da Educação ·        fornecido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (SOBEN) - Existe a possibilidade de: ·     Credenciamento pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (SOBEN) para o exercício da enfermagem em Nefrologia (validade de um ano).

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 13   Autor: Prof. Jenner Cruz e Dr. Rui Alberto Gomes Assunto: Recomendações Profissionais (Enfermagem) Redação original (proposta do relator) Proposta da Soben Proposta de alteração: Um técnico de enfermagem com treinamento em hemodiálise ( da equipe do INMC que assiste o paciente crônico em HD ) é quem monta a máquina e permanece na operação da mesma e no controle do paciente durante todo o procedimento, em contato permanente, via telefone, com o médico nefrologista, quando este está ausente. Cabe ao médico intensivista atender às intercorrências não dialíticas

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 14   Autor: Prof. Jenner Cruz e Dr. Rui Alberto Gomes Assunto: Contratação do serviço Redação original (proposta do relator) Todo hospital com unidade ou centro de terapia intensiva deverá estabelecer um contrato de prestação de serviço em nefrologia. Proposta de alteração: Um contrato de prestação de serviços firmado entre o INMC e a cada um destes hospitais estabelece os critérios mínimos e as bases em que deverá ocorrer este atendimento nefrológico ( que poderá ser apenas avaliação clínica nefrológica e/ou procedimento de diálise – HD ou DPI Os valores pagos pelos hospitais contratantes ao Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes são também determinados nos contratos, sendo baseados em planilhas de custos e em valores de honorários médicos, e foram negociados com cada um destes hospitais

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 15   Autor: Milton Campos Neto Assunto: Reuso Redação original (proposta do relator) Não é permitido o reuso do capilar e linhas. Proposta de alteração: É complicado não reutilizar quando o paciente é do SUS. o       O que temos feito é medir o clearence instantâneo inicial do capilar e estabelecemos o descarte quando este clearence instantâneo no final da sessão da hd convencional ou a cada 4 horas de SLED (o que temos feito atualmente em ptes instáveis) atingir menos de 80% do valor inicial. A fórmula: Kd = fluxo sanguíneo (ml/min) X (Uréia pré-capilar – Uréia pós-capilar) Uréia pré-capilar

2ª reunião da comissão: discussão dos destaques recebidos Destaque nº: 16   Autor: Mario Antonio Mafra Macedo Assunto: Reuso Redação original (proposta do relator) Não é permitido o reuso do capilar e linhas. Proposta de alteração: Muitas vezes dialisamos a beira do leito no CTI e no quarto pacientes que são crônicos já conhecidos, com sorologia conhecida e em uso de heparina e que se internaram por outros motivos. Nesses casos e em agudos com sorologia conhecida, colocamos o material em uma bolsa como a de rim para transplante e trazemos para a clínica para reprocessa-lo

A consulta pública pela SBN A SBN e SOBEN colocam em Consulta Pública Propostas para a Elaboração de uma Regulamentação Técnica para os Procedimentos Dialíticos, realizados fora dos Serviços de Nefrologia, em pacientes com Insuficiência Renal Aguda ou com Insuficiência Renal Crônica. AGUARDAMOS SUA COLABORAÇÃO Envie sugestões até o dia 07/07/06 pelo e-mail: rosalina@sbn.org.br

Principais questões recebidas após a consulta pública Geral 1-Responsável Técnico: Nefrologista com título de especialista 2 2-Demais nefrologistas: RDC 154 com título ou certificado SBN/CFM B) Água 1) Água potável: RDC 154 2) Água tratada: microbiológico mensal da máquina de proporção e osmose reversa 3) Água tratada: controle do cloro pós filtro de carvão (freqüência?) 4) Não necessidade de físico-químico (semestral; vida média da membrana de osmose)

Principais questões levantadas após a consulta pública C) Procedimentos 1) Seguir RDC 154 no que tange a diálise de agudo 2) Reuso de linhas e capilar: - alguns a favor se sorologia conhecida e presença de sala de reuso intra-hospitalar - alguns a favor se sorologia conhecida e pode ser realizado em unidade satélite - alguns a favor de não reusar (entretanto, levar em consideração contrato com o SUS) 3) A limpeza e desinfecção de equipamentos, artigos devem ser realizados de acordo com as instruções contidas na RDC 154. 4) Funcionários imunizados para hepatite 5) Descarte de resíduos de acordo com RDC 154

Principais questões levantadas após a consulta pública D) Equipamentos 1) Máquina de diálise: RDC 154 2) Osmose reversa (com ou sem pré-tratamento)   E) Contratos 1) Serviço de manutenção de equipamentos 2) Laboratório de análise da água F) Infra-estrutura física 1) utilizar a unidade de crônico 2) para quem possui somente unidade móvel

Principais questões levantadas após a consulta pública G) Honorários: SUS, convênio, pacote 1) Procedimentos diferentes 2) Visita médica e/ou procedimento? 3) Financiamento

Principais questões levantadas após a consulta pública H) Definições das modalidades hemodiálise convencional (colocar tempo?) hemodiálise extendida (colocar tempo?) hemodiálise contínua ultrafiltração hemofiltração hemodiafiltração hemoperfusão plasmadiafiltração diálise peritoneal automática com cicladora diálise peritoneal manual sistema fechado

Principais questões levantadas após a consulta pública I) Competências profissionais: Cateteres: médico qualificado Prescrição da diálise: ato nefrológico Presença do nefrologista: início? total? supervisão? Atribuição do enfermeiro (situação da Soben)

Fundada no dia 14 de outubro de 1983 LEI Nº 7.498, de 25 de junho de 1986  Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo- lhe: I - privativamente: c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

Art. 8º - Ao Enfermeiro incumbe: I - privativamente: Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. O Presidente da República, usando das atribuições que lhe confere o Art. 81, item III, da Constituição, e tendo em vista o disposto no Art. 25 da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, Art. 8º - Ao Enfermeiro incumbe: I - privativamente: h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública Caros Colegas da SBN, Li e reli o Documento em consulta pública. Na realidade já o lera anteriormente. Manterei minha posição por muito tempo e aqui a exponho: 1) Pontuo que estão faltando as especificações de Procedimentos contínuos como Hemofiltração e Hemodiafiltração em suas variantes e com as especificações técnicas cabíveis. Sugiro então que seja criado um outro Documento específico a respeito. Caso contrário há a possibilidade óbvia de outras Sociedades se interessarem pelo tema e perderemos a chance de fazê-lo ou contribuir para a sua melhor normatização.  2) Discordo tecnicamente de que a colocação de acesso vascular temporário para tais procedimentos seja EXCLUSIVA do Nefrologista. Nosso papel pode ser este também. Mas isto não deve ser uma exclusividade nossa. 3) O Nefrologista deve participar virtual (via WEB em centros distantes) ou presencialmente da ROTINA do CTI. Mas as intercorrências devem ser comunicadas e participadas a ele para conduta multidisciplinar, sem amarrar o intensivista de beira-de-leito que deve ser ensinada a respeito.  Um abraço,João Luiz Ferreira Costa, Médico

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública Nefrointensivismo não é somente TRS e penso que um contato com colegas da AMIB a nível Nacional e Local ( Rio de Janeiro ) seria uma medida acertada para trocarmos idéias. Dependemos do trabalho de colegas em UTI e com frequencia todos que estamos na linha de frente assistencial... Até, Jorge Arnaldo

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública Prezada Rosalina Minha opinião é de que os procedimentos dialíticos agudos e crônicos com doenças graves sejam realizados em UTI  e o regulamento é o mesmo dos procedimentos dialíticos que se utiliza para os crônicos. Sugiro ainda:1-Proibição do reuso.2_A prescrição da diálise seja do Nefrologista tornando obrigatória a contratação de médicos Nefrologistas para o atendimento e autorização da Diálise pelo SUS. Atenciosamente Scheila Thofehrn 

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública From: <caovilla@via-rs.net>Sent: Tuesday, June 20, 2006 4:05 PM Seguindo o mesmo rumo, já foi praticamente inviabilizado a TRS em centros de diálise para tratamento crônico regular. Talvez agora inviabilize também o tratamento dos agudos. Jairo Caovilla

To: rosalina@sbn.org.br Sent: Tuesday, June 20, 2006 8:33 PM From: Cássia Morsch To: rosalina@sbn.org.br Sent: Tuesday, June 20, 2006 8:33 PM Senhores   Considerando a crescente incidência de pacientes em diálise nas Unidades de Tratamento Intensivo considero absolutamente imprescindível a existência de uma legislação que normatize diálise em UTI's, por isso louvo a iniciativa desta consulta. Em relação a indicação e prescrição de diálise pelo nefrologista, assim como instalação de cateteres, é absolutamente inquestionável. Em relação aos cuidados com o tratamento da água e equipamentos, similares ao preconizado na legislação de diálise crônica, creio que está muito adequado. Não vejo viabilidade, no entanto, de termos um nefrologista presente no início e término de cada tratamento, dada a atual demanda de pacientes em diálise nas UTI's de hospitais de grande porte. Também o enfermeiro de terapia intensiva (que retira punções de PAM, introdutores de swan-ganz, de marca-passo e outros cateteres centrais) está em condições de retirar um cateter de dupla ou tripla luz para HD. Também não vejo viabilidade a curto prazo, de termos uma enfermeira especialista em nefrologia nas 24 horas em que se realizam tratamentos dialíticos nas UTI's. Deve sim, haver enfermeira especialista responsável pela diálise em UTI's a curto prazo. Também deve haver treinamento formal em diálise intensivista para enfermeiros de terapia intensiva. Os cursos de Especialização em Enfermagem em Nefrologia têm carga horária muito reduzida focada em diálise em terapia intensiva. O ideal seria termos uma equipe nefrointensivista presente 24 horas nas UTI's. Mas podemos criar normas sem antes viabilizar o cumprimento das mesmas a curto prazo? Espero ter contribuído de alguma forma e agradeço a atenção. Atenciosamente,  Cássia Morsch Enfermeira Especialista em Nefrologia (21 anos de atuação em hemodiálise) Doutoranda em Ciências Médicas pela FAMED/UFRGS - (tese em Diálise em Terapia Intensiva) Enfermeira Especialista em Nefrointensivismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Professora do Curso de Pós Graduação em Enfermagem em Nefrologia da Escola de Enfermagem da UFRGS Presidente de Enfermagem do Congresso Brasileiro de Nefrologia 2006

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública Bom dia Rosalina Referente a consulta publica solicitada eu gostaria de comentar que talvez fosse importante adicionar um parágrafo igual ao de Hemodiálise (11) com as   Recomendações Operacionais Relativas ao Equipamento de Diálise Peritoneal   e Material Um abraço Jose Jose Divino, MD, PhD Medical/Scientific Affairs VP Baxter Renal Division Intercontinental

Sugestões e críticas recebidas após a consulta pública Sra. Rosalina. Enviei as minhas ponderações sobre as recomendações ao Dr. Walter Gouvêa da SONERJ e discordo quase na totalidade de como está redigido o documento em questão. Haverá reunião da SONERJ em 28/6 quarta-feira aonde provavelmente será elaborado um documento representativo dos nefrologistas do RJ, com as colocações que se fazem necessárias. Atenciosamente, Dra. Ana Tereza

From: paulo rossas mota em June 26, 2006 10:42 PM Prezados colegas, Considero muito boa a iniciativa de regulamenta TRS para agudos e crônicos internados por interorrencias. Sugiro que seja contratualmente acertado com o hospital, que caso o paciente não esteja em ambiente de UTI, o mesmo deva ser transferido para uma dessas unidades ou para local próximo, dotado de monitor, oximetro, etc. e sob responsabilidade do intensivista de plantão, no período em que o nefrologista estiver ausente. Faço essa observação, baseado no fato de que alguns hospitais dificultam o leito de UTI e a diálise acaba sendo realizada em apartamento, com riscos para o paciente e para o nefrologista e sua equipe.  Outra sugestão, seria permitir o reuso, segundo as normas vigentes, para os pacientes com IRC em programa regular de TRS, internados por intercorrencias clinicas ou cirúrgicas.     Um abraço, Paulo Rossas Mota

Grato pela atenção!