Registro Eletrônico para Acompanhamento Médico de Pacientes em uma UTI Rafael Charnovscki (1), Jacques R. Nascimento Filho (2,3) Giancarlo Bianchin Machado (1), Evânio Ramos Nicoleit (1) (1) Departamento de Ciência da Computação – Projeto Kiron, UNESC (2) Departamento de Medicina – Projeto Kiron, UNESC (3) Hospital Regional de Araranguá (HRA) Nome do apresentador, nome do trabalho, nome do grupo/projeto

Sobre este trabalho Serão apresentados resultados preliminares do desenvolvimento e testes de um protótipo de um registro eletrônico para gerenciamento dos pacientes internados na UTI do Hospital Regional de Araranguá (HRA). Foto da UTI do HRA CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Por quê? Viabilidade escopo bem definido; existência de recursos humanos e físicos; recursos humanos com treinamento mínimo necessário; experiência e disposição dos profissionais de saúde; facilidade de implantação. Definição do prontuário médico: informações coletadas pelo médico a respeito das condições de saúde de um paciente CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Por quê? Necessidade informações a respeito da UTI: os pacientes internados apresentam condições críticas de saúde, por isso precisam de cuidados intensivos e acompanhamento constante; facilitar o acesso aos dados pessoais e médicos dos pacientes; pesquisas acerca dos pacientes e internações como um todo. Definição do prontuário médico: informações coletadas pelo médico a respeito das condições de saúde de um paciente CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Por quê? Adequação apresentar aos profissionais de saúde e de informática as questões relativas ao desenvolvimento e uso de sistemas informatizados nas instituições de saúde; aumentar a percepção e colaboração dos profissionais de saúde no desenvolvimento de sistemas hospitalares; Definição do prontuário médico: informações coletadas pelo médico a respeito das condições de saúde de um paciente CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

O quê? Um sistema pequeno que: permita o estudo das questões relativas ao prontuário eletrônico (tanto computacionais quanto médicas); permita o treinamento dos profissionais de saúde; aumente o comprometimento dos profissionais de saúde no desenvolvimento de sistemas; facilite o armazenamento e recuperação dados individualizados por paciente; possa processar dados com objetivo de fornecer informações úteis a respeito das condições de um paciente e das internações como um todo. Definição do prontuário médico: informações coletadas pelo médico a respeito das condições de saúde de um paciente CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Como? Normas Prontuário médico: Resolução 1.638/2002 do CFM. Prontuário eletrônico: Resolução 1.639/2002 do CFM Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (SBIS/CFM) Padrões Vocabulário: Classificação Internacional de Doenças versão 10 (CID 10) Tanto o prontuário médico tradicional quanto o eletrônico são regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Como? Recursos computacionais Estruturação dos dados Engenharia de software Segurança Tanto o prontuário médico tradicional quanto o eletrônico são regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Registro Eletrônico na UTI do HRA No prontuário médico eletrônico, os dados são inseridos de forma manual/automática e mantidos em um formato eletrônico CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Objetivos do trabalho Estruturar os dados utilizados na UTI para facilitar pesquisas e a expansão do sistema. Criar uma interface adequada para entrada, recuperação e análise dos dados. Prover um sistema de suporte à decisão para análise dos dados. Promover a educação em Informática Médica, tanto dos profissionais de saúde quanto dos profissionais de computação envolvidos; Reduzir custos inerentes ao arquivamento de papéis Observar normas para o desenvolvimento de prontuários eletrônicos Balanço hídrico: um cálculo importante para acompanhamento dos pacientes que estão na UTI CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Etapas Coleta de dados Extração de informações Produção de conhecimento relativo à UTI Prá que serve o prontuário? fonte para avaliação do paciente e tomada de decisões pesquisa apoio ao ensino documento legal CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Requisitos Dados pessoais do paciente; Dados sobre as condições gerais no momento da internação; Armazenamento das medidas de sinais vitais; Registro dos procedimentos realizados; Registro de diagnósticos; Cálculo do balanço hídrico; Registro de óbito; Geração de estatísticas sobre os pacientes e as internações; Dados solicitados pelo Hospital que devem estar no PEP da UTI CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Características das informações Números (medidas, dias de permanência na UTI, entre outros) Texto (nome, endereço, evolução clínica, entre outros) Códigos (CID - Classificação Internacional de Doenças versão 10) CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Desenvolvimento do software Modelo espiral Representação do modelo espiral CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Etapa 1 Modelo espiral Requisitos: observação do sistema atual e entrevistas com a Diretoria Técnica do hospital; Modelagem de dados: modelagem e projeto lógico de banco de dados relacional; Prototipação: programação em ambiente Windows (Borland C++ Builder) Requisitos Modelagem de dados Prototipação CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Processos e tecnologias Utilização de protótipos: aumenta a colaboração do usuário; Utilização de banco de dados relacional: melhor acesso, redução de ambigüidades, consultas mais rápidas, extração de informações; Busca de uma interface amigável, de acordo com as necessidades dos usuários (médicos e enfermeiros). Prótotipos: servem para saber se o usuário entende e aprova o sistema. BDR: serve para organizar os dados e facilitar as consultas e extração de informações Interface amigável: interface adequada aos profissionais de saúde CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Sistema atual Dados do paciente Prontuário internado na UTI Os dados são anotados em uma planilha eletrônica. Apesar de ser informatizado, este formato não permite uma estruturação dos dados para futuras consultas, atualizações e expansões do sistema. Dados do paciente internado na UTI Prontuário CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Condições de entrada na UTI data e causa da admissão Dados pessoais identificação endereço Óbito -dados exigidos na declaração de óbito Diagnósticos -códigos e termos do CID-10 ou texto livre Planilha onde são escritos os dados iniciais. Condições de entrada na UTI data e causa da admissão uso de medicamentos, alergias, antecedentes, doenças associadas CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

-sinais vitais (temperatura, pressão etc) Acompanhamento -sinais vitais (temperatura, pressão etc) dados para cálculo do balanço hídrico Evoluções clínicas -texto livre escrito por médicos ou enfermeiros Planilha onde são escritos os valores para cálculo do balanço hídrico e valores dos sinais vitais CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Sistema atual: resultado Informatizado, mas não organizado Planilha onde são escritos os dados iniciais. CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Sistema em desenvolvimento O software desenvolvido armazena os dados de forma organizada e utiliza uma interface de consulta específica. Dados do paciente internado na UTI Prontuário Eletrônico CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Protótipo Dados pessoais, endereço, histórico, dados sobre a internação CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Protótipo Condições de entrada na UTI Dados pessoais data e causa da admissão uso de medicamentos, alergias, antecedentes, doenças associadas Dados pessoais identificação endereço Dados pessoais, endereço, histórico, dados sobre a internação CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Protótipo Condições de entrada na UTI data e causa da admissão uso de medicamentos, alergias, antecedentes, doenças associadas Protótipo Dados sobre a origem do paciente e uso de medicamentos CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Protótipo Acompanhamento -sinais vitais (temperatura, pressão etc) dados para cálculo do balanço hídrico Aqui são inseridos e recuperados os dados sobre o acompanhamento de sinais vitais e balanço hídrico CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Protótipo Evoluções clínicas -texto livre escrito por médicos ou enfermeiros Aqui são escritas as evoluções médicas e de enfermagem (texto livre) CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

-operações realizadas durante a internação Óbito -dados exigidos na declaração de óbito Procedimentos -operações realizadas durante a internação Às vezes, o paciente precisa de procedimentos cirúrgicos, os quais também devem ser cadastrados no sistema CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Sistema desenvolvido Interface específica Dados estruturados Em caso de falecimento do paciente na UTI, é necessário cadastrar alguns dados sobre a declaração de óbito Interface específica e amigável Dados estruturados CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Vantagens do Registro Eletrônico Acesso facilitado e maior disponibilidade; Apoio à decisão; Maior qualidade da informação (menos ambigüidade); Possibilidade de integração de dados (de forma eletrônica) dentro da própria instituição e entre outras instituições; Geração de relatórios personalizados; CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Vantagens do Registro Eletrônico Facilidade de atualização dos dados; Facilidade de pesquisa: Consulta Estatísticas Extração de informações a partir dos registros existentes Segurança dos dados; Redução ou eliminação do arquivamento de papéis. Nosso trabalho está na fase de consulta, mas já está pronto para a extração de informações. CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Resultados Os profissionais de saúde da UTI destacam a legibilidade das informações, a automatização de alguns processos e a facilidade na recuperação de dados como principais vantagens até o momento. A partir desse protótipo e dos novos requisitos solicitados está sendo feita uma versão totalmente funcional, com relatórios mais detalhados e um módulo para geração de informações estatísticas. Principais resultados: uma interface específica automatização do cálculo de balanço hídrico organização dos dados CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Agradecimentos Hospital Regional de Araranguá Grupo de Pesquisa em Informática Médica e Telemedicina UNESC Agradecimentos CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04

Mais informações sobre o Projeto Kiron em http://www.kiron.unesc.rct-sc.br charnovs@unesc.rct-sc.br Mais informações ... CBIS 2004 - Sessão oral #21 - 08:30 - 10/11/04