Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa Marcus B. Conde marcusconde@hucff.ufrj.br

Definição Indivíduo sintomático respiratório com pelo menos duas baciloscopias (baar) de escarro negativas cujo diagnóstico de TB venha a ser confirmado por cultura, biopsia ou outra forma de investigação. Não inclui Indivíduos sem expectoração Pacientes atendidos em locais sem baar TB extrapulmonar Maher D, Chalet P, Spinaci S, Harries AD. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd, . Geneva:WHO, 1997.

Quantos são? http://www.saude.rio.rj.gov.br/

Characteristics of SNPTB in HIV-/+ Classic features of SNPTB 1.22 cases of SNP and EP TB for each SPP TB case Low bacillary burden with minimal disease and no cavitation Less infectious than SPPTB Lower mortality than SPPTB Effectively treated with a variety of regimens Effect of HIV on SNPTB Disproportionate increase in incidence of SNP TB SNPTB is a marker of advanced immunosuppression Infectivity of SNPTB probably unchanged HIV + with SNPTB have higher mortality rates Treatment is associated with more side effects, increased mortality rates, and higher relapse rates IJTLD 2000; 4(2):97-107

Diagnóstico Cultura Broncoscopia AAN Sorologia Escarro induzido Imagem Sistema de escore

Sensibilidade 80% 10 – 100 baar/µL Sensibilidade 50-60% 5.000 – 10.000 baar/µL

Pesquisa de BAAR - escarro induzido versus LBA - N = 25 HIV (+) sens EI: 36% sens LBA: 40% Kappa = 0.93 N = 207 HIV (-) sens EI: 33,8% sens LBA: 38,1% Kappa = 0.92 AJRCCM 2000; 162: 2238-40

EE supervisionado negativo Sintomáticos respiratórios com baar negativo (2 amostras) encaminhados para EI EE supervisionado positivo EE supervisionado negativo EI positivo 5 EI negativo 18 Resultados preliminares

Altamente sugestivo de TB pulmonar Árvore em brotamento LSE + cavitação (com pouco ou nenhum líquido) e/ou lesão calcificada residual em parênquima pulmonar e/ou hilo Altamente sugestivo de TB pulmonar OBS. bronquíolos centrolobulares do lóbulo pulmonar secundário dilatados e preenchidos por muco ou material purulento são visíveis na TC de qualquer condição inflamatória ou infecciosa em que haja disseminação endobronquial

Comum Menos comum infiltrado heterogêneo/nódulos e/ou estrias segmentos posteriores dos LS e nos segmentos superiores dos LIS cavitação única ou múltipla, de bordos espessos de diâmetro ≤ 5 cm Menos comum forma nodular (única ou múltipla) consolidação pneumônica em lobos superiores

Valor preditivo positivo # sensibilidade VPP= a / (a+b) = entre os Rx alterados, quantos estão doentes? Doença Sem doença Rx sugestivo de TB a b Rx não sugestivo de TB c d Sensibilidade = a/(a+c): entre os doentes, quantos tem Rx alterado?

Elevada prevalência de TB Elevado VPP Tosse + expectoração Rx alterado BAAR negativo Tosse + expectoração Rx alterado BAAR não realizado Elevada prevalência de TB Elevado VPP Baixa prevalência de TB Baixo VPP

Escarro baar – (2 amostras) Expectoração espontânea (baar NR)

Conclusão Rendimento da baciloscopia direta em imagem cavitadas Cavitação com diâmetro de 2 cm: 109 bacilos/µL Baciloscopia positiva: 104 bacilos/ µL Conclusão imagem cavitada = baar positivo (90%)

Cavitação na telerradiogafia de tórax Sem depressão linfócitos T TB, fungos, bactérias, MNTB Com depressão linfócitos T(exemplo. HIV soropositivo) Comuns: R. equi, Aspergillus, MNTB, P. aeruginosa Incomuns: P. carini, Kaposi Gallant et al. CID 1996; 22

Diagnóstico: na prática diária Estudo local N TB não TB Gerhardt 1988 PS (Caxias) 112 52 (46%) 60 (54%) Fiuza 1988 ICF(SP) 62 53 (82%) 9 (18%) Fiuza 1990 106 84 (79%) 22 (21%) Mello 1996 HUCFF UFRJ 93 63 (68%) 30 (32%)

Inadequado para o diag de TB Rx torax Inadequado para o diag de TB Sistema de escore

Sistema de escore para TB em crianças (45 casos de PTB e 96 controles sem PTB) Sant'Anna C e cols. IJTLD 2006; 10: 463-465 Achados SCORE OR CI 95% 0/ -10 /+ 15 7.7 2.7-22.4 Telerradiografia de tórax -5/+5/+15 25.4 8.3-83.5 História de contato recente com TB 0/ +10 10.7 4.3 -26.9 BCG e PT 0/+5/+15 19.90 2.39 – 438 Status nutricional 0/+5 0.85 0.43-2.10 ≥40=provável TB Sens 60%; Esp 98% ≥ 30 =possível TB Sens 89%; Esp 86%

OR 95% CI p value Typical X-ray No 1.00 Yes 2.63 1.55 – 4.45 <0.01 Presence of sputum 0.53 0.27 – 1.01 0.05 Weight loss 1.59 0.92 – 2.73 0.09 Age >60 years 26-60 2.70 1.21 – 6.01 0.02 < 25 3.07 1.09 - 8.61 0.03 BMC Public Health 2006, 6:43

Conclusões O VPP do Rx de tórax é mais baixo nos pacientes com TB não confirmada bacteriologicamente em relação aos pacientes sem escarro e/ou sem baar realizado Cultura e supervisão da coleta de escarro aumentam o rendimento O diagnóstico radiológico é difícil sobretudo em regiões com elevada prevalência de co-infecção pelo HIV Sistemas de escore devem ser validados nos diferentes cenários epidemiológicos

marcusconde@hucff.ufrj.br