IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Distúrbios Respiratórios do Sono Apresentação de casos clínicos Dr. Flávio Magalhães Dra. Anamelia Costa Faria Dr. Geraldo Lorenzi Filho

Caso1: RBC, masc, 47 anos 2001: PSG – apnéia severa (IAH = 57,3/h) ⇨ DIO Dez 2004: Há 2 anos, piora progressiva da sonolência diurna e ronco.

Dispositivo Intra-Oral (DIO)

Dispositivo Intra-Oral (DIO)

DIO - Ajuste

Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado. 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. 4) O dispositivo intra-oral é inefetivo para tratamento de apnéia severa. 5) Desgaste do dispositivo.

Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado. 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. 4) O dispositivo intra-oral é ineficaz para tratamento de apnéia severa. 5) Desgaste do dispositivo.

Indicações: Ronco primário SAOS leve e moderada, quando Paciente recusa o CPAP Paciente não melhorou com tratamento conservador (peso, álcool, decúbito) SLEEP 2006;29(2):240-3

DIO – contra-indicações e efeitos colaterais Obstrução nasal fixa Distúrbio da ATM Doença periodontal Bruxismo severo Efeitos colaterais Dor em ATM Má oclusão dentária Dor nos dentes, gengiva ou mandíbula Salivação excessiva AJRCCM 2002;166:855–859 Sleep 2006;29(8):1036-44

Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO

Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO Jan 2005: Polissonografia com titulação de CPAP

Caso 1: Evolução   Desde março 2005, o paciente tem usado regularmente o CPAP nasal, com melhora completa do ronco e da sonolência diurna. No início, queixou-se de sensação de ressecamento no nariz e na boca o que foi aliviado com o uso de um umidificador. Atualmente, o paciente tem usado o CPAP durante 06:25h/d (média) e o IAH médio é de 3,6 eventos/hora.

Caso 2: SCR, masc, 70 anos, médico 1a. Consulta (29/05/07): Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna excessiva, HAS, obesidade, RGE. Ex-tabagista. Medicamentos em uso: Aradois, Monocordil, propranolol e Secotex. Diagnóstico de apnéia severa 4 anos antes. Recusou CPAP. Colecistectomia por vídeo 2 meses antes – IAM no D2 pós-operatório. Encaminhado pela cardiologista para tratamento da apnéia do sono.

Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. 3) Orientação dietética + terapia postural. 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. 3) Orientação dietética + terapia postural. 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

Caso 2: Evolução Titulação: 9,0 cmH2O Julho 07: Iniciou CPAP Reavaliação após 2 meses de CPAP

Caso 2: Evolução Titulação: 9,0 cmH2O Julho 07: Iniciou CPAP Reavaliação após 2 meses de CPAP Adesão ao CPAP: 100% das noites > 4 horas Melhora completa da sonolência diurna Dor abdominal intensa pela manhã, aliviada com antiespasmódico. Sensação de “boca seca” ao acordar.

Caso 2: Conduta 1) Reduzir a pressão. 2) Trocar o CPAP por APAP 3) Usar um suspensor de mandíbula 4) Usar umidificador 5) Intensificar tratamento para RGE.

Caso 2: Conduta 1) Reduzir a pressão. 2) Trocar o CPAP por APAP 3) Usar um suspensor de mandíbula 4) Usar umidificador 5) Intensificar tratamento para RGE.

Caso 2: Vazamento oral

VAZAMENTO ORAL AEROFAGIA

Suspensor de mandíbula

Suspensor de mandíbula

Caso 3: DPM, fem, 54 anos Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna, HAS. HAS, hipercolesterolemia e depressão, em uso de Diovan, Crestor e sertralina. Fumou de 18 a 27 anos de idade, 1,5m/dia. Poli (10/01/07): IAH = 36,25/h Titulação (04/02/07): 7,2 cmH2O 10/05/07: Iniciou CPAP. 10/06/07: Ótima adaptação, resolução da sonolência diurna. 09/08/07: Reavaliação do uso do CPAP: Queixou-se novamente de sonolência diurna, além de tonteira.

Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. 5) NDA

Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. 5) NDA

Caso 3: CPAP x HAS ⇩ PAM 24h HAS Controle Faccenda et al1 - 1,0 (NS) NÃO Placebo oral Pepperel et al2 - 2.5 (p = 0.0013) SIM CPAP 0,5 – 1,0 cmH2O Becker et al3 - 9.9 (p = 0.01) CPAP 4,0 cmH2O 1. AJRCCM 2001;163:344–348. 2. Lancet 2002;359:204–210. 3. Circulation 2003;107:68–73.

Caso 4: CCB, masc, 44 anos Paciente submetido a UPPP há 4 anos, relatando quadro de ronco, apnéia presenciada, nictúria e sonolência diurna excessiva. IMC = 28,1 kg/m2, C. pescoço = 46cm Polissonografia (27/04/2006): IAH = 42,72/h Delta: 0% SpO2 mín = 72%

UPPP O sucesso da abordagem cirúrgica é mais provável nos pacientes com anormalidades craniofaciais discretas. As complicações incluem sangramento, infecção, obstrução de via aérea superior causada pelo edema, hematomas e anestesia facial após avanço maxilomandibular. Os pacientes devem ser monitorizados rigorosamente em uma unidade de terapia intensiva por profissionais especializados. Se todas as modalidades de tratamento fracassarem, a traqueostomia pode ser considerada como última opção terapêutica, especialmente nos obesos mórbidos com SAHOS severa, dessaturação significante e comorbidades.

Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia 3. Realizar traqueostomia. 4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal. 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia 3. Realizar traqueostomia. 4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal. 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

Caso 4: Evolução Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

Caso 4: Evolução Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

Caso 4: UPPP Taxa de sucesso* 40 – 50% na SAOS leve a moderada, porém a eficácia reduz ao longo do tempo1. Complicações2, 3, 4 Insuficiência do véu palatino Disfagia Ressecamento persisitente Estenose nasofaríngea * Sucesso: Redução ≥ 50% IAH e/ou IAH < 20/h 1. Chest 2002;121:739–746. 2. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239–245. 3. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994;19:243–247. 4. Laryngoscope 1991;101:775–779.

Consenso BTS 2003

Caso 4: UPPP

Obrigada!

SÁBADO NA SOPTERJ Data: 10.05.08 Horário: 09:00 – 14:30h Local: Auditório do Centro Médico BarraShopping Inscrições gratuitas (150 vagas)