NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA O QUE HÁ EM COMUM ? Roberto Stirbulov F.C.M da Santa Casa de SP

DIRETRIZES DE ASMA NHLBI NAEPP

NOVAS DIRETRIZES Define controle Classifica a asma pelo nível de controle Tratamento baseado no estado de controle Normatiza avaliação, obtenção e monitoração do controle Introduz o conceito da asma de difícil controle

Manejo da Asma OBTENÇÃO DO CONTROLE O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE

GRAVIDADE VERSUS CONTROLE Controlada Não Controlada Leve CONTROLE Adequação do Manejo GRAVIDADE Propriedade da Doença Fenótipo Grave

CONTROLE DA ASMA E VARIABILIDADE DA DOENÇA Variabilidade na Apresentação Necessidade de abordagem multifatorial Variabilidade na Percepção Necessidade de medidas objetivas Variabilidade Temporal Medidas de curto e longo prazo

Percepção da obstrução na asma 36 asmáticos ambulatoriais Escala de Borg durante provocação com metacolina hiper-percepção hipo-percepção Percepção adequada Chetta et al. AJRCCM 1998

Julgamento da gravidade 90 80 70 60 Proporção de pacientes (%) 50 40 30 20 Asthma is a multidimensional condition. Classification of disease severity varies according to the parameter assessed. Many more patients were classed as having moderate or severe asthma when the criteria were functional impact of asthma or global burden of asthma (combination of short- and long-term symptoms). Reliance on short-term symptoms alone underestimates the burden of asthma and may lead to inadequate treatment. Assessment of the impact of asthma in terms of activity limitation leads to a shift towards a more severe category of asthma. This highlights the importance of including multiple dimensions in any assessment of asthma control. Footnote Short-term symptoms: day-time and night-time symptoms over previous 4 weeks. Long-term symptoms: recall of symptoms and frequency of exacerbations over previous 12 months. Functional impact: physical, social and nocturnal impact of asthma. Global asthma burden: short- and long-term symptoms combined. 10 Sintomas de curto prazo Sintomas de longo prazo Impacto funcional Impacto Global Medida do impacto dos sintomas Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fuhlbrigge AL, Adams RJ, Guilbert TW et al. The burden of asthma in the United States. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: 1044–9.

Diretrizes para o Manejo da Asma controlada parcialmente controlada não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLE STEP 4 Grave STEP 3 Moderate 4 Severe 2 Mild 1 Intermittent ETAPA 3 Moderada ETAPA 4 ETAPA 2 Leve ETAPA 1 Intermitente

Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

Níveis de Controle na Asma 3 ou mais características da asma parcialmente controlada presentes em qualquer semana < 80% previsto ou MV pessoal em dia Normal Função pulmonar (VEF1 ou PEF) Uma mais / ano 1 em qquer sem Ausentes Exacerbação Mais que duas vezes Ausente (2 menos ) Necessidade de med. de resgate Qualquer Despertares ou sintomas noturnos Limitação das atividades Sintomas diurnos Não Parcialm ( Qquer presente determinada Controlada Todos os abaixo Características

NAEPP – NHLBI - 2007

Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

Asma Medicamentos controladores Corticosteroide Inalatório Beta 2 agonista de longa duração Teofilina Montelucaste Omalizumabe

GINA 2007 ETAPAS DE TRAMENTO EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta duração S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Dose Moderada ou alta de CI + LABA Corticoide Oral Crianças < 6 dose moderada de CI Inibidores de Leucotrieno CI dose moderada Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI baixa dose + anti leucotrieno Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006 GINA 2007

1 2 3 4 5 NÍVEL DE CONTROLE ACÃO DO TRETAMENTO NÍVEIS DE TRATAMENTO REDUZIR controlada parcialmente controlada Não controlada exacerbação NÍVEL DE CONTROLE Mater e encontrar o nível mínimo para o controle Considerar incremento do nível para controlar Aumentar até atingir o controle Tratar como exacerbação ACÃO DO TRETAMENTO AUMENTAR NÍVEIS DE TRATAMENTO REDUZIR AUMENTAR NÍVEL 1 2 3 4 5

NAEPP – NHLBI - 2007

Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle

Estabilidade do controle da asma Risco Futuro Estabilidade do controle da asma Exacerbações graves Prevenção da perda de função Efeitos colaterais das drogas This busy diagram shows the complete management of Symbicort with a single inhaler in orange. The daily base dose is constant and additional inhalations (shown as the orange shaded area) are taken as-needed to respond to the need for relief of symptoms. Severe symptoms may prompt the use of several inhalations, while mild, transient symptoms may require only 1 extra inhalation. Most days patients require NO additional inhalations. While the number of inhalations varies from day to day – control of asthma does not.

NAEPP – NHLBI - 2007

Medidas compostas escalonadas e válidas para medir o controle da asma Juniper et al. ERJ 1999

Avaliação do controle Parametros NAEPP ACQ ATAQ ACT ACS Diurnos  Noturnos Limitação atividade Med de alívio Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação %Eos esc Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na

NAEPP – NHLBI - 2007

Correlação entre ACT e ACQ controle 25 20 r = - 0.89 (p<0.001) ACT score 15 10 desontrole 5 1 2 3 4 5 6 controle descontrole ACQ score Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Estratégias para a obtenção do controle da asma Determinação e ação sobre os fatores descontroladores

Controle da Asma Fatores Relacionados Uso adequado dos dispositivos inalatórios Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma

Controle da Asma Fatores Relacionados Doenças naso-sinusais Refluxo gastroesofágico Disfunção Cordas Vocais Aspergilose

Controle da Asma Fatores Relacionados Fatores ambientais Distúrbios Emocionais Relação Médico / Paciente

Fatores envolvidos na falta de adesão Fatores medicamentosos Dificuldades com uso do inalador Estratégias complexas Efeitos adversos Dificuldade de acesso Fatores não medicamentosos Falta de informação Preocupação com efeitos adversos Espectativas inapropriadas Sub-estimação da gravidade Fatores culturais Falta de comunicação

Manejo da Asma OBTENÇÃO DO CONTROLE O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE

Identificar e reduzir a exposição a fatores de risco Em Busca do Controle da Asma Identificar e reduzir a exposição a fatores de risco Medidas para previnir o desenvolvimento de asma bem como exacerbações, evitando ou reduzindo a exposição a fatores de risco. Exacerbações da asma podem ser causadas por uma variedade de fatores de risco como por exemplo alergenos, infecções virais, poluentes ou drogas. A redução a alguns destes fatores pode melhorar o controle da asma e conseqüentemente diminuir a necessidade de medicamentos.

Como o controle da asma pode ser medido ? Função Pulmonar? Sintomas diurnos? Inflamação? Despertares noturnos? Utilização dos recursos da saúde? Controle da Asma Terapia de resgate? Satisfação com o cuidado? Speaker ready note: Ask Hal to end on patient self-report of control to bridge to next section. Status funcional? Auto-manifestação Do controle? Absenteismo Escolar e laborativo?

Avaliação, Tratamento e Monitoração da Asma Dependendo do nível de controle da asma, o paciente é incluído em um dos cinco níveis de tratamento O tratamento é ajustado em um ciclo contínuo direcionado por alterações no estado de controle. O ciclo envolve: - Avaliar o Controle da Asma - Tratar para Alcançar o Controle - Monitorar para Manter o Controle

Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006 ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta duração S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Opção Preferencial CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose de CI + LABA Corticoide Oral dose baixa Crianças < 6 dose moderada de CI Outras Opções Inibidores de Leucotrieno CI dose moderada Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI baixa dose + Anti-leucotrieno Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006 Adaptado da revisão do GINA 2006

ACT score ACT score Nível de Controle Nível de controle 20 - 25 controlado Bem controlado 15 - 19 Inadequate Não bem controlado 10 - 14 Descontrolado 5 - 9 Muito descontrolado The ACT is an objective and scientific tool that is reliable and valid for assessing asthma control in patients under the regular care of an asthma specialist in patients seen by an asthma specialist for the first time, who may be more representative of patients seen in the primary care setting. An ACT score of 25 indicates complete control of asthma A cut-off score of 19 provides the best combination of sensitivity and specificity in screening patients for poor asthma control. A score of 19 or less indicates that the patient has uncontrolled asthma and that a thorough evaluation is required with a possible need for changes in management to achieve optimal control. An ACT score of 14 or less was associated with very poor lung function and specialist ratings of ‘poorly controlled’ or ‘not controlled at all’. Thus a score of 14 or less indicates that the patient’s asthma is very seriously out of control and that referral to a specialist may be appropriate. Note to speaker See back-up slide (Slide 40) for full details of the sensitivity and specificity of the ACT in screening for poor asthma control with different cut-off scores. Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; Nathan RA, et al. JACI 2004 Schatz M, Sorkness CA, Li JT et al. Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialist ratings of asthma control and FEV1. American Thoracic Society, Orlando, 21–26 May 2004. GlaxoSmithKline, data on file

ACT Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume? 4 ou mais noites por semana ( ) 1 Ponto 2 ou 3 noites por semana ( ) 2 Pontos Uma vez por semana ( ) 3 Pontos Uma ou duas vezes ( ) 4 Pontos Nunca ( ) 5 Pontos Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)? 3 ou mais vezes por dia ( ) 1 Ponto 1 ou 2 vezes por dia ( ) 2 Pontos 2 ou 3 vezes por semana ( ) 3 Pontos Uma vez por semana ou menos ( ) 4 Pontos NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

ACT 5) Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas? Não controlada ( ) 1 Ponto Mal controlada ( ) 2 Pontos Um pouco controlada ( ) 3 Pontos Bem controlada ( ) 4 Pontos Completamente controlada ( ) 5 Pontos NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

ACT score ACT score Nível de controle 20 - 25 controlado 15 - 19 Inadequado 10 - 14 descontrolado 5 - 9 muito descontrolado The ACT is an objective and scientific tool that is reliable and valid for assessing asthma control in patients under the regular care of an asthma specialist in patients seen by an asthma specialist for the first time, who may be more representative of patients seen in the primary care setting. An ACT score of 25 indicates complete control of asthma A cut-off score of 19 provides the best combination of sensitivity and specificity in screening patients for poor asthma control. A score of 19 or less indicates that the patient has uncontrolled asthma and that a thorough evaluation is required with a possible need for changes in management to achieve optimal control. An ACT score of 14 or less was associated with very poor lung function and specialist ratings of ‘poorly controlled’ or ‘not controlled at all’. Thus a score of 14 or less indicates that the patient’s asthma is very seriously out of control and that referral to a specialist may be appropriate. Note to speaker See back-up slide (Slide 40) for full details of the sensitivity and specificity of the ACT in screening for poor asthma control with different cut-off scores. Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; Nathan RA, et al. JACI 2004 Schatz M, Sorkness CA, Li JT et al. Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialist ratings of asthma control and FEV1. American Thoracic Society, Orlando, 21–26 May 2004. GlaxoSmithKline, data on file

Em Busca do Controle da Asma Reduzir exposição a alergenos domiciliares Evitar exposição ao fumo Evitar poluição ambiental (veículos) Identificar irritantes no local de trabalho Avaliar o papel das infecções especialmente em crianças Identificar e reduzir a exposição a fatores de risco