O QUE HÁ DE NOVO EM VASCULITES PULMONARES Declaro que não tenho conflito de interesse O QUE HÁ DE NOVO EM VASCULITES PULMONARES PROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZ FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU

PREOCUPAÇÃO COM O DIAGNÓSTICO FLOSSMANN O ET AL. DEVELOPMENT OF COMPREHENSIVE DISEASE ASSESSMENT IN SYSTEMIC VASCULITIS. ANN RHEUM DIS 2007; 66:283-92 BROWM KK. PULMONARY VASCULITIS. PROC AM THORAC SOC 2006; 3:48–57 FRANKEL SK ET AL. UPDATE IN THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PULMONARY VASCULITIS. CHEST 2006; 129:452-65

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS CONSIDERAÇÕES GERAIS DEFINIÇÃO: INFLAMAÇÃO DOS VASOS PULMONARES NA AUSÊNCIA DE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS, NEOPLASIA, EXPOSIÇÃO AMBIENTAL OU USO DE FÁRMACOS EPIDEMIOLOGIA: NÃO HÁ DADOS BRASILEIROS, MAIOR SÉRIE É DE CARMEM VALENTE (USP). LITERATURA INTERNACIONAL: RARAS, ELEVADA MORBIMORTALIDADE, COM FREQÜÊNCIA VARIANDO DE 20 A 100/MILHÃO DE ADULTOS CLASSIFICAÇÃO: VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS, DOENÇA DE GOODPASTURE E OUTRAS VASCULITES

SINAIS SENTINELAS HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA GLONERULONEFRITE AGUDA LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S. RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS MONONEURITE MULTIPLEX DOENÇAS SISTÊMICA

HAD PRINCIPAIS ACHADOS DISPNÉIA TOSSE HEMOPTISE CREPITAÇÕES FINAS ANEMIA ↑ DCO

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS SINAIS SENTINELAS HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA GLONERULONEFRITE AGUDA LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S. RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS MONONEURITE MULTIPLEX DOENÇAS SISTÊMICA

GNRP EDEMA E/OU HIPERTENSÃO PROTEINÚRIA, HEMATÚRIA UREMIA, ↓ CLEARANCE DE CREATININA AP DE RIM INESPECÍFICO IF: NEGATIVA

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS SINAIS SENTINELAS HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA GLONERULONEFRITE AGUDA LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S. RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS MONONEURITE MULTIPLEX DOENÇAS SISTÊMICA

OCASIONALMENTE É A ÚNICA APRESENTAÇÃO 15-55% DOS PTES COM GW OCASIONALMENTE É A ÚNICA APRESENTAÇÃO ANCA NEGATIVO EM 20% DESSES CASOS ROUQUIDÃO TOSSE DISPNÉIA HEMOPTISE CORNAGEM SIBILOS POLYCHRONOPOULOS VS ET AL. AIRWAY INVOLVEMENT IN WEGENER’S GRANULOMATOSIS. RHEUM DIS CLIN N AM 2007; 33 755–75

COMPROMETIMENTO DE VA EM GW Mucosal ulceration Hemorrhagic mucosal lesions Crusting of mucosa Saddle nose deformity Sinusitis Otitis media Gingivitis Ulceration and hemorrhage Edema Granuloma Stenosis Nodules and masses Mucosal edema and erythema Cobble-stone mucosa Nodule and mass (pseudotumor) Polyps and pseudopolyps Submucosal tunnels Luminal synechial bands Membrane formation Mucosal lattice Stenotic (transluminal) Stenosis (subglottic)a Simple (localized) Complex (multiple) Stenosis (tracheobronchial)a Necrosis of airway Cartilaginous deformities Tracheobronchomalacia Tracheoesophageal fistula Nasal passages Nose Sinuses Ears Oropharynx Epiglottis Glottis and larynx Trachea and bronchi

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS SINAIS SENTINELAS HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA GLONERULONEFRITE AGUDA LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S. RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS MONONEURITE MULTIPLEX DOENÇAS SISTÊMICA

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VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS CLASSIFICAÇÃO VASCULITES ANCA-RELACIONADAS GRANULOMATOSE DE WEGENER VASCULITE DE CHURG-STRAUSS POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA CAPILARITE PULMONAR E GLOMERULAR CAPILARITE PULMONAR ISOLADA POLIARTERITE NODOSA DOENÇA DE GOODPASTURE OUTRAS VASCULITES ARTERITE DE TAKAYASU ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES GRANULOMATOSE NECROSANTE SARCÓIDE VASCULITE DE PEQUENOS VASOS SÍNDROME DE SUPERPOSIÇÃO DE POLIANGEÍTES

Vias aéreas superiores Gerais Musculoesquelético Ocular ALTERAÇÕES GW PAM CS Pulmonar 70-95%, tosse, dispnéia, dor pleural e∕ou hemoptise 10-30%, em geral HAD Quase 100%, asma de difícil controle; mais raro é infiltrado eosinofílico Renal 50-90%, GNRP 100%, GNRP 10-50%, GNRP Vias aéreas superiores 70-95%, lesões ulcerativas, sinusite Variável 20-70%, sinusite, com menos destruição do que na GW Gerais Comum, febre, fadiga, perda de peso Muito comum e precede a GNRP Comum Musculoesquelético 50%, artralgia, artrite, mialgia 50%, artralgia e mialgia Ocular 25-50%, uveite, úlcera de córnea, várias outras lesões oculares 0-30% Incomum Cardíaco 5-15% 10-20% 30-50%, miocardiopatia e doença coronariana; uma das principais causas de morte Gastrointestinal 35-45%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfuração de alça 30-60%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfuração de alça; outra das principais causas de morte Dermatológico Comum, púrpura, úlceras, nódulos, vesículas Comum, Neurológico Comprometimento de SNC ou periférico 10-50%, mononeurite multiplexo >50%, mononeurite multiplexo Alterações no RX de tórax 80%, nódulos, cavidades, infiltrados alveolares, intersticiais ou mistos 10-30%, infiltrados pulmonares 40-75%, infiltrados pulmonares; sinais de hiperinsuflação decorrentes da asma ANCA positivo 90%; padrão C/anti-PR3 >85% na doença ativa 50-70%, em geral padrão P∕anti-MPO 45-70%, em geral padrão P/anti-MPO

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSÃO AGRESSIVA → COMPLICAÇÕES SEVERIDADE DA DOENÇA INTENSIDADE DA IMUNOSSUPRESSÃO 1o PASSO: DETERMINAR O GRAU DE SEVERIDADE DA DOENÇA

VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO FASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃO FASE DE MANUTENÇÃO NÃO MEDICAMENTOSO APOIO PSICOLÓGICO APORTE NUTRICIONAL VACINAÇÃO TERAPIA OCUPACIONAL EVENTUAL OXIGENOTERAPIA ETC.

TRATAMENTO DA FASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃO CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA SINTOMAS SISTÊMICOS FUNÇÃO RENAL ALTERAÇÃO FUNCIONAL DE ÓRGÃO OPÇÕES PARA INDUÇÃO LIMITADA NÃO CREATININA SÉRICA < 1,4 mg/dL CORTICOSTERÓIDES OU METOTREXATO OU AZATIOPRINA PRECOCE GENERALIZADA SIM CICLOFOSFAMIDA + CORTICOSTERÓIDES OU CICLOFOSFAMIDA + METOTREXATO ATIVA GENERALIZADA CREATININA SÉRICA < 5,7 mg/dL CICLOFOSFAMIDA + CORTICOSTERÓIDES SEVERA CREATININA SÉRICA > 5,7 mg/dL CICLOFOSFAMIDA + CORTICOSTERÓIDES + PLASMAFERESE REFRATÁRIA QUALQUER CONSIDERAR MEDICAMENTOS EM INVESTIGAÇÃO European Vasculitis Study Group (EUVAS)

POSSÍVEIS NOVOS AGENTES INIBIDORES DE TNF-α – ETANERCEPT; INFLIXIMABE DEPLEÇÃO DE LINFÓCITOS B (ANTI-CD20) – RITUXIMAB IMUNOSSUPRESSÃO – LEFLUNOMIDE ANTI LINFÓCITOS T – GLOBULINA ANTITIMÓCITOS (ATG) ??? European Vasculitis Study Group (EUVAS) www.vasculitis.org

TRATAMENTO NA FASE DE MANUTENÇÃO REMISSÃO: TROCA DA CICLOFOSFAMIDA POR AZATIOPRINA OU METOTREXATO ASSOCIADO COM BAIXAS DOSES DE CORTICÓIDE MOMENTO DA TRANSIÇÃO: APÓS 12 MESES? APÓS REMISSÃO CLÍNICA? EVOLUÇÃO DIFERENCIAIS NA DETERIORAÇÃO CLÍNICA: 1) INFECÇÃO; 2) TOXICIDADE DE FÁRMACOS; 3) REATIVAÇÃO; 4) NOVA DOENÇA CAUSAS DE ÓBITO: 1) INFECÇÃO; 2) RAM; 3) COMPLICAÇÕES DA PRÓPRIA DOENÇA (HAD, IR, AVC)

O prognóstico das vasculites pulmonares é primariamente determinado pelo diagnóstico rápido e pela instituição imediata da terapia Obrigada !