ITU - Infecção do Trato Urinário

ITU - Infecção do Trato Urinário ITU é a proliferação de bactérias na urina com manifestação de inflamação das vias urinárias baixas (cistite – uretrite) ou alta (pielite – pielonefrite) É uma das infecções mais importantes das crianças (aprox. 7% em meninas e 2% em meninos com menos de 7 anos) Nos meninos predomina no primeiro ano de vida (em especial os 3 primeiros meses) e nas meninas perduram por toda a infância KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

ITU - Infecção do Trato Urinário As recidivas são freqüentes A etiologia mais freqüente é: Escherichia Coli (80% a 90%) (30% em meninos) Staphylococcus saprophyticus Outros COAGULASE-NEGATIVOS (até 30% em adolescentes) Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

ITU - Infecção do Trato Urinário Quando presentes anomalias obstrutivas, bexiga neurogênica e litíase, os agentes etiológicos mais frequentes são: Proteus; Pseudomonas; Enterococcus; Staphilococcus aureus; Staphilococcus epidermidis. Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

FATORES DE RISCO Refluxo Vésico-ureteral (RVU); Bexiga Neurogênica; Duplicação do Trato Urinário; Válvula de Uretra Posterior; Estenose Pielouretral; Ureterocele; Disfunção Vesical; Constipação Intestinal; Cateterismo de demora; Instrumentação; Início de Atividade Sexual na Adolescência. Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

QUADRO CLÍNICO O quadro clínico pode variar desde uma bacteriúria assintomática até um quadro grave de pielonefrite associada a sepse. Em crianças menores de 2 anos, é mais freqüente a manifestação de sintomas inespecíficos como: 1. Febre 2. Baixo ganho de peso e atraso no crescimento 3. Vômitos 4. Irritabilidade 5. Diarréia 6. Anorexia 7. Dores Abdominais Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

QUADRO CLÍNICO Em MENINO é mais importante observar: Alteração do Jato Urinário Jato Fraco, Entrecortado Também são importantes RIM ou BEXIGA palpável ao Exame Físico, e achados menos freqüentes como CHORO AO URINAR e DOR À PALPAÇÃO DOS FLANCOS OU HIPOGÁSTRIO Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

QUADRO CLÍNICO Febre Alta; Calafrio Naúsea; Dor e Calor nos Flancos Em pré-escolares e escolares são mais comuns queixas urinárias como: Disúria; Urgência Miccional; Polaciúria; Mal Cheiro; Enurese Secundária; Desconforto Supra-púbico Febre Alta; Calafrio Naúsea; Dor e Calor nos Flancos Indicativo de PIELONEFRITE Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

EXAMES LABORATORIAIS Deve-se suspeitar de infecção urinária em qualquer criança com febre em que a história e o exame clínico não revelem um foco Um vez sob suspeita, a ITU só pode ser confimada ou afastada pelos exames de urina (rotina e cultura): BIOQUÍMICA; SEDIMENTOSCOPIA; BACTERIOSCOPIA DIRETA; UROCULTURA. Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

EXAMES LABORATORIAIS O ideal seria colher a amostra no próprio laboratório Qual a melhor forma de se obter uma amostra para urocultura? Segundo a Associação Americana de Pediatria 1. Pacientes febris de 2 meses a 2 anos de idade: métodos invasivos (punção supra-púbica, cateterização vesical) em meninas e meninos não circuncidados (saco coletor fornece alto índice de falso-positivos devido a contaminação) KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

EXAMES LABORATORIAIS 2. Crianças acima de dois anos de idade: coleta do jacto médio após higiene da genitália e períneo (ou assim que haver controle esfincteriano) 3. As bolsas de coleta (utilizadas em lactentes) deve ser trocada no mínimo a cada 30 minutos enquanto a criança não urina, com manutenção freqüente da antissepsia (sem deixar resíduos do antisséptico!) KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

EXAMES LABORATORIAIS Quando não for processada imediatamente, a urina deverá ser armazenada sob refrigeração abaixo de 4°C Dependendo do método de coleta, podemos considerar a cultura compatível com ITU quando: 1. Punção Supra-púbica (com técnica adequada): qualquer número de colônias ou 2000 a 3000 para STAPHILOCOCCUS COAGULASE NEGATIVOS Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

EXAMES LABORATORIAIS 2. Cateterismo Vesical: 1000 a 50.000 unidades formadoras de colônia de uma única bactéria 3. Jacto Médio ou Saco Coletor: >100.000U de uma única bactéria (alto risco de falso positivo com saco coletor e até 20% de falso negativo devido infecção urinária com bacteriúria menos intensa 4. Em pacientes sondados repetidamente (4 a 5 vezes por dia) de rotina: >1.000.000 de colônias

EXAMES LABORATORIAIS No exame de urina de rotina, os dados mais úteis são: PIÚRIA; PRESENÇA DE NITRITO; TESTE PARA ESTEARASE LEUCOCITÁRIA KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106 GUIDONI, E.B.M; TOPOROVSKI, J. Infecção Urinária na Adolescência. Jornal de Pediatria, 2001; 77 (supl. 2): S165-S169

EXAMES LABORATORIAIS Pode ocorrer PIÚRIA SEM ITU na: DESIDRATAÇÃO GRAVE; PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PRÓXIMOS ÀS VIAS URINÁRIAS; IRRITAÇÃO QUÍMICA; GLOMERULONEFRITE; TUBERCULOSE RENAL Blakbook – Manual de Referência de Pediatria. Reynaldo Gomes de Oliveira, 2ª edição. Belo Horizonte, 2002

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM O principal objetivo da investigação por imagem em adolescentes é detectar as possíveis conseqüências dos surtos pregressos de ITU sobre o parênquima renal Consta de: US Rins e Vias Urinárias; Cintilografia Renal com DMSA (para detecção de eventuais cicatrizes e avaliação da função relativa de cada rim. KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106 DÉNES, F.T.; ARAP, S. Refluxo vésico-ureteral em crianças. Jornal de Pediatria, 1995; 71 (supl. 4): 183 - 188

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM A urografia excretora e/ou uretrocistografia miccional estão indicadas apenas naqueles casos cujas anormalidades encontradas necessitem melhor visualização estrutural e morfológica do trato urinário. DÉNES, F.T.; ARAP, S. Refluxo vésico-ureteral em crianças. Jornal de Pediatria, 1995; 71 (supl. 4): 183 - 188

TRATAMENTO O tratamento visa, principalmente, a erradicar a bactéria do trato urinário, com conseqüente melhora dos sintomas Orientações gerais são importantes, como: caráter recorrente da ITU; aporte hídrico adequado; correções dos hábitos miccional e intestinal são importantes, aumentando a eficácia do tratamento medicamentoso e o intervalo entre as eventuais infecções tratamento de patologias perineais associadas (leucorréias e balanopostites) também são importantes para a melhora clínica do paciente

TRATAMENTO A terapêutica medicamentosa deve ser escolhida criteriosamente, não devendo-se aguardar o resultado da urocultura para o seu início A escolha do antimicrobiano baseia-se habitualmente na observação da resposta terapêutica e na possibilidade de recorrência ou reinfecção em curto prazo

TRATAMENTO TERAPÊUTICA ORAL: Sempre que possível; São drogas de escolha: nitrofurantoína (3-5mg/kg/dia em 3 ou 4 tomadas, acima de 40 kg = 300 -400mg/dia), não sendo indicada em crianças com clearance de creatinina <50%; ácido nalidíxico (30 a 50mg/kg/dia ou 1.500-2.000g/dia em > 40kg, 3 ou 4 tomadas); cefalexina (50 a 100mg/kg/dia ou 1.500 -2.000g/dia em >40kg, de 6/6 horas) WINBERG, J.; BOLLGREN, J.; KALLENIUS, G.; MOLLBY, R.; SVENSON, S.B. Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis prevention and prognosis. Pediatr Clin North Am 1982; 29:810-4. In: KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

TRATAMENTO TERAPÊUTICA INTRAMUSCULAR OU INTRAVENOSA: Optamos pelo tratamento IM ou IV quando a ITU é: – causada por bactéria resistente às drogas de administração por via oral; – acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite ou septicemia: febre alta, queda do estado geral, vômitos, toxemia. SVANBORG-EDEN, C.; DeMAN, P.; JODAL, U.; LINDER, H.; LANBERG, H. Host parasite interaction in urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1987; 1:623-31 SMELLIE, J.; Reflections on 30 years of treating children with urinary tract infections. J Urol 1991; 146:665-8. In: KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

TRATAMENTO aminoglicosídeos, podendo ser administrados IM, em dose única, sem alteração da resposta terapêutica. São drogas potencialmente nefrotóxicas e ototóxicas, sendo obrigatório o controle da função renal, e, se necessário, a correção da dose de acordo com o clearence de creatinina; ceftriaxone (50-100mg/kg/dia, máximo de 2g/dia), se necessário, com correção da dose. SVANBORG-EDEN, C.; DeMAN, P.; JODAL, U.; LINDER, H.; LANBERG, H. Host parasite interaction in urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1987; 1:623-31 SMELLIE, J.; Reflections on 30 years of treating children with urinary tract infections. J Urol 1991; 146:665-8. In: KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106

TRATAMENTO NOVAS DROGAS ciprofloxacina (10-30mg/kg/dia,máximo de 500mg, 12/12 horas); ofloxacina (200 -400mg, 12/12 horas); A facilidade de administração, a cada 12 horas, a excelente biodisponibilidade, a boa atividade contra gram-negativos e estafilococos e o relato de poucos efeitos colaterais tornaram o uso das quinolonas excessivo e muitas vezes desnecessário, induzindo resistência bacteriana.

TRATAMENTO Recentemente, novas quinolonas foram lançadas no mercado nacional. Essas novas quinolonas, em especial a GATIFLOXACINA, apresentam boa atividade contra bactérias gram-negativas, incluindo E. coli, Klebsiela e Proteus. HOOPER, D.C.; WOLFSON, J.S.; The fluoroquinolones pharmacology, clinical uses and toxicities in humans. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28:716-21. CASILLAS, J.L.; RICO, G.; RODRIGUES-PARGA, D.; MASCARENO, A.; RANGEL-FRAUSTO, S. Multicenter evaluation of the efficacy and safety of gatifloxacin in Mexican adult outpatients with respiratory tract infections. Adv Ther 2000; 17: 263-71. In: KOCK, V.H.; ZUCCOLOTTO, S.M.C. Infecção do Trato Urinário – Em Busca de Evidências. Jornal de Pediatria, 2003; 79 (supl 1): S97 – S106