Normas, classificação e codificação em Informática Médica Abril 2005

Exemplos de normas ... são possíveis devido à normalização o uso internacional da língua inglesa a gasolina e o gasóleo que se vendem em todo o mundo a aspirina e a penicilina o sistema de ficheiros de Windows ... são possíveis devido à normalização

Motivação “The nice thing about standards is that there are so many of them to choose from” Andrew Tanenbaum

Multiplicidade Exemplos de multiplicidade de normas temperaturas em ºC e em ºF medidas em polegadas e em centímetros, em milhas e em quilómetros pesos em onças e em gramas electrodomésticos de 110V e de 220V vídeos em sistemas VHS, S-Vídeo, PAL-SECAM, NTSC ICD-9-CM, SNOMED, CPT, ICPC, RCC, DSM, ... ... ...

Objectivos Normas Classificação Necessidade de normas Tipo de normas Conceito de classificação Tipos de classificação Codificação Dificuldades com codificação

Folha de Urgência

Necessidade de Normas Conjuntos de procedimentos e regras onde se especificam processos e formatos com o objectivo de levar a cabo uma tarefa. Quando aplicadas às tecnologias de informação permitem aos vários intervenientes a comunicação de dados. As normas são necessárias para trabalho de interligação, portabilidade e reutilização.

Objectivos das normas informatização eficiente dos SI diminuição do volume de armazenamento facilitação da comunicação de dados: entre profissionais entre sistemas emissão automática de relatórios favorecimento da pesquisa de informação

Informações a transmitir

Características / Finalidades das Normas para uso comum ou repetido para se atingir o grau óptimo de ordem procedimentos e regras, processos e formatos com o objectivo de levar a cabo uma tarefa baseadas em resultados consolidados da ciência, tecnologia e experiência promoção dos melhores benefícios para a comunidade

Tipos de normas em Inf. Médica ad hoc de facto governamentais de consenso de estrutura da informação (campos) da linguagem utilizada (conteúdo)

Exemplos de normas (1) de orientação clínica: critérios de internamento de doentes com diabetes definição de caso e de resistência aos antibióticos em tuberculose lista das doença profissionais lista de doenças de declaração obrigatória de linguagem: ICD (WHO), UMLS (NLM), SNOMED (CAP)

Exemplos de normas (2) de estruturação de documentos clínicos: para preenchimento da Folha Admissão e Alta para a organização do processo clínico para a classificação de doentes internados em GDHs para codificação pela CID-9-MC para a realização de auditorias de qualidade para avaliação de sistemas de vigilância em saúde pública

Classificação

Classificação estabelecimento duma ordenação ou "arrumação": por exemplo, gripe e pneumonia são doenças pulmonares descrição ou codificação dum objecto utilizando códigos ou termos que designam conceitos numa classificação dentro dum determinado domínio: diagnósticos; procedimentos; causas externas; ... de acordo com determinados aspectos: os eixos de classificação topografia etiologia: infecção; neoplasia; lesão traumática morfologia alteração da função

Classificação e Codificação Thesaurus - listas de termos utilizados num determinado domínio; podem incluir sinónimos. Vocabulário - controlado (thesaurus restrito). Nomenclatura códigos atribuídos a conceitos; os conceitos podem ser combinados de acordo com regras de modo a formar conceitos mais complexos; utilizada na emissão de relatórios de exames (radiologia), notas de alta (SNOP; SNOMED). Codificação - inclusão dum objecto ou caso numa classe ou conjunto de classes, cada uma das quais tem um código. Taxionomia - estudo teórico da classificação.   Nosologia - ciência da classificação das doenças.

Classificações no domínio médico (1) ICPC: International Classification of Primary Care (WONCA) DSM: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (APA) SNOMED: Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine (CAP) ICD-O: International Classification of Diseases for Oncology CPT: Current Procedural Terminology (AMA) ICPM: International Classification of Procedures in Medicine (WHO)

Classificações no domínio médico (2) RCC: Read Clinical Classification (NHSIA) ATC: Anatomic Therapeutical Chemical Code MeSH e UMLS: Medical Subject Headings (NLM) DRG: Diagnosis Related Groups (CMS) ARDEN: Arden Syntax for Medical Logic Systems (HL7) Código de Nomenclatura da Ordem dos Médicos (OM) ICD: International Classification of Diseases (WHO)

A família da CID (ICD) Versões ICD-9, ICD-9-CM ICD-10, ICD-10-CM ICD-10-PCS Conteúdo Estrutura dos códigos Códigos 001.00 – 999.99 Códigos V Códigos E Códigos M Fármacos Índices

A família da CID (ICD): índice alfabético

Folha de Admissão e Alta

Folha de Admissão e Alta (3)

FAA: Códigos Diagnósticos e Procedimentos

Dificuldades Registos insuficientes ou ilegíveis Informação sem conceitos identificáveis Informação pré-codificada: abreviaturas, acrónimos, epónimos, etc. Informação não estruturada Contextos desconhecidos do codificador especialidades cirúrgicas, por exemplo Dificuldades subjectivas na abstracção

Abstracção de informação

Codificação no HSJ, ano de 2004 Os 10 diagnósticos principais mais frequentes: V30.00 Criança única nascido viva, s/menção de cesariana, no Hospital (n=1956) 454.9 Varizes das extremidades inferiores, assintomáticas (n=953) 366.19 Formas combinadas ou NCOP de catarata senil (n=871) V30.01 Criança única nascido viva, por cesariana, no Hospital (n=746) 550.90 Hérnia inguinal sem menção obstrução ou gangrena, unilateral (n=569) 434.91 Oclusão de artéria cerebral não especificada, com enfarte cerebral (n=544) 428.0 Insuficiência cardíaca congestiva, não especificada (n=527) 414.01 Aterosclerose de artéria coronária nativa (n=527) 486. Pneumonia devida a microrganismo não especificado (n=524) 540.9 Apendicite aguda sem menção de peritonite

Codificação no HSJ, ano de 2004 Os procedimentos mais frequentes: 90.59 Exame microscópico NCOP do sangue (n=20839) 99.21 Injecção de antibiótico (n=11299) … 13.71 Inserção de prótese intraocular do cristalino sucedendo a extracção de catarata (n=1896) 13.41 Facoemulsificação e aspiração de catarata (n=1890) 38.59 Laqueação e stripping de veias varicosas do membros inferiores (n=1838) 74.1 Cesariana cervical baixa (n=801) 47.09 Apendicectomia NCOP

Codificação no HSJ, ano de 2004 Causas externas mais frequentes E878.8 Reacção anormal a operações ou actos médicos especificados NCOP (n=1425) E888.9 Queda não especificada (n=958) E879.8 Reacção anormal a procedimentos especificados NCOP (n=623) E878.1 Reacção anormal a cirurgia com implantação de dispositivo artificial interno (n=436) E928.9 Acidente não especificado (n=288) E878.2 Reacção anormal a cirurgia com anastomose, bypass, enxerto ou implante natural (n=221) E888.8 Queda não classificável em outra parte (n=211) E849.0 Acidente que ocorreu em casa (n=192)

Necessidade de formulários electrónicos...

LDRG6