PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA A SAÚDE “TOLERÂNCIA ZERO” Enf Monalisa Barbosa NCIH/HBD/SES/DF 27/5/2009 www.paulomargotto.com.br

Abordagem IRAS no contexto da segurança Comparação tradicional de taxas externa e interna Qualidade em saúde Concepção da “tolerância zero” Tendências: Segurança Bundle Prevenção PAV ISC Cateter Sepse

How Hazardous Is Health Care? (Leape) 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Number of encounters for each fatality Total lives lost per year REGULATED DANGEROUS (>1/1000) ULTRA-SAFE (<1/100K) HealthCare Mountain Climbing Bungee Jumping Driving Chemical Manufacturing Chartered Flights Scheduled Airlines European Railroads Nuclear Power 3

Mudança de PARDIGMA Segurança do paciente é um problema grave. Habitualmente não é uma falha individual Falha no sistema

...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos...

Quantificação das IHs nos EUA 2002 Aproximadamente 1,7 milhões de infecções com 98000 mortes 5 infecções por 100 admissões(1 em cada 20) 9 IH por 1000 pacientes-dia 2 Infecções por 100 procedimentos cirúrgicos Klevens et al. in press

Panorama da Saúde no Brasil Aumento dos custos ( tecnologia, honorários, exames e procedimentos); Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação sistemática da qualidade; Ambiente de alta concorrência, caracterizado por custos progressivos, cuja eficácia é questionada;

Panorama Atual Excede a tragédia do WTC em 14 vezes ou 1 tragédia de WTC a cada 25 dias. 7.000 mortes por ano decorrentes dos erros de medicações. A incidência de efeitos adversos por medicamentos varia entre 2-7%. Aproximadamente 56% dos erros ocorrem durante a prescrição Gastos de 2 bilhões de dólares/ ano. A perda anual de recursos por erros evitáveis está entre 17 e 29 bilhões de dólares Crit Care Clin 21 (2005) 1-9. Pronovost. Contemporary Crit Care 1 (2003) 1-8. Berenholtz.

O que diz o Institute of Medicine A segurança do paciente é um problema grave. Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados Se o resultado é ruim é porque meu sistema tambem é ruim A solução não está em alta tecnologia

Primórdios da qualidade em saúde Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda incisão no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado” O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence Nightingale “Medidas de higiene, ventilação, dieta”

QUALIDADE EM SAÚDE “ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )

QUALIDADE ASSISTENCIAL UM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO Habilidade Atitude Conhecimento

WHO World Health Organization “First, do no harm... ” Attributed to Hippocrates circa 470-360 B.C. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY FORWARD PROGRAMME World Health Organization 20 Avenue Appia CH- 1211, Geneva 27 Switzerland Tel. +41 (0)22 791 40 24 Fax +41 (0)22 791 13 88 Email: patientsafety@who.int

Porque usar qualidade? Quais os benefícios? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

CICLO PDCA PLAN ACT L CHECK DO Levar as ações p/ melhorar a qualidade dos processos L Definir os objetivos E os processo PLAN O que fazer Como fazer ACT Como melhorar da Próxima vez DO Fazer o que esta planejado CHECK As tarefas estão de acordo com o plano? Monitorar e medir os processos Implementar os processos

“TOLERÂNCIA ZERO” Política criminal ... Punição para mínimos delitos independente da culpabilidade individual ou condições atenuantes Assédio sexual Dirigir alcoolizado Uso indequado da internet no trabalho

Nº de prisões X crimes em NY 1984 a 2000 Rudolf Giuliani

Teoria das Janelas Quebradas

The 5 Million Lives Campaign

Devemos aplicar Tolerância Zero para as Infecões hospitalares? http://www.mcn.ilstu.edu/downloads/aebp/Bierbaum_ZeroTolerance.pdf

Dra Marisa Santos

Iniciativas Nacionais Surgical Care Improvement Project (SCIP) US National Voluntary Initiative of Federal Government in partnership with national organizations National Goal To reduce preventable surgical morbidity and mortality by 25% by 2010

“Bundle” Pacote de medidas

O que é? Grupo de intervenções relacionadas a um processo de doença que, quando executadas em conjunto, resultam em um resultado melhor do que individualmente. Melhores práticas. (Medicina baseada em evidências)

“Bundle” Seleção das Medidas; Monitorar o resultado prévio; Monitorar a adesão; Monitorar o resultado das medidas; Reajuste constante; Envolvimento do staff; Recursos da Tecnologia da informação;

Times de Resposta Rápida “Bundles” Infecção da corrente sanguinea associada a cateter Pneumonia associada a Ventilação Mecânica Infecção de Sítio Cirúrgico Sepse ITU Times de Resposta Rápida

ERA PÓS ANTIBIÓTICO??? Resistência bacteriana - um dos maiores desafios ao Controle de Infecções em Serviços de Saúde; “...a emergência da resistência microbiana é o sinal mais evidente que nós não temos levado a sério a ameaça das doenças infecciosas” (OMS, relatório de 2000) Resistência às drogas - como este problema está minando a possibilidade de se tratar muitas doenças infecciosas (OMS, Relatório de 2000); Utilização criteriosa dos antimicrobianos - nosso desafio e nossa meta (OMS, 2000)

QUAL A SITUAÇÃO ATUAL?

Prescritores de Antibióticos Compulsivos Surto de PAC !! X Prescritores de Antibióticos Compulsivos

PAC Definição

Meio ambiente e controle de resistência Papel??? ERV . superfície + até 58 dias,tecido >1 semana Noskin et al Am J Infect Control 2000,28,311-3 Bonilla et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1996,17,770-2 .surtos associados a termómetro,ECG,máquina de diálise . UTI – quartos ptes com ERV(+):60% superfícies(+) . Leitos,bancadas,mesa de cabeceira Boyce. J Hosp Infect 2007,65:50-54 . Mesmo clone pt e ambiente; . Diminuição ambiente associada a diminuição colonização e infecção

RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA: ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO Microrganismo susceptível Microrganismo resistente Patógeno Infecção Prevenir a transmissão Prevenir Infecção Uso de antimicrobianos Resistência microbiana Once a pathogen produces infection, antimicrobial treatment may be essential. However, antimicrobial use promotes selection of antimicrobial-resistant strains of pathogens. As the prevalence of resistant strains increases in a population, subsequent infections are increasingly likely to be caused by these resistant strains. Fortunately, this cycle of emerging antimicrobial resistance / multi-drug resistance can be interrupted. Preventing infections in the first place will certainly reduce the need for antimicrobial exposure and the emergence and selection of resistant strains. Effective diagnosis and treatment will benefit the patient and decrease the opportunity for development and selection of resistant microbes; this requires rapid accurate diagnosis, identification of the causative pathogen, and determination of its antimicrobial susceptibility. Optimizing antimicrobial use is another key strategy; optimal use will ensure proper patient care and at the same time avoid overuse of broad-spectrum antimicrobials and unnecessary treatment. Finally, preventing transmission of resistant organisms from one person to another is critical to successful prevention efforts. Diagnóstico Tratamento efetivos Saber utilizar ATB

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 passos para prevenir a resistência microbiana: adultos hospitalizados 12 Bloquear transmissão 11 Isolar o patógeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer não a vanco 8 Não tratar colonização 7 Não tratar contaminação 6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4. Praticar o controle de antimicrobianos 3.Identificar o patógeno 2. Retirar procedimentos invasivos 1. Imunização Prevenir a transmissão Uso sábio de antibióticos Diagnóstico e tratamento efetivos Prevenir infecção The “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults” intervention program is the first “12 Steps” to be launched because hospital patients are at especially high risk for serious antimicrobial-resistant infections. Each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in a hospital. Of those patients, about 90,000 die as a result of their infection. More than 70% of the bacteria that cause hospital-acquired infections are resistant to at least one of the drugs most commonly used to treat them. Persons infected with antimicrobial-resistant organisms are more likely to have longer hospital stays and require treatment with second-or third-choice drugs that may be less effective, more toxic, and/or more expensive.

“Bundle” Cateter Componentes: Barreira estéril máxima: capote, gorro, máscara, luvas, campos amplos Uso de clorexidina para preparo do campo Preferir subclávia para > 5 dias de punção Avaliar necessidade de manutenção diária

Considerar na implantação Educação padronizada Empowerment da enfermeira beira-leito kit da punção

Prevenção de Infecção Relacionada a Cateter Vascular

Barreira Estéril Máxima: Recomendação para Inserção de Cateter Central e PICC (Categoria IA) Barreira Estéril Máxima: Avental estéril de mangas longas Luvas estéreis Campo estéril longo Máscara Gorro

“Bundle” Pneumonia associada a VM Cabeceira 30-45o Prevenção TVP Prevenção úlcera gástrica Despertar diário Protocolo de cuidados orais ( Clorexidine )

CDC Guidelines: Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia Prevention or modulation of oropharyngeal colonization Develop and implement a comprehensive oral hygiene program (that might include use of an antiseptic agent) for patients in acute-care settings or residents in long-term--care facilities who are at risk for health-care--associated pneumonia (II). Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and HICPAG

Prevenção da aspiração Higiene oral diária com anti-séptico Aspiração sub-glótica Reposicionar o tubo (D, E, Frente)

Prevenção da aspiração Inserir o cateter até resistência Tracionar 1cm Aspirar por 10s Não instilar solução salina Raymond SJ AJCC,1995

Infecção de Sítio Cirúrgico Antibioticoprofilaxia 30-60’ Não remoção pêlos (ou tricotomia<2h) Controle da glicemia Normotermia para cirurgias colon

CATS Decrease Surgical Site Infection Hair Removal: If hair must be removed from the surgical site, clippers are the best option. Never use a razor. Clippers Antibiotics Temperature Sugar Prophylactic Antibiotic: Antibiotics consistent with national guidelines should be administered within 1 hour of incision time and discontinued within 24 hours, in most cases. Normothermia: Colorectal surgery patients should be normothermic (96.8-100.4°F) within the first hour of surgery. Glucose Control: Cardiac surgery patients should have controlled 6 a.m. serum glucose (≤200 mg/dl) on postoperative Day 1 and Day 2. www.medqic.org www.hsag.com

Será que funciona?

Não sei ... Se a Vida é curta ou longa demais para nós ... Mas sei que nada do que vivemos Tem sentido Se não tocarmos o coração das pessoas Cora Coralina

OBRIGADA!!!!

QUALIDADE EM SAÚDE “ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )

Panorama da Saúde no Brasil Aumento dos custos ( tecnologia, honorários, exames e procedimentos Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação sistemática da qualidade

Avaliação da Qualidade em Saúde Estrutura – Recursos físicos, humanos, materiais, mão de obra qualificada Processo – Atividades profissionais Resultado – Produto final- satisfação mudanças no estado de saúde “Donabedian”

O que diz o Institute of Medicine A segurança do paciente é um problema grave; Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde; Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo; Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados; Se o resultado é ruim é porque meu sistema também é ruim; A solução não está em alta tecnologia ;

Qualidade em saúde Visa assegurar ao paciente que toda a organização estará voltada para maximizar os cuidados e beneficios e diminuir os riscos inerentes à ação médico-terapêutica Quinto neto & Gastal

Porque usar qualidade? Quais os benefícios? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

Primórdios da qualidade em saúde Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda incisão no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado” O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence Nightingale “Medidas de higiene, ventilação, dieta”

Ferramentas da Qualidade Técnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor soluções para problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho

Ferramentas da Qualidade Ciclo PDCA “5s” Diagrama de causa e efeito, etc

CICLO PDCA PLAN ACT L CHECK DO Levar as ações p/ melhorar a qualidade dos processos L Definir os objetivos E os processo PLAN O que fazer Como fazer ACT Como melhorar da Próxima vez DO Fazer o que esta planejado CHECK As tarefas estão de acordo com o plano? Monitorar e medir os processos Implementar os processos

Diagrama de causa e efeito 4P ou 6M (Ishikawa) Pessoal Políticas Falta equipamento Falta roupa Manutenção deficiente Atraso equipe Falta circulante Atraso técnico RX Atraso entre cirurgias Atraso elevadores Prontuário incomp Falta tricotomia Demora p;chegar no CC Máquina Matéria prima Mão de obra Método Medição Meio ambiente Sala ocupada Sala não preparada Grandes distâncias Processo Planta

ACREDITAÇÃO Acreditar = Confiar “ Um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos” Segurança

REALIDADE ATUAL DOS CIH Processo de trabalho é limitado,não atendemos a demanda; Temos todos os recursos(evidências,diretrizes,regulamentações) mas não sabemos avaliar se e como estão incorporados na prática assistencial; Incorporação de novas práticas que visem qualificar e quantificar as práticas de prevenção e controle de IH na área assistencial- não cabe mais postura punitiva e inspecionista!!! CVE/SP/2006

MUDANÇAS PARADIGMAS Prioridade para infecções decorrentes da assistência - IRAS Comparação tradicional de taxas (externa e interna); Concepção da “tolerância zero”; Gestão pela qualidade - ferramentas; Tendências no cenário: Indicadores ; Pacotes,checklists,bundles: VM, Cirurgia CVC SVD ,……….

...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos...

QUALIDADE E CONTROLE DE INFECÇÃO: ABORDAGEM

PILARES DA PREVENÇÃO E CONTR0LE DE IH GESTÃO DE INFORMAÇÕES; GESTÃO DE PESSOAS; GESTÃO DE PROCESSOS;

INDICADORES - CONCEITO Exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação,mediação, ensaio, ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação e conformidade aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados, estão de acordo com as disposições planejadas; MARCADORES DE QUALIDADE; NUMERADOR=evento que está sendo medido; DENOMINADOR=população sob avaliação de risco; CONJUNTO DE INDICADORES PARA DESCREVER UM CENÁRIO

INDICADORES - Classificação Estrutura –características dos recursos Indicadores de estrutura Recursos físicos, humanos, materiais, higiene ambiental,disponibilidade de EPIs,higiene de mãos e isolamentos; Processo-avaliação de desempenho Indicadores de processo Procedimentos invasivos,controle de bactérias multiresistentes,higiene de mãos e aconselhamento de antimicrobianos; Resultados- quão frequentemente um evento acontece Indicadores epidemiológicos Maior volume,maior risco e maior custo utilizando metas e comparativos com outros setores;

INDICADORES-Características O resultado é uma avaliação válida quando estreitamente relacionado com processos de assistência que possam ser mudados; Avaliação processual motiva os profissionais a concentrar-se em ciclos de melhoria e precisa estar sempre relacionada com um resultado; Estrutura não assegura qualidade assistencial; A VANTAGEM DE UM SOBRE OUTRO DEPENDE DO EVENTO A SER MEDIDO;

INDICADORES - Fundamentação Evidência científica; Diretrizes/guidelines; Estudos científicos; Revisão sistemática de literatura; Combinação de fundamentação científica com técnicas de consenso...

INDICADORES-Finalidade Diagnóstico da situação e qual sua conformidade com relação à melhor prática esperada; Avaliações internas subsequentes-treinamento,feedback e ajustes das metas de conformidade; JORNADA DE MELHORIA É PARA SEMPRE....

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