XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB 22/2/2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de fevereiro de 2013

Dra. Roselle Stennhouwer, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Carlos Zaconeta, Dr. Maurício F. Pereira e Dr. João Vilela

Amniorrexe Prematura Definições: Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Amniorrexe Prematura Pré-termo: rotura das membranas antes do termo. Período de Latência: intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto. Tende a ser maior nas idades gestacionais menores Permite administrar corticosteróide e antibióticos

Até 32 semanas: manuseio conservador Amniorrexe Prematura Pré-termo Período de latência e resultados neonatais ≤ 72 h x >72 h ->34 sem: sem benefício do manuseio expectante -<32 sem-latência ≤72 hs: >2x de severa morbidade neonatal -29-34 sem-latência ≤72 hs:> incidência de moderada morbidade neonatal Aumento significativo de ECN, dias de internação HIV,SDR, Baixo peso,>dias internação hospitalar,ROP,DBP Até 32 semanas: manuseio conservador 32-34 sem: zona cinzenta Very preterm: 25-28 sem Preterm: 29-32 sem Late preterm: 33-36 sem Nayot D, 2012

Amniorrexe Prematura Pré-termo ~25-30% dos nascimentos pré-termos Maiores riscos de complicações -compressão do cordão umbilical; prolapso de cordão, descolamento prematura de placenta, CORIOAMNIONITE -infecção neonatal -displasia broncopulmonar -lesão cerebral -enterocolite necrosante -retinopatia da prematuridade -Autismo!!! Nayot D et al, 2012

Amniorrexe Prematura Pré-termo Streptococcus do Grupo B(GBS) Agente mais importante na pneumonia neonatal mortalidade está entre 20-30% 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes que apresentaram meningite. Fatores de risco mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal prematuridade (<37 semanas) corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura prematura de membranas ≥18 horas RN anterior afetado Com esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,34-0,37/1000! MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO) MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

Quando iniciar antibiótico: Amniorrexe Prematura Pré-termo Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo B (GBS) - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemocultura -Hemograma, PCR:12,24 48 h RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO NO ENTANTO, FICAR ATENTO PARA A RETIRADA! Margotto PR

Amniorrexe Prematura Pré-termo Mataloun e cl, 1997 -890 RN com amniorrexe prematura -63 (7%) >24 horas

Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas Amniorrexe Prematura Pré-termo Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico: peptídeos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun MMJB,1997;Ceccon MEJ, 1995 Porto M, 1995

Amniorrexe Prematura Pré-termo Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse (situação diagnóstica problemática!) Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte 4039 RN<1000g Regressão logística multivariada -Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante -Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) Amniorrexe Prematura Pré-termo Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN) Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias) Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Amniorrexe Prematura Pré-termo CORIOAMNIONITE inflamação da placenta e membranas fetais corre em 33-57% dos pré-termos <30 semanas (50-55%: silenciosa) (no estudo de Soraisham: 1/3 com clínica!) 0,5 a 71% na amniorrexe prematura pré-termo (aumenta em gestação gemelar) Há produção de citocinas proinflamatórias na interface materna: fator α de necrose, interleucina -1β, interferon, interleucina-6 e interleucina 8 Displasia broncopulmonar Hemorragia intraventricular Leucomalácia periventricular Paralisia cerebral Soraisham ,2013;Been, 2013; Merenstein,1996;Jobe, 2004

Amniorrexe Prematura Pré-termo Jasper,2010: 301 RN <32 seman Corioamnionite:altera a resposta à administração de surfactante pós-natal Extubação após a 1ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta -Sem corioamnionite histológica (CH-) -Corioamnionite sem envolvimento fetal (CH+ F-) -Corioamnionite com envolvimento fetal (CH +F+)

Extubação após a 2ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta O tempo de extubação foi prolongado com a gravidade da corioamnionite após ambas doses de surfactante

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite-Displasia broncopulmonar Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for ventilado) A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo) V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória DBP (OR: 3,2) Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica Lesão Cerebral o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se inflamação pré-natal Margotto, PR (ESCS)/DF www.paulomargotto.com.br Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes) Amniorrexe Prematura Pré-termo Lee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CH Regressão logística: para verificar a combinação de injúrias pré-natais (CH) e pós-natais que aumentam o risco de DBP Observem que os preditores significativos para a DBP foram: baixa idade gestacional (a maior idade gestacional protegeu) e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes)

Análise da Regressão Logística Multivariada Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e Screening para Autismo Limperopoulos, 2008: 91 RN (23-30sem;460g a 140g) aos 18 meses Análise da Regressão Logística Multivariada Os resultados desse estudo sugerem que o rastreamento precoce para sinais de autismo são justificados em uma população de prematuros extremos seguido por um teste definitivo para autismo naqueles com teste inicial positivo.

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e Lesão Cerebral Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com CH); seguimento aos 30-42 semanas corrigidas CH: corioamnionite histológica A CH tem relação apenas com Paralisia Cerebral, sendo maior o risco quanto maior a gravidade da inflamação. 2,45 18

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e Lesão Cerebral Corioamnionite grave (altos níveis de citocinas). no SNC inibe a proliferação de precursores neuronais, ativa a astrogliose e estimula a morte de oligodendrócitos, aumentando o risco de lesão na substância branca. Sorasisham, 2013

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e Lesão Cerebral Corioamnionite vs Paralisia Cerebral: Mecanismos Lesão celular direta Interrupção da troca gasosa e fluxo sanguíneo placentários, com hipóxia cerebral fetal Febre materna, aumentando a temperatura fetal que atrapalha o desenvolvimento cerebral, podendo causar isquemia Infecção dos tecidos neurológicos fetais, embora seja raro. Sorasisham, 2013

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e Enterocolite Necrosante Been JV et al (fevereiro de 2013): revisão sistemática com metanálise de 33 estudos Corioamnionite fetal x não corioamnionite (observem o I2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)

Forest plots para a associações entre Corioamnionite Clínica (CC) e Enterocolite necrosante (NEC) Aumento intestinal de neutrófilos e IL-6 mostram estado pró-inflamatório do intestino nos pré-termos expostos a corioamnionite Presença de microorganismos no intestino (reflexo do líquido amniótico quando a corioamnionite está presente) + Disfunção de barreira: pode aumentar susceptibilidade do intestino a processos secundários como sepse e choque, com aumento da incidência de NEC.

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g) Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média de 9,5±3,5 dias-4-14 dias)) X 33 controles Achados placentários PIE:15(%) Controles:33(%)

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g) Dados de doença infecciosa PIE:16(%) Controles:33 (%) Uso de antibiótico materno(%) 93 57 0,018 Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de linterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e Staphylococcus para circulação sistêmica Whyte (1982): 18 casos de Corioamnionite candidal (alta proporção de mães tratadas com antibiótico)

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corioamnionite/Vasculopatia Perrone et al (2012):105 placentas (23-31 semanas): 51 ( 51%):corioamnionite 29 (27,6%): vasculopatia 25 (23,8%): controle Ativação de citocinas Mudanças nos níveis de prostaglandinas -trabalho de Parto prematuro -PDA PDA: canal arterial pérvio

Amniorrexe Prematura Pré-termo ESTRATÉGIA PROTETORA?

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICA Been, 2011: Metanálise Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICA Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICA Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após corioamnionite CLÍNICA Portanto: O corticosteróide pré-natal é seguro e reduz resultados adversos neonatais associados com a corioamnionite O esteróide pré-natal protege este RN da lesão cerebral minimizando as graves conseqüências no amanhã destes bebês Been, 2011

Amniorrexe Prematura Pré-termo Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após corioamnionite Os corticosteróides diminuem a síntese de interleucinas 1, 2, 4, 6 e 10, fator α de necrose tumoral e interferon tanto in vitro como em vivo. Assim, postula-se que os esteróides suprimem a produção de citocinas neurotóxicas e assim, podem prevenir a leucomalácia no contexto da inflamação intraútero. Kent, 2005

O nosso estudo na Maternidade do HRAS/HMIB não mostrou proteção do corticosteróide para A ENTEROCOLITE NECROSANTE :: Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira      (clicar aqui!) Brasília Med 2011;48(2):148-157 Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto)) Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira      

sem significação estatística Com o corticosteróide pré-natal houve aumento da enterocolite necrosante, porém sem significação estatística RESULTADOS

OBRIGADO! Em meio a tanta polêmica, sempre acreditamos que elas nos ajudam a ser cada vez melhores com os nossos pacientes! www.paulomargotto.com.br Imagens: Divaldo Franco/Marco Prisco

ESCS! Saúde da Criança –GRUPO A-Turma VIII-2013 Estimuladores da busca.....Aprende-se ensinando! ESCS! Saúde da Criança –GRUPO A-Turma VIII-2013