ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA REDUZ O RISCO DE SEPSE EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO COM INTOLERÂNCIA ALIMENTAR Minimal enteral feeding reduces the risk of sepsis in feed-intolerant very low birth weight newborns Acta Pædiatrica 2009; 98:31–35 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Internato em Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: André Mello e Souza Johnny Emanuel Suélen Tavares Coordenação: Paulo R. Margotto

Ddos André, Johnny e Suélen

Introdução Fornecer um suporte nutricional seguro e adequada para recém nascidos de muito baixo peso (RNMBP) é um objetivo no atendimento neonatal. A preocupação com a enterocolite necrosante (NEC) continua a ser um grande desafio para o uso da nutrição enteral. Nas últimas décadas houve um crescente uso de nutrição parenteral (NP) para atender as necessidades nutricionais do RNMBP. PN total é o principal meio de nutrir o recém-nascido (RN) prematuro quando há sinais de intolerância alimentar, a fim de reduzir o risco de desenvolver NEC. No entanto, a base para esta prática é bastante indefinida. Manifestações clínicas de intolerância alimentar podem ser relacionadas com uma maturidade tardia da motilidade intestinal típico de muitos RN pré-termo.

Introdução Não receber dieta por via enteral predispõe um recém-nascido as conseqüências da fome, a uma duração prolongada da PN, aumenta o risco de infecções e o tempo de permanência hospitalar, sem vantagem sobre o risco de NEC. Foi demonstrado que um pequeno volume de dieta enteral tem várias vantagens quando comparado com a NE total em pacientes pediátricos: promoção da motilidade intestinal, manutenção de barreiras intestinal, o desenvolvimento da microflora benéfica e redução da infecção. Assim há a hipótese de que a nutrição enteral mínima (NEM) em vez de não receber dieta por via enteral pode diminuir o efeito colateral de NP em RNMBP que apresentam intolerância alimentar sem aumentar o risco para a NEC.

Objetivo Investigar a eficácia e segurança da NEM no RNMBP que apresenta intolerância alimentar.

Métodos Um desenho retrospectivo usando dados relatados na clínica. Os pacientes elegíveis foram: Observados em UTIN de Setembro de 2001 a setembro de 2003 RN com PN <1500 g Apresentando pelo menos um episódio de intolerância alimentar, definida pela presença: resíduo gástrico ≥ 3 mL / kg associado com distensão abdominal (aumento da circunferência abdominal ≥ 2 cm) durante pelo menos as duas últimas alimentações consecutivas.

Métodos Todas as crianças com as seguintes condições foram excluídas: índice de Apgar <3 no 5’ min; cardiopatia congênita ou malformações; condições clínicas críticas indicadas por um pH arterial <6,8 ou pela presença de hipóxia com bradicardia persistente; imunodeficiência adquirida; Dados clínicos incompletos ou desvio da alimentação do protocolo relatado.

Protocolos de alimentação durante o período de estudo Alimentação enteral foi iniciada no primeiro dia de vida (10 mL / kg / dia), divididos em 12 alimentações, usando a fórmula pré-termo em todas as crianças estáveis.  Leite materno fortificado foi administrado, sempre que disponível, a partir da 24 horas de vida.  Aspirado resido gástrico por sonda orogástrica e medida da circunferência abdominal antes de cada alimentação.  O total da quantidade de resíduo gástrico foi calculado diariamente.

Protocolos de alimentação durante o período de estudo A estratégia nutricional mudou durante os dois anos do período do estudo para os pacientes que apresentam intolerância alimentar: No 1° ano, quando os RN apresentaram intolerância alimentar, receberam apenas NP total e nada por via enteral por 24 h. No 2° ano de estudo, os pacientes receberam NE mais NEM (10 mL / kg / dia) por 24 h.  Esta mudança no protocolo de alimentação foi derivado do aumento da aceitação de NEM na prática clínica em neonatologia, foi discutido e aprovado por todos os clínicos que cuidaram dos indivíduos incluídos no estudo. 

Protocolos de alimentação durante o período de estudo O montante total da nutrição enteral foi aumentada em 20 mL / kg / dia na ausência de intolerância alimentar nas últimas 24 h.  Na presença de eritema da parede abdominal, ausência ruídos hidroaéreos, presença de sangue nas fezes ou no aspirado, associados com marcador radiológico de NEC-Bell estágio> I, a nutrição enteral foi interrompida durante o período de estudo.  PN foi administrada através de acesso vascular central para manter adequada a infusão de líquidos, eletrólitos e nutrientes até alcançar a nutrição enteral plena (120 kcal / kg / dia). Quantidade total de dieta enteral e parenteral iniciadas foram de 70-100 ml / kg / dia e avançado em incrementos de 20 mL / kg / dia até 150 - 180 mL / kg / dia.

Protocolos de alimentação durante o período de estudo NOTA

Coleta de dados e resultados As principais características demográficas e clínicas da população em estudo, juntamente com o Índice de Respiratório Critico para Bebês (CRIB), foram registrados em um formulário específico .  Os pacientes com intolerância alimentar foram agrupados na base de dados em dois períodos de tempo, caracterizado por diferentes estratégias nutricional: (a) NP total e não uso de nutrição enteral mínima (b) NP mais NEM, por pelo menos 24 h.  O resultado da eficácia das duas estratégias de alimentação foi determinada : Pelo tempo para atingir alimentação enteral plena (pelo menos 120 kcal / kg / dia por via oral ) Pela incidência de sepse provada por cultura de início tardio (hemocultura positiva obtida após 72 h da vida) Pelo tempo para recuperar o peso ao nascer Pela duração da internação de acordo com critérios padronizados. 

Coleta de dados e resultados A segurança das duas diferentes abordagens de alimentação foi avaliada e determinada pela taxa de indivíduos que apresentaram NEC -Bell estágio> II , taxa de morte dos bebês.  Os fatores de risco associados a NEC: Tempo para começar alimentação enteral / leite materno; Cateter umbilical persistência do canal arterial (PCA) hemorragias intraventricular Características de intolerância alimentar (resíduo gástrico total como uma porcentagem do total da alimentação diária, o volume gástrico residual máxima, número de episódios de intolerância alimentar) Os resultados clínico foram sistematicamente revistos por dois investigadores independentes que não tinham conhecimento do estudo, dos objetivos e das identidades dos pacientes. Qualquer divergência de opinião entre os investigadores foi submetida a uma nova revisão, incluindo um terceiro pesquisador e a decisão final foi baseada em um consenso de opinião.  O protocolo do estudo seguiu as normas do comitê de ética responsável por experimentos com humanos e a Declaração de Helsinki .

Análise Estatística Teste de Chi-quadrado para variáveis categóricas Variáveis contínuas foram expressas como medianas e intervalos interquartil e analisadas com o teste U de Mann-Whitney A regressão binária logística foi usada para predizer a presença ou ausência de NEC em cada grupo baseado nos valores das variáveis preditórias: IG, peso ao nascer, sexo, tempo para início da alimentação enteral, taxa de crianças com cateterismo umbilical, ocorrência de PCA, hemorragia intraventricular e aporte de leite materno

Análise Estatística O método de Kaplan-Meier foi usado para estimar a probabilidade de alta hospitalar em 40, 50 e 60 dias em cada grupo do estudo e as funções resultantes foram comparadas com teste de logrank. SPSS para análise estatísticas Poder do estudo calculado no Sample Power 50 pacientes para poder de 80% Erro tipo 1 até 5%

Resultados 240 prontuários analisados  112 RN apresentaram pelo menos um episódio de intolerância à alimentação  10 excluídos (8 malformações cardíacas ou intestinais e 2 dados insuficientes) e 102 foram para o estudo Divididos em dois grupos de 51 1(NPtotal e não nutrição enteral) e 2 (NP + NEM) 5 pacientes desviaram-se do protocolo de alimentação (2 no grupo 1 e 3 no grupo 2) Os grupo foram similares quanto idade gestacional, peso ao nascer, sexo e escore CRIB e para variáveis que pudesse influenciar desenvolvimento de NEC

Resultados O total de resíduo gástrico foi similar nos dois grupos Cerca de 1/3 do volume alimentar, mediana de 5 e 4,5 ml/kg nos grupos 1 e 2 respectivamente A taxa de pacientes com pelo menos 2 episódios de intolerância à alimentação foi similar nos 2 grupos Os neonatos do grupo 2 apresentaram: Menor duração do acesso venoso central Nutrição enteral total mais precoce Menor tempo para recuperar peso do nascimento Maior taxa de alta aos 40, 50 e 60 dias de vida Menor incidência de sepse tardia com cultura positiva

Resultados Quanto à sepse, foram identificados principalmente os patógenos: Staphylococcus aureus Candida albicans Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Proteus mirabilis Um paciente do grupo 1 (choque séptico) e 2 do grupo 2 (CIVD) morreram de complicações da sepse

Os grupos foram similares, quanto às características e quanto aos fatores associados a enterocolite necrosante

Resultados A duração do acesso vascular e o tempo para atingir nutrição enteral Plena foi significativamente menor no grupo de NP +NEM, assim como Menor incidência de sepse e o tempo para recuperar o peso de nascimento

Resultados A Curva de Kaplan-Meier mostrou significante diferença no tempo de alcançar a alta hospitalar nos dias 40,50 6 60 de vida

Resultados Enterocolite Necrotizante (Bell > 2) foi similar entre os dois grupos. 1 paciente do grupo 1 morreu após NEC grave (estágio IV) aparecida após 13 dias de vida 1 paciente do grupo 2 teve NEC grave (estágio III), resolvida com cirurgia de emergência Não houve diferença significativa do número de morte entre os 2 grupos.

Discussão Os resultados sugerem que a NEM pode ser uma estratégia eficaz e segura em RNMBP com intolerância alimentar. Podendo reduzir o tempo para alcançar a nutrição enteral total e a incidência de sepse, sem aumentar o risco para NEC e para morte.

Discussão A sepse é a complicação severa mais comum da NP. Várias estratégias foram testadas para prevenir o risco de sepse relacionada com a NP, tendo diferentes taxas de sucesso.

Discussão Os dados do presente trabalho sugerem que a continuação da nutrição enteral em pacientes com intolerância alimentar resulta em: Um avanço mais rápido da alimentação Um tempo reduzido para atingir a nutrição enteral total Uma redução da duração da NP

Discussão Foi demonstrado que NPT prejudica diretamente a resposta imune para infecções bacterianas. É especulado que um pequeno volume de nutrição enteral pode reverter este efeito.

Discussão Uma meta-análise Cochrane em estratégia preventiva para NEC, incluindo 9 ensaios clínicos randomizados prospectivos, não demonstrou evidência convincente para os efeitos benéficos da NEM comparada com a NBE em RNMBP em NP. No entanto, tal meta-análise demonstrou uma série de vieses de design, metodologia e seleção. Além disso, nenhum dos estudos da meta-análise visou a utilidade da NEM em RNMBP com intolerância alimentar.

Discussão Especulamos que a continuação da nutrição enteral em RNMBP com intolerância alimentar pode contribuir para o crescimento de uma microflora intestinal balanceada, além de promover a maturação de funções intestinais, assim diminuindo a incidência de atrofia de mucosa intestinal e o crescimento anormal de bactérias e sua translocação. Isto, por sua vez, pode ser fator protetor para NEC.

Discussão Reportamos que a NEM promove a recuperação do peso de nascimento e minimiza a duração da internação hospitalar, quando adotada em prematuros com intolerância alimentar. O menor tempo de internação também representa uma diminuição de custos.

Discussão As maiores limitações do trabalho são derivadas do design retrospectivo. No entanto, um estudo prospectivo seria de difícil aplicação.

Conclusão Os resultados sugerem que a suspensão da nutrição enteral a partir da detecção do primeiro sinal de intolerância alimentar, representaria um risco cumulativo para sepse e não uma estratégia protetora contra NEC. Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral em prematuros com intolerância alimentar, deve-se lembrar que a dieta tem um papel importante no desenvolvimento intestinal e na defesa sistêmica.

Conclusão Os resultados apresentados neste trabalho, apoiando a aplicabilidade e a eficácia da NEM em RNMBP com intolerância alimentar, abrem o caminho para futuros ensaios.

Consultem também: Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem colestase associada a nutrição parenteral Autor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão        Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R.G. Apresentação: Roberta Rasssi Almeida, Joseleide Castro        Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010) Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto       

Nutrição enteral Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto      

Dr. Paulo R. Margotto, Dda Suélen, Ddo Johnny e Ddo André ESCS!