AMENORREIAS

Amenorreia EUA Menarca 16 anos Amenorréia primária 2,5% - Com características sexuais normais e >16anos - Sem características sexuais normais e < 14 anos Amenorréia secundária >3%

Diagnóstico das Amenorréias Teste com progestogênio Perfil gonadotrópica: FSH, LH e PRL Ultra-sonografia abdominal e pélvica Outros exames: ex. perfil androgênico

Amenorréia e Insuficiência Ovariana 1. Primária ( Hipogonadismo hipergonadotrópico) GnRH↑ e estradiol↓ 2. Secundária ( Hipogonadismo hipogonadotrófico) Geralmente disfunção hipotálamo GnRH normais ou↓ e estradiol↓

Amenorréia nas mulheres 46XY 1. Síndrome de Morris - Feminilizaçaõ testicular Pseudo hermafroditismo masculino ausência dos derivados dos ductos de Muller insensibilidade a androgênios, estrogenio↓ Fenótipo feminino, têm mamas e vagina 2. Disgenesia gononádica pura Gônadas vestigiais não secretam FIM ou andrógenos Genitais internos e externos femininos normais estrogenio↓ e não tem mamas

Amenorréia nas mulheres 46XY 3. Anorquia Se testículos fetais regredirem < 7ªsem – não FIM ou testosterona  Disgenesia gonádica pura Se regressão entre 7- 13 sem – Genitália ambígua 4. Anormalidades das enzimas dos esteróides testiculares Anormalidades das enzimas 1- 4 sintetiza FIM mas não testosterona Tem genitália externa feminina sem estrutura mulleriana Fenótipo feminino Se enzima 6 (desidrogenase dos 17-hidroxiesteroides) - genitália ambígua e virilização na puberdade

Amenorréia e Insuficiência Ovariana 1. Anormalidades das enzimas esteróides 46 XX, genitália normal Não produzem estrógenos, não tem mamas 2. S. da resistência ovariana - S. Savage FSH↑ e LH↑ alteração nos receptores ovarianos? ovários com cél. germinativas primordiais

Amenorréia e Insuficiência Ovariana 3. Disgenesia Ovariana -Disgenesia gonadal pura: Síndrome de Swyer Oogônia primitiva não migra para a crista genital Não há desenvolvimento ovariano -Síndrome de Turner ( 45 XO ou mosaico) Oogônia migram mas sofrem atresia rápída na puberdade não restam mais oogônias 4. Insuficiência ovariana prematura Menopausa < 40 anos

Amenorréia e distúrbios hipotalâmicos Hipogonadismo hipogonadotrópico 1. Anormalidade no transporte de GnRH Compressão do pedículo hipofisário ou destruição do núcleo arqueado Traumas, tumores, tuberculose, irradiação 2. Anormalidades da geração dos pulsos de GnRH Idiopático ou por anorexia nervosa, estresse intenso, emagrecimento, atividade física excessiva, ↑PRL 3. Síndrome de Kallmann Ausência congênita de GnRH Anovulação e Anosmia associada

Amenorréia e Disfunção Hipofisária adquirida 1. Síndrome de Sheehan necrose hipofisária no puerpério por hemorragia 2. Ablação cirúrgica e Irradiação da hipófise por Tu. 3. Deposição de Ferro na hipófise hemossiderose - talassemia maior 4. Macro e Microadenomas da hipófise ↑PRL 5. Hipotireoidismo

Amenorréia e Anomalias anatômicas 1. Disgenesia mülleriana - cariótipo 46 XX S. Mayer-Rokitanski-Küstner- Hauser 1/5000 mulheres Ausência do útero e 2/3 superiores da vagina malformações renais e urinárias 2. Agenesia Vaginal 3. Septo vaginal transverso alterações da fusão dos ductos mullerianos e seio urogenital 4. Hímen imperfurado 5. Sindrome de Asherman

Síndromes hiperandrogênicas SOP Hiperprolactinemia

SÍNDROME DOS OVARIOS POLICÍSTICOS ✓ patologias androgênicas > % SOP ✓ distúrbio endócrino mais comum ✓ prevalência da SOP 3 a 20% ✓ SOP em mulheres obesas 20 a 40%

SOP : GONADOTROFINAS e/ou INSULINA? ✓ ↑LH e FSH nl ou ↓ ✓ Alterações enzimáticas ovário e adrenal ↑ produção de andrógenos ✓ ↓ SHBG e ↑ andrógenos livres ✓ > atividade 5α-redutase testosterona didrotestosterona ↑ receptores androgênicos

MANIFESTAÇÕES ANDROGÊNICAS DA SOP ação androstenediona e testosterona ✓ > produção e/ou ✓ ↓ SHBG e ↑fração biológicamente ativa e/ou ✓ ↓ metabolismo e clearance andrógenos ✓ > sensibilidade tecidos alvo

Amenorréia e Disfunção Ovariana - SOPC

Influência da obesidade na mama e endométrio de mulheres na pós-menopausa Céls. da MAMA e ENDOMÉTRIO ↓Apoptose ↑Proliferação FIGADO ↓síntese SHBG ↑ insulina ↑ estradiol e testosterona ↓ SHBG Resistência à insulina ADIPÓCITOS TESTOSTERONA aromatase ESTRADIOL 17-HSD 17-HSD ANDROSTENEDIONA aromatase ESTRONA OBESIDADE

Diagnóstico da SOP Pelo menos 2 dos 3 critérios: 1. Oligomenorréia, amenorréia e/ou anovulação 2. Sinais bioquímicos e/ou clínicos de hiperandrogenia dosagem de testosterona total e livre 3. Ovários policísticos US com ≥ 12 folículos (2 – 9 mm.)/cada ovário e/ou volume ovariano > 10 ml

Hiperprolactinemia - Bloqueio da inibição normal da alça curta da dopamina - Aumento de secreção da prolactina - Aumento do nível de estrogênio na hipófise

Síndrome galactorréia-amenorréia

Hiperprolactinemia

Tratamento da Hiperprolactinemia Bromoergocriptina - Parlodel 1,25 a 10mg/dia 1 a 3x/dia 2. Carbegolina - Dostinex 0,25 a 2 mg/sem. 1 a 2x/semana

Sangramento uterino anormal

Sangramento Uterino Anormal 1. Menorragia (Hipermenorréia) > 80ml. sangue 2. Hipomenorréia (Criptomenorréia) 3. Metrorragia (Sangramento intermenstrual) 4. Proiomenorréia (Ciclo curto em 3 -5 dias) 5. Polimenorréia (Ciclo curto >5dias) 6. Menometrorragia 7. Oligomenorréia (ciclo >35dias) 8. Opsomenorréia (ciclos longos < 45 dias) 9. Espaniomenorréia (ciclos longos >45 -60 dias) 10. Sinusiorragia (Sangramento pós-coito)

Controle sangramento Hemostasia: adesão/agregação plaquetas plug plaquetário fibrinólise Regeneração endométrio Liberação prostaglandinas: vasodilatação/vasoconstrição desequilíbrio para > vasodiltação

Diagnóstico

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL História e exame físico Afastar gravidez Tipos de Sangramento: 1. Agudo e severo 2. Sangramento irregular 3. Menorragia 4. Relacionado a método contraceptivo

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Tipos de Sangramento: 1. Orgânico 2. Sistêmico 3. Iatrogênico 4. Disfuncional: anovulatório ovulatório

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL Diferenças clínicas ovulatório anovul. Regularidade + - Amenorréia / oligo - + TPM + - Dismenorréia + - Dor do meio + - Alterações cervicais + - CTB bifásica monofás.

Sangramento uterino disfuncional Acíclico Imprevisível Causa de exclusão Ovulatório: 10 a 15% Geralmente anovulatório Proliferativo Ausência de TPM Spoting intermitente/sangramento prolongado

Sangramento uterino disfuncional Anovulatório - adolescência alter. Eixo / SOP - Idade reprodutiva SOP, ↓TSH exercicios, stress obesidade, anorexia - Perimenopausa alter. 2ª fase

Sangramento uterino disfuncional Ovulatório: - sangramento do meio AAS, anticoagulantes - perda pré-menstrual < progesterona, >35a. - polimenorréia encurtamento fase folicular, lútea ou ambas - descamação irregular endométrio misto prolongado / abundante - mecanismo homeostasia local plaq, PGf2α

Sangramento irregular em não-grávidas Medicamentos Fentoina, antipsicóticos (risperidona) antidepressivos tricíclicos e corticóides Doença sistêmica avançada renal, hepática, hipo/hipertireoidismo desconpensado SOP - síndrome metabólica

Sangramento irregular em não-grávidas Induzido por Medicamentos: AO TH Progestágenos Ação persistente da progesterona Relação desfavorável estrogenio/progesterona

Sangramento irregular em não-grávidas TSH Se hipomenorréia ou oligo: PRL CO e alto risco Ca endométrio: US + biópsia Excluir causa sistêmica AO ≥ 3 meses Ou Progestágenos 14d/mês/ 3 meses Manter ou indução ovulação se quiser Se não responder : ↑ dose considerar causa anatômica e cirurgia

Sangramento irregular com MAC Se menorragia seguir orientações Se útero amolecido e doloroso - Excluir infecção tratar - se > 35 anos biópsia endometrial Se amenorréia - Excluir gravidez ↑ dose ou continuar dosagens

Sangramento Irregular Curetagem quimica: estradiol + noretisterona: 3 cp/dia/10 dias (Primossistom) AINES Antifibrinolíticos: Ac. Tranexâmico:1-1,5g/dia/3cp/dia/3-5d Ac. Aminocapróico (Ipsilon 1g/3x/d IV) Desmopressina Etansilato: Dicinone 250mg 2cp/4x/d

Sangramento profuso, ↓PA ou Hb<10mg/dl Internação Premarim 25mg IV/cd 4hs/24hs e antiemético IV Transfusão se Hb<7,5 Se não responder a 2 doses do premarim: CTG Simultâneo premarim: AO de 30 μg EE 4X/d 4d, 3X/d 3d, 2X/d 2d e 1X/d 3 sem interromper 7 dias e usar por 3 ciclos Se contra-indicação AO: progestágenos 10mg/d 14 dias por 3 ciclos US vaginal TSH, Hemograma, Coagulograma Reposição de ferro

Sangramento profuso sem internação Premarim 2,5mg VO 4/4hs e antiemético VO/IM CTG se não resposta a 2 doses ou ↑sangramento Após ↓ sangramento: AO 4X/d 4d, 3X/d 3d, 2X/d 2d e 1X/d 3 semanas intervalo de 7 dias e 1X/d por 3 ciclos Se contra-indicado estrógenos: Progestágenos cíclicos por 3 ciclos US transvaginal TSH, Hemograma e Coagulograma Reposição de ferro