Caso Clínico: Pancreatite Crônica Hereditária Escola Superior de Ciências da Saúde Medicina - 6ª Série Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Alexandre J. S. Silva Coordenação; Dr. Luciana Sugai Brasília, 18 de janeiro de 2011 www.paulomargotto.com.br

Identificação Queixa Principal • 12 anos, sexo masculino, pardo; • residente no Bairro Vila Nova de São Sebastião – DF; • procedente de BSB; • Informante : pai. Queixa Principal • “Dor na barriga há 2 dias.”

HDA (admissão no dia 06/01/11): Há 3 dias com quadro de diarréia líquida (fezes não esteatorréicas e sem sangue), 7-8 evacuações/dia, não explosiva; Há 2 dias com dor abdominal em faixa, moderada intensidade, sem relação com alimentação (nega transgressão da dieta hipograxa habitual), com pequena resposta ao uso de analgésico comum. Nega febre, calafrios e vômitos. • Medicação em uso: enzimas pancreáticas (pancrelipase) 12000 UI – 1 caps VO às principais refeições, desde 2005.

Antecedentes Pessoais • Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências e pesando 2409g; • Diagnóstico de pancreatite em 2005, com cálculo em ducto de Wirsung; • 3 internações prévias por pancreatite; • Nega colecistectomia; História Familiar: • único irmão faleceu aos 6 anos de idade por pancreatite; • Pais saudáveis; • Tia e bizavó (parte da mãe), portadoras de Diabetes.

Exame Físico • Ectoscopia: Criança em BEG, acianótico, anictérico, hipocorado (++/4+), hidratado, afebril, lúcido e orientado; • ACV: RCR 2T, sem sopros e desdobramento de bulhas; • AR: MVF, sem ruídos adventícios; • Abdome: plano, flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio D, região epigástrica e hipocôndrio E, sem tumorações palpáveis e sem sinais de irritação peritoneal. Giordano (-); • Extremidades: sem edemas e bem perfundidas (2 seg); • Genitália: masculina, típica. Não apresenta sinais de hiperemia anal.

Exames Complementares US Abdome (07/01/11) : Calcificação pancreática ductal, levando a dilatação do Wirsung (3,4 mm), pâncreas com volume normal. Obs.: Não foi realizada pesquisa de alterações genéticas características.

A figura mostra o pâncreas com o ducto pancreático principal (seta vazada) com dilatação e cálculos em seu interior. A seta cheia mostra o esfincter de Oddi.

Hipótese Diagnóstica: • pancreatite familiar crônica agudizada (. ) Hipótese Diagnóstica: • pancreatite familiar crônica agudizada (?) . Pancreatite por anomalias congênitas do sistema pancreático ou do ducto biliar(?) . Pancreatite idiopática (?) Evolução/Conduta: Paciente permaneceu internado na enfermaria de pediatria do HRAS por 6 dias, com dieta hipograxa, recebendo hidratação venosa 82% holliday, além de analgesia. Evoluiu com melhora das dores, com diminuição importante dos episódios de diarréia, permanecendo sem febre e vômitos, além de diurese abundante. Recebeu alta hospitalar no dia 11/01/11 com sintomáticos, além de retorno às consultas ambulatoriais de rotina com Dra. Renata (gastro que o acompanha no HBDF), para posterior conduta.

PANCREATITE CRÔNICA HEREDITÁRIA Definição: Doença autossômica dominante rara, caracterizada por episódios recorrentes de pancreatite aguda em 2 ou mais membros de várias gerações da família. Crianças  hereditária/decorrentes de anomalias congênitas do sistema pancreático ou do ducto biliar.

Epidemiologia Maioria dos pctes desenvolvem os sintomas antes dos 20 anos de idade (entre os 10-12 anos); Pancreatite é extremamente rara na idade pediátrica (3,5- 10/100.000 habitantes/ano); Etiologia hereditária é responsável por cerca de 2% dos casos; Penetrância: 80% desenvolvem PC até os 20 anos de idade. Brasil 1973, Mott et al. Descreveram a 1ª família (2 irmãs), apresentando esta afecção.

Anatomia

Fisiologia

Patogenia Tripsinogênio catiônico auto-ativado em tripsina em locais não necessariamente sensíveis de forma descontrolada autodigestão do pâncreas • Obs.: O inibidor da tripsina atua como estabilizador para evitar auto-ativação não-controlada da tripsina. Mutação do SPINK1* perda do mecanismo estabilizador. • Outros 2 genes estão implicados na etiopatogenia da doença: PRSS1** e CTFR*** , embora nem todos os genes responsáveis já tenham sido descobertos. * serine protease inhibitor Kazal type 1 ** serine protease 1gene *** cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

Quadro Clínico Pancreatite aguda severa: Episódios recorrentes de dor abdominal de forte intensidade; Náuseas; Vômitos.

Complicações Há períodos de acalmia e complicações surgidas precocemente, tais como: Cistos pancreáticos; Derrames cavitários; Diabetes; HDA; Fistulização pancreática; Aumento do volume do órgão. Obs.: Doentes com pancreatite hereditária têm um risco superior de adenocarcinoma pancreático ductal comparado com as outras formas de pancreatite crônica.

Diagnóstico Rastreamento Clínico: paciente apresenta episódios de pancreatite aguda recorrente com uma das mutações do gene PRSS1 implicadas ou na pancreatite aguda recorrente ou crônica, com historia familiar de dois ou mais indivíduos acometidos, independente da geração, com pelo menos um deles sem fatores etiológicos definidos e com início da doença antes dos 40 anos de idade. Avaliação minunciosa em todas as crianças com mais de 1 episódio de pancreatite: Níveis séricos de lipídios, cálcio e fósforo; Avaliação das fezes para áscaris; Teste do suor; Radiografia de abdome; US e CT; O consenso de pancreatite hereditária do ano de 2001 recomenda que todos os indivíduos acometidos com idade acima de 40 anos devem ser investigados anualmente com exames de imagem para detecção precoce de câncer pancreático. Rastreamento

Diagnóstico molecular De acordo com o Consensus Committees of the European Registry of Hereditary Pancreatic Diseases, o Midwest Multi-Center Pancreatic Study Group e a International Association of Pancreatology, as indicações para teste molecular de uma criança com menos de 16 anos para as mutações, com associação conhecida a pancreatite hereditária são: 1º – Um episódio de pancreatite documentada de etiologia desconhecida e grave o suficiente para exigir hospitalização; 2º – Dois ou mais episódios de pancreatite documentada de etiologia desconhecida; 3º – Um episódio de pancreatite documentada ocorrendo numa criança com um familiar com mutação associada a pancreatite hereditária; 4º – Dor abdominal recorrente de etiologia desconhecida em que o diagnóstico de pancreatite hereditária é uma possibilidade provável e, 5 º – Pancreatite crônica de etiologia desconhecida em que o diagnóstico de pancreatite hereditária é uma possibilidade provável16. A decisão de efetuar o teste deve ser discutida com a família e obtido o respectivo consentimento.

Tratamento Não existem estudos prospectivos aleatorizados sobre a melhor abordagem terapêutica nestes doentes. É recomendado que o tratamento seja semelhante ao das formas mais frequentes de pancreatite crônica. Focaliza-se no controle da dor e das complicações; Aborda-se a insuficiência pancreática com pequenas refeições de baixo conteúdo lipídico; Insuficiência digestiva pode ser controlada com suplementação de enzimas pancreáticas. pcte recebeu: dieta hipograxa, hidratação venosa 82% holliday, além de analgesia. vem em uso de pancrelipase 12000 UI – 1 caps VO às principais refeições.

Pancrelipase Extraída do pâncreas de suínos contendo as enzimas: amilase, tripsina, lipase, ribonuclease e protease; Reações adversas: inflamações anais e perianais (principalmente em pctes pediátricos), reações de hipersensibilidade como espirros, lacrimejamento e urticária. Requer o acompanhamento dos níveis de ácido fólico do paciente ou então uma suplementação do mesmo; Alguns autores à contra-indicam durante a gestação e lactação.

Tratamento cirúrgico Pode ser indicado no caso de dor crônica com dilatação do ducto pancreático. A intervenção cirúrgica, contudo, deve ser avaliada com cuidado em crianças; CPRE é obrigatória se a cirurgia for considerada.

NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria. 18 ed NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria.  18 ed., Rio de Janeiro, Elsevier,  2009; MARCONDES, Eduardo et al. Pediatria Básica. 9 ed., São Paulo, Sarvier, 2004; MOORE, K. L. et al. Anatomia Orientada para a clínica. 4 ed., Rio de Janeiro, 2001. PESQUISA NA INTERNET URL: http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2009-22/3/313-317.pdf em 13.01.2011; URL: http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/745.pdf em 13.01.2011.

Alexandre Dik! Ddo Humberto Estudar na ESCS faz a diferença!

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