espontâneo sintomático nos recém-nascidos Administração de 100% de oxigênio não melhora a resolução do pneumotórax espontâneo sintomático nos recém-nascidos Administration of 100% oxygen does not hasten resolution of symptomatic spontaneous pneumothorax in neonates SD Clark, F Saker , MT Schneeberger , E Park , DW Sutton and Y Littner Journal of Perinatology (2014), 1–4 online publication, 3 April 2014; doi:10.1038/jp.2014.55 Apresentação: Victor Oliveira Alves Coordenação: Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de abril de 2014 Escola Superior de Ciências da Saúde/HRAS/HMNIB/SES/DF

Introdução Pneumotórax espontâneo (PE) ocorre em 0,05 a 2% de todos os recém-nascidos1,2. PE sintomático é ainda mais incomum (0,05 a 1%) e se apresenta nas primeiras horas de vida2-4. Sinais clínicos: Taquipneia Cianose Taquicardia Alterações na pressão arterial Primária ou Secundária a: Taquipneia transitória do RN Desconforto respiratório Síndrome de aspiração meconial Trauma no parto Trabalho de parto prolongado

Introdução Tratamento varia de acordo com: Sintomatologia Magnitude do escape aéreo Presença ou não de repercussão hemodinâmica Prática da Unidade de Assistência Pequenos e moderados PE sem repercussões hemodinâmicas e tensão na caixa torácica: Observação clínica Tratamento conservador com sintomáticos OU Uso de O2 a 100% para lavagem de nitrogênio (grandes pneumotóraces)

Introdução A lavagem de nitrogênio acelera o processo de resolução do PE por aumentar o gradiente de reabsorção de nitrogênio do espaço pleural Northfield5 (1971) descreveu esse processo em 10 pacientes tratados com O2 a 100% Apesar de não haver outros estudos provando essa teoria, a prática se tornou comum nas Unidades de Neonatologia Em contraste, na literatura há estudos sobre os efeitos deletérios de hiperoxia em recém-nascidos

Introdução O estresse oxidativo induzido pela hiperoxia contribui na patogênese de várias condições clínicas e possui efeito duradouro em neonatos6-10. Defeito na capacidade antioxidante No Serviço avaliado, para o tratamento do PE são utilizadas técnicas com O2 inalatório a 100% e suplementação de O2 guiada por oximetria de pulso (média de 92 a 95%). O tratamento é baseado na escolha do neonatologista assistente

Objetivo Comparar o tratamento com O2 inalatório a 100% e a suplementação de O2 inalatório guiado por oximetria de pulso no tratamento de pequenos a moderados PE em recém-nascidos A hipótese alternativa é de que o O2 inalatório acelera a resolução de PE em recém-nascidos

Metodologia Avaliação retrospectiva de prontuários de crianças nascidas no Hillcrest Hospital (Cleveland, OH) entre 2008 e 2011 Diagnóstico de pneumotórax baseado em exame físico, sinais e sintomas e confirmados por RX de tórax nas 12 primeiras horas de vida Critérios de exclusão: Recém-nascidos com menos de 35 semanas de gestação Ressuscitação neonatal agressiva Uso de ventilação por pressão positiva na sala de parto Tratamento de pneumotórax com métodos invasivos Suporte ventilatório Pacientes transferidos para serviço terciário ou faleceram

Metodologia Terapia com O2 convencional: interrompida guiada por oximetria Terapia com O2 a 100%: interrompida com resolução do pneumotórax Desfecho primário: duração da oxigenoterapia e tempo de resolução do desconforto respiratório Desfechos secundários: tempo para introdução da alimentação oral, tempo para atingir a amamentação exclusiva (AME) e tempo de hospitalização Análise estatística: Minitab statistical program (p< 0,05) Variáveis contínuas foram comparadas utilizando o Student's t-test para variáveis de distribuição normal O Mann-Whitney test foi usado para variáveis de distribuição assimétrica

Fig. 1: Fluxograma dos pacientes incluídos e excluídos Resultados Fig. 1: Fluxograma dos pacientes incluídos e excluídos Frequência de PE = 0,39% Nascimentos no período estudado: 11.412 45 pacientes incluídos -26 em hiperoxia/19 com oxigenoterapia convencional Grupos similares: Idade gestacional Peso ao nascer Gravidade Paridade Via de parto Apgar

Resultados O2 a 100% (Tabela 2) Não reduziu tempo de internação Maior média de pressão de pulso Maior tempo de oxigenoterapia Maior FiO2 média Maior exposição cumulativa ao O2 Maior PaO2 Mais tempo para atingir AME Mais tempo de hidratação venosa Não reduziu tempo de internação

Continuação da tabela 2) Resultados Continuação da tabela 2)

Discussão PE é uma entidade reconhecida de desconforto respiratório em RN Ainda faltam Guidelines e consensos para recém-nascidos (RN) com PE hemodinamicamente estáveis, mas sintomáticos. A terapia de lavagem de nitrogênio foi iniciada em 1965 por Ahsmore13 e é uma abordagem usada até hoje Acelera o processo de absorção do pneumotórax The American College os Chest Physicians e The British Thoracic Society14,15 recomendam o uso de O2 em alto fluxo quando possível em adultos com pequenos pneumotóraces espontâneos. Baseado no estudo de Nothfield4 (mostrou absorção do gás em 10 adultos com grande pneumotórax, no entanto, sem relevância estatística em pneumotóraces pequenos ou moderados).

Discussão Na literatura há estudos com modelos animais (coelhos) onde a administração de O2 a 100% foi eficaz na reabsorção do pneumotórax19-21. Outro aspecto dessa terapia é o seu potencial efeito tóxico em recém-nascidos Exposição prolongada a altos níveis de O2 leva a produção de radicais livres que tem efeito deletério em vários tecidos22. Essa exposição é relacionada a: redução da complacência pulmonar e da capacidade vital, capacidade de difusão prejudicada e anormalidades de vias aéreas de pequeno calibre23.

Discussão Os RN são mais sensíveis aos efeitos da hiperoxia devido sistema de antioxidantes ainda subdesenvolvido7. As práticas neonatais atuais oriental uso criterioso de oxigênio na Sala de Parto e durante a vida pós-natal22,24. Foi utilizado o escore de gravidade SNAPPE-II para exclusão de vieses de resultados por diferenças de gravidade de doença, sem diferenças significativas. No grupo em uso de O2 a 100%, o aumento da pressão de pulso pode ser devido ao maior tempo de hidratação venosa. No aspecto respiratório os dois grupos mantiveram oximetria similares

Discussão Como esperado, o grupo de O2 a 100% teve uma FiO2 maior e maior PaO2. Também neste grupo houve maior exposição ao O2 e por mais tempo. Esse fato pode ser explicado pela falta de avaliação por oximetria e a alta concentração de O2 mascarando para o médico assistente sinais de melhora clínica. A interrupção da oxigenoterapia só ocorreu após melhora no RX de tórax (não feitos constantementepelo risco de radiação desnecessária).

Discussão O grupo com O2 a 100% teve um atraso para introdução de alimentação oral e requerendo maior tempo de hidratação venosa. Essa diferença não produziu efeitos no tempo de internação Limitações: amostra pequena, estudo retrospectivo Trabalho prospectivo seria prejudicado pelos riscos daa hiperoxia: Aumento do risco de toxicidade em RN e em grandes pneumotóraces Conclusão: O2 a 100% que se acreditava acelerar o processo de resolução do PE, atrasou o início da alimentação oral, aumentou a necessidade de HV, não facilitou a resolução do PE e não reduziu o tempo de internação.

OBRIGADO! Ddo Vitor Oliveira Alves

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Pneumotórax em prematuros Autor(es): Guilherme M Sant’Anna (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto       Cuidado ao drenar o tórax de uma recém-nascida! O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, Trawöger R, Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):80-6, 2003) relata a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax (PTX) durante o período neonatal. Observem na Figura 2, meninas ex-prematuras internadas na UTI Neonatal que tiveram drenagem torácica. A destruição do tecido mamário é intensa e assim, ao drenar o tórax de uma recém-nascida, colocar a inserção de tórax na linha axilar anterior no 5° espaço intercostal 5 cm abaixo do mamilo, para evitar problemas do desenvolvimento de restrição do crescimento mamário.

Conduta expectante no pneumotórax em neonatos sob ventilação Autor(es): Ita Litmanovitz, and Waldemar A. Carlo. Apresentação: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro, Paulo R. Margotto

Os autores relatam a incidência de pneumotórax (2,1%) e o prognóstico do manuseio sem inserção de um tubo torácico; de um total de 136 RN com PTX enquanto ventilados 101 (74%) foram tratados inicialmente com a colocação de um dreno no tórax e 35 (26%) sem drenagem torácica. Dos que inicialmente não receberam dreno de tórax, 14 foram tratados com aspiração com agulha e 21 tiveram um tratamento expectante. Os RN tratados inicialmente sem dreno torácico tinham menores parâmetros no respirador (pressão média de vias aéreas e FiO2) e tinham melhores resultados da gasometria (PaCO2, PaO2 e pH) em comparação com aqueles que foram tratados com dreno de tórax. Interessante que aqueles tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante (43% versus 10%). Não é claro, a partir de dados da literatura, como o PTX progride rapidamente e como resolve-se espontaneamente nos recém-nascidos em ventilação mecânica. Os dados da literatura são limitados quanto a segurança do tratamento expectante do PTX em RN ventilados. Nesta coorte, o sucesso do tratamento expectante foi significativamente maior do que aqueles com aspiração com agulha. É possível que a aspiração com a agulha por si só causa lesão pulmonar que resulta na piora do PTX. O manuseio conservador do PTX pode ter benefício particular quando o pessoal médico tem experiência limitada com a colocação de um dreno de tórax ou com aspiração com a agulha.

Vejam as implicações da hiperoxemia Vejam as implicações da hiperoxemia! A causa da hiperoxemia somos nós mesmos! (Sola, 2010) Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013) Autor(es): Paulo R. Margotto       

HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia (submetidos a <10 minutos de hiperoxemia) Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia Deficiente controle da vasculatura cerebral Risco de retinopatia

Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos (estresse oxidativo) Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles Dramática perda de oligodendróticos na substância branca gliótica no RN com leucomalácia periventricular (PVL)-RN de 35 sem Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia Paralisia cerebral (OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1) Sola,2006:Prognóstico melhor nos RN≤1250g quando se evitou Sat>94%

Oxigênio e câncer infantil Oxigênio: fator carcinogênico! Oxigênio e câncer infantil Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66). (leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms) Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo radicais livre de O2 Processos degenerativos

Oxigênio: fator infeccioso! Oxigênio e Infecção Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93; ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida. radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.

Oxigênio e o crescimento Torbati D et al:International Pediatrics;21;175-182,2006 ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam melhor do que as expostas as saturações altas Oxigênio: fator de retardo do crescimento!

Oxigênio: fator genético! Oxigênio e os genes Soliz A,2008: A hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda esperada (de 10.000 genes do cérebro de ratas) quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia drepanocítica: APENAS 1 Oxigênio: fator genético!

Oxigênio e Enterocolite Necrosante Haase, 2004:reanimação de porquinhos recém-nascidos com 21%,50% e 100% de O2 Corte histológico do íleo terminal e reanimação: A-controle B-com ar (21%) C: com 50% de O2 D: com 100% d Necrose intestinal com pneumatose Oxigênio: fator de necrose intestinal! A reanimação com 100% de O2 estresse oxidativo lesão por reperfusão (radicais livre de O2)

HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia (submetidos a <10 minutos de hiperoxemia) Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia Deficiente controle da vasculatura cerebral Risco de retinopatia

Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos (estresse oxidativo) Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles Dramática perda de oligodendróticos na substância branca gliótica no RN com leucomalácia periventricular (PVL)-RN de 35 sem Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia Paralisia cerebral (OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1) Sola,2006:Prognóstico melhor nos RN≤1250g quando se evitou Sat>94%

Oxigênio e câncer infantil Oxigênio: fator carcinogênico! Oxigênio e câncer infantil Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66). (leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms) Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo radicais livre de O2 Processos degenerativos

Oxigênio: fator infeccioso! Oxigênio e Infecção Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93; ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida. radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.

Oxigênio e o crescimento Torbati D et al:International Pediatrics;21;175-182,2006 ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam melhor do que as expostas as saturações altas Oxigênio: fator de retardo do crescimento!

Oxigênio: fator genético! Oxigênio e os genes Soliz A,2008: A hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda esperada (de 10.000 genes do cérebro de ratas) quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia drepanocítica: APENAS 1 Oxigênio: fator genético!

Oxigênio e Enterocolite Necrosante Haase, 2004:reanimação de porquinhos recém-nascidos com 21%,50% e 100% de O2 Corte histológico do íleo terminal e reanimação: A-controle B-com ar (21%) C: com 50% de O2 D: com 100% d Necrose intestinal com pneumatose Oxigênio: fator de necrose intestinal! A reanimação com 100% de O2 estresse oxidativo lesão por reperfusão (radicais livre de O2)

Oxigênio e Retinopatia da Prematuridade (ROP) Uma das principais causas de cegueira prevenível na infância 50.000 crianças cegas no mundo (24.000 – América Latina) A primeira epidemia: 10.000 crianças ex-pretermas cegas! anos 40-50-60 uso descontrolado de oxigênio. Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e o uso descontrolado de oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais restrito e muitos RN morriam até por excesso de diminuição de oxigênio A segunda epidemia: anos 70-80 mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a melhora dos cuidados intensivos. A terceira epidemia: é uma mistura das duas acima: uso não controlado de oxigênio, sem monitorização ou insuficiente, sem misturadores. Silverman,1982; Clare, 2010

Com o nascimento: VEGF/IGF-1 Oxigênio e Retinopatia da Prematuridade Com o nascimento: VEGF/IGF-1 A hiperoxia supressão do VEGF vasobliteração (apoptose celular endotelial). Retina neural crescendo (demanda de O2) hipoxia relativa, VEGF excesso de neovascularização ROP Redução do calibre vascular: Poucos minutos: 50% 4 a 6 horas: 80% 15 horas: ocluídos Clare, 2010 Darlow, 2010

Então, qual é o alvo seguro de Saturação de Oxigênio que devemos USAR NO ATUAL MOMENTO?

O problema continua nas nossas mãos! MENSAGENS! À luz das evidências atuais Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%) A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL! É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA (RN com cardiopatia? >75% (80-85%) O problema continua nas nossas mãos! Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005

Escola Superior de Ciências da Saúde/Universidade Católica de Brasília Ddas Letícia, Bárbara, Marcela, Raíssa, Dr. Paulo R. Margotto, Ddos. Vitor, Vanessa, Hitalo e Saulo Ddas Letícia, Bárbara, Marcela, Raíssa, Dra Márcia Pimentel, Ddos. Victor, Vanessa, Hitalo e Saulo Escola Superior de Ciências da Saúde/Universidade Católica de Brasília