Incontinência Urinária Feminina Introdução: Conceito: qualquer perda involuntária de urina. Incidência: pode acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas . “Não é uma parte normal do envelhecimento, embora sua prevalência aumente com a idade”.

Incontinência Urinária Feminina Conhecimentos Básicos: A compreensão da fisiopatologia: é essencial para melhorar taxa de cura e reduzir riscos de complicações das cirurgias anti-incontinência. Sabe-se que 1/3 de todos procedimentos cirúrgicos para IU são devidos a recorrência.

Períneo Tuberosidade Tuberosidade isquiática isquiática Cóccix Sínfise púbica TRÍGONO UROGENITAL Tuberosidade isquiática Tuberosidade isquiática TRÍGONO ANAL Cóccix

Centro tendíneo do períneo Massa fibro-elástica de forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre a vagina e o canal anal Importante estrutura de estabilização perineal

Diafragma pélvico 90% elevador do ânus: Estrutura muscular que fecha a cavidade pélvica: contém os órgãos pelvicos e conteúdo abdominal sustenta a parede posterior da vagina facilita defecação ajuda na continência fecal sustenta a cabeça fetal durante a dilatação 90% elevador do ânus: -Pubo-coccígeo (pubococcígeo, puboretal e pubovaginal) -Íleo-coccígeo 10% coccígeo

Arco tendíneo da fáscia pélvica Arco tendíneo do elevador do ânus Fáscia endopélvica Rede de tecido fibro-muscular com colágeno, elastina e músculo liso Sustentação das vísceras pélvicas acima do assoalho Arco tendíneo da fáscia pélvica Arco tendíneo do elevador do ânus

Sustentação vaginal Nível I: suspensão do ¼ superior da vagina - Complexo útero-sacro cardinal Nível II: fixação lateral da parte média (2/4) da vagina - Paracolpos Nível III: fixação do ¼ inferior da vagina - Corpo perineal - Membrana perineal - Músculos elevadores DeLancey, 1992

Prolapsos vaginais RUPTURA NÍVEL I  Prolapso de cúpula vaginal / Prolapso uterino / Enterocele RUPTURA NÍVEL II  Anterior: uretrocistocele Posterior: retocele RUPTURA NÍVEL III  Deficiência do corpo perineal

Incontinência Urinária Feminina Mecanismos de continência: interação entre o suporte uretral extrínseco e intrínseco: tônus e força muscular inervação integridade fascial elasticidade uretral coaptação das pregas uroteliais vascularização uretral

Incontinência Urinária Feminina Diagnóstico diferencial: Incontinência extra-uretral: Ureter ectópico Extrofia vesical Fístulas (uretral, vesical, ureteral e mistas)

Incontinência Urinária Feminina Diagnóstico diferencial: Incontinência transuretral: Retenção urinária com distensão vesical e hiperfluxo Divertículo uretral Anomalias uretrais congênitas (epispádias) Instabilidade uretral (relaxamento uretral não inibido) Incontinência funcional e transitória

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Anamnese: Associação de queixas urinárias com: Hábito intestinal Vida sexual

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Anamnese: MEDICAMENTO EFEITO NO TRATO URINÁRIO Sedativos, álcool Confusão, incontinência secundária Bloqueadores de canais de cálcio e anti-colinérgicos (anti-histamínicos, antidepressivos, anti-psicóticos, opiáceos) Diminuição da contratilidade do detrusor Alfa agonistas Aumentam a resistência uretral Alfa bloqueadores Diminuem fechamento uretral Inibidores da conversão da angiotensina Tosse crônica e podem predispor a IUE

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Anamnese: História gineco-obstétrica: Estado menstrual Paridade e tipos de parto Peso do maior recém-nascido Cirurgias pélvicas e vaginais

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico: Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e fatores de aumento da pressão abdominal

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico: Avaliação da integridade nervosa do assoalho pélvico através do arco reflexo (componente motor do nervo pudendo). Sensibilidade em sela

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico: Reflexo anal Reflexo bulbocavernoso

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico: Exame da condições da pele vulvar Avaliação do trofismo perineal Avaliação do meato uretral

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Teste do cotonete

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico: Avaliação do prolapso genital: Classificação do suporte vaginal durante manobra de esforço, tendo como parâmetro o hímen. POP-Q (1995): também mede as estruturas vaginais em centímetros

Incontinência Urinária Feminina Estadiamento do prolapso: Aa Ba C Gh Pb TVL Ap Bp D

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame físico:

Incontinência Urinária Feminina Avaliação funcional do assoalho pélvico: Verifica a capacidade contrátil através da inspeção e palpação do músculo levantador do ânus. A função da musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliada pelo tônus ao repouso e pela força da contração reflexa ou voluntária

Incontinência Urinária Feminina Avaliação funcional do assoalho pélvico: Aplicação clínica: A paciente tem boa função da musculatura do AP: o treinamento ajudará a manter a continência urinária A paciente tem uma musculatura do AP fraca e é capaz de contraí-la melhor. Os exercícios são recomendados para melhorar o tônus ao repouso (fibras 1) e a habilidade em responder aos aumentos da pressão abdominal (tipo 2). A paciente não consegue contrair a musculatura do AP, então ela necessita de avaliação complementar (EMG, RM, Eletroneurofisiologia)

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Toque vaginal :

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Teste da perda de urina ou teste de esforço

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Medida do volume residual pós-miccional: Cateterização vesical após micção Ultrassonografia Pélvica

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Exame de urina rotina (EUR) Gram de gota Urocultura e antibiograma Citologia urinária

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Diário miccional: Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias Dados obtidos e valores de normalidade: Débito urinário em 24 horas: 1500 a 2500 ml Volume médio eliminado: 250 ml Capacidade funcional vesical: 400 a 600 ml Frequência urinária Episódios de IU e urgência

Incontinência Urinária Feminina Diário miccional: É ferrramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar de modo objetivo a queixa da paciente É uma medida auxiliar no diagnóstico clínico É método de avaliação não-invasivo e deve ser solicitado em todos pacientes com sintomas do trato urinário inferior Importância: é instrumento “objetivo” na avaliação dos resultados de tratamentos clínicos e cirúrgicos, através da comparação dos dados colhidos antes e depois. Limitações: grau de instrução

Incontinência Urinária Feminina Hora que urinou Volume que urinou Hora que teve urgência Hora que teve perda de urina ao esforço Hora que bebeu líquido Tipo de líquido que bebeu Volume ingerido Ingestão 24h = Débito em 24 h= Capacidade funcional+ Volume médio= Frequência diurna= Noctúria= Urgência= IUE=

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Teste do absorvente ou pad-test: Importante na avaliação objetiva da perda urinária Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas Valores positivos: > 4 g

Incontinência Urinária Feminina Propedêutica clínica: Questionários de qualidade de vida em IU: Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica. São subjetivos e influenciados por fatores pessoais e culturais Individuais ou assistidos King’s Health, ICIQ-SF, I-QoL

Propedêutica complementar: Ultrassonografia endovaginal e transperineal

Estudo Urodinâmico ou Urodinâmica Conceito pela ICS: é a abordagem da função e disfunção do trato urinário baixo através de um exame apropriado é composto por testes clínicos como estudo de fluxo, cistometria de enchimento, estudos de fluxo e pressão e/ou medidas da função uretral pode estar associada a eletromiografia, RX ou ultrassonografia Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e controladas

Estudo Urodinâmico Objetivos clínicos: identificar os fatores clínicos que contribuem para as disfunções do trato urinário baixo (LUT- lower urinary tract) obter informações sobre outros aspectos da disfunção do LUT predizer o risco da disfunção do LUT de atingir o trato urinário alto predizer a evolução do tratamento confirmar os efeitos e o modo de ação de determinado tratamento entender a causa de falha de determinado tratamento ão

Estudo Urodinâmico Diagnósticos urodinâmicos: IUE: perda de urina resultante do aumento da pressão abdominal sem hiperatividade do detrusor Incontinência por hiperatividade do detrusor: perda de urina resultante da contração involuntária do detrusor Incontinência mista: perda de urina por aumento da pressão abdominal e hiperatividade do detrusor Urgência urodinâmica: hiperatividade do detrusor com sensação de urgência

Estudo Urodinâmico Recomendações grau B/C com relação a medida da pressão de perda: não deve ser avaliado como o único teste para IUE a pressão de perda deve ser avaliada juntamente com outros parâmetros cistométricos e com o exame clínico

Estudo Urodinâmico Paciente no ambulatório do Hospital sem possibilidade de locomoção; Paciente num andar do Hospital, com difícil acesso; Paciente na residência para uma avaliação local particular; Execução de estudos urodinâmicos entre cidades vizinhas e diferentes hospitais, devido ao fato de ser totalmente portátil.

Incontinência Urinária Feminina Estudo Urodinâmico em Geriatria: Necessidade de conhecimento das alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento: Redução da reserva funcional Diminuição da contratilidade do detrusor e do fluxo urinário Aumento da prevalência de hiperatividade detrusora e do volume residual Aumento da noctúria (relacionar com o sono) Dificuldade para adiar a micção Diminuição da complacência

Incontinência Urinária Feminina Tratamento: Clínico Comportamental Fisioterapia Farmacoterapia Pessários Cirúrgico Procedimentos clássicos Cirurgias minimamente invasivas Injeções

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Clínico: Redução dos fatores agravantes da IU: Obesidade ( nível 2 e grau B) Redução das atividades de impacto (nível 3) Tabagismo (não há evidência) ingestão excessiva de líquidos Redução da Cafeína (nível 1 e grau B) Controle clínico de comorbidades Melhorar constipação intestinal (não há evidência) Mudanças posturais (não há evidência)

Incontinência Urinária Feminina Tratamento clínico: Fisioterapia: Aumento da resistência do assoalho pélvico: é a primeira linha de tratamento da IUE (ICS) Vantagens: baixo risco, ausência de efeitos colaterais e efetividade. Desvantagens: necessidade de participação ativa e tempo consumido. Importantância no tratamento da Bexiga Hiperativa

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Anticolinérgicos: Diminuem as contrações involuntárias do detrusor Efeitos colaterais: secura na boca, constipação e dificuldades visuais Indicados na Bexiga Hiperativa

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Anticolinérgicos: Oxibutinina, tolderodina e darifenacina

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina: Provoca maior contração uretral Duloxetina Efeitos colaterais; náuseas, sonolência, cefaléia Indicados na IUE

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Estrogênios: Melhora o trofismo vaginal e uretral Preferência pela administração vaginal Indicados no tratamento de suporte da IUE e IU Mista

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Estrogênios: Tipos de creme: estrogênios conjugados: Premarin

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Estrogênios: estriol: Ovestrion e Stele promestriene: Colpotrofine

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Medicamentoso : Toxina botulínica: Inibe liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica Injeção de 200 a 300 unidades no músculo detrusor por via cistoscópica, em 20 a 30 pontos Indicada na Bexiga Hiperativa

Incontinência Urinária Feminina Tratamento clínico: Pessários

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Cirúrgico: Indicado na IUE por hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana e IU mista Classificação: Procedimentos de estabilização uretral Procedimentos de coaptação do esfíncter uretral

Incontinência Urinária Feminina Tratamento Cirúrgico: Coaptação do esfíncter uretral: Indicados na deficiência esfincterina Injeções intramurais na uretra (teflon, silicone vulcanizado, colágeno, carbono pirolítico) Dispositivos: esfíncter artificial

Incontinência Urinária Feminina Tratamento cirúrgico: Procedimentos de estabilização uretral: Suspensões da parede vaginal: Suspensões com agulhas Procedimentos supra-púbicos (Burch) Slings: retropúbicos: Biológicos (autólogos e heterólogos) Sintéticos (Safyre, TVT, Sparc) transobturatórios: TOT, Monarc, Safyre T Mini-slings: Ophyra e TVT-Secur

Incontinência Urinária Feminina Conclusão: A abordagem da IU feminina é multidisciplinar. Correlação da IU X qualidade de vida. A IU é um problema de saúde pública. A importância da padronização dos protocolos de tratamento. A não estigmatização do tratamento cirúrgico como única opção.