Esquistossomose mansônica PROF. AYMORÉ DE CASTRO ALVIM Conhecimento é uma apreensão da realidade. Aprendizado é uma modificação do conhecimento” (Levi, Sylvain et allii). PROF. AYMORÉ DE CASTRO ALVIM

O que é esquistossomose mansônica? Outros termos: esquistossomose mansoni, xistose, doença do caramujo, barriga d’ água, doença de Manson-Pirajá da Silva.

ESQUISTOSSOMOSE Schistosoma mansoni. É uma zoonose de veiculação hídrica, endêmica em várias regiões, causada por um platelminto da classe Trematoda e da espécie: Schistosoma mansoni.

ESQUISTOSSOMOSE Fatores condicionantes da sua endemicidade  Culturais  Bioecológicos  Sócio-econômicos  Político-sociais

ESQUISTOSSOMOSE Características -È uma doença crônica de evolução lenta. -É, ainda, um dos maiores problemas médico-sociais do Brasil. -A hepatopatia está presente em todas as fases da doença. -Os ovos têm estreitas relações com a etiopatogênese do comprometimento hepático. -A fibrose hepática é o substrato patológico da forma hepatoesplênica.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA O agente Schistosoma mansoni Formas adultas: Macho e Fêmea

ASPECTOS HISTÓRICOS

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA Schistosoma – Primeiras informações  Theodor Bilharz (1851/52), em trabalho de necropsia, fez referencia pela primeira vez ao verme e o denominou: Distoma haematobia.  Weinland (1858) devido a fenda, na face ventral do macho, criou o gênero Schistosoma.  Diesing (1859) denominou a fenda de Canal ginecóforo.  Sambon (1907) propôs a denominação de S. mansoni.  Pirajá da Silva (1907/1908) estudou a espécie no Brasil. Identificou seu habitat, no Sistema venoso porta-hepático.  Lutz (1916) descreveu o ciclo biológico, no caramujo (Brasil).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA no Brasil * Pellon e Teixeira (1947 - 1952) – Inquérito helmintológico nacional. * DNERu (1956) –Departamento Nacional de Endemias Rurais. * SUCAM (1975): Superintendência de Campanha de Saúde Pública. - PECE (1979): Programa Especial de Controle da Esquistossomose. Mapeamento da doença no país Controle como prioridade.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA Entrada no Brasil e no Maranhão. Fonte: ALVIM, A.C.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA no Maranhão ► Primeiras referências: - Achiles Lisboa e Herbert Jansen (1920): registraram 2 casos em São Luís e 8 em Cururupu. - Attico Seabra (1924 ): 24 casos em Cururupu. - Martins & Almeida(1980 ): áreas endêmica e focal.

Schistosoma mansoni SISTEMÁTICA ► POSIÇÃO SISTEMÁTICA - Phylum: Platyhelminthes - Classe: Trematoda - Ordem: Schistosomatida - Família: Schistosomatidae - Gênero: Schistosoma - Espécie: S. mansoni

Schistosoma mansoni Morfologia

Schistosoma mansoni ► Ovos - Medem cerca de 150 µm. Têm forma ovalada com polo anterior mais delgado e o posterior mais largo com um espinho lateral. ► Miracídio - Tem origem no interior dos ovos. Mede 160µm e está revestido por um tegumento com numerosos cílios.

Schistosoma mansoni ► CERCÁRIAS - No caramujo (Biomphalaria), a partir de esporocistos, são formadas as larvas ou cercárias dentro de 3 a 4 semanas após a infecção. - Medem 600µm. O corpo apresenta duas porções: a anterior e a posterior mais fina (cauda) com extremidade bifurcada – furcocercária. ► ESQUISTOSSÔMULO - A furcocercária perde a cauda ao penetrar no hospedeiro vertebrado e se transforma em esquistossômulo.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA Formas adultas - Schistosoma mansoni adulto tem sexos separados e alto dimorfismo sexual. - O macho mede, em média, 1,0 cm. de comprimento e apresenta, na face ventral, o canal ginecóforo para abrigar a fêmea. - A fêmea, longa e cilíndrica, mede 1,3 cm. - Ambas as formas apresentam uma ventosa anterior ou oral e outra na face ventral ou acetábulo.

Schistosoma mansoni Biologia

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni ► MECANISMO DE TRANSMISSÃO OU DE INFECÇÃO: - Penetração ativa de cercárias através da pele e das mucosas de pessoas e animais sensíveis em contato com água onde ocorrem cercárias. DERMATITE

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni ► HABITAT - Sistema Venoso Porta- Hepático.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni ► CICLO BIOLÓGICO - As furcocercárias durante a penetração transcutânea se transformam em esquistossômulos. - Após haver realizado o circuito cárdio-pulmonar, os esquistossômulos chegam ao fígado ( Sistema Porta ) onde se transformam em machos e fêmeas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni ► CICLO BIOLÓGICO-cont. - Acasalados migram para o Plexo Hemorroidário onde após 40 dias a fêmea inicia a oviposição. - Os ovos chegam ao ambiente e em contato com água liberam o Miracídio que penetra no Caramujo onde se formarão as cercárias. - As cercárias são as formas infectantes para o homem e outros animais.

Esquistossomose mansonônica Patogenia

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni ► FATORES DETERMINANTES: * Carga parasitária * Cepa do parasito * Resposta imune do hospedeiro ► FATORES PREDISPONENTES: * Idade * Estado nutricional * Fatores genéticos

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni - Patogenia. Sinusóides hepáticos

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni – Patogenia. GRANULOMA - COLÁGENO FIBROSE HEPÁTICA

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni – Patogenia.

Esquistossomose mansônica Epidemiologia

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA S. mansoni – Epidemiologia. * Agente causal * Fontes de Infecção Criadouros: * Suscetível

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA. S. mansoni * Reservatórios: - Homem, roedores,carnívoros, ruminantes. Homem Carnívoro Holochilus Nectomys Ruminante

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA. S. mansoni 1. Agente etiológico e Fonte de infecção. 2. Reservatórios: homem. Roedores, carnívoros, ruminantes. 3. Hospedeiros intermediários: * Biomphalaria: B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila. 4. Morbidade: * Carga parasitária e formas graves. 5. Ocorrência: - No mundo: 200 milhões de infectados e 600 milhões em área de risco. - No Brasil: 8 milhões de infectados e 30 milhões em área de risco. - No Maranhão: (270.000 infectados) - Áreas endêmica e focal.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA. S. mansoni ► GRAU DE SUSCETIBILIDADE E DE IMUNIDADE - O homem é o principal reservatório e fonte de infecção. - O homem apresenta elevada suscetibilidade que pode variar em função de vários fatores como a idade. - O desenvolvimento da Imunidade não está ainda bem definida. ► PERÍODO DE INCUBAÇÃO - de 2 a 6 semanas ►PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE (pré-patente) - a partir da 5ª semana após a infecção

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA ► NO BRASIL - A grande área endêmica, no país, se estende do Rio Grande do Norte até o Rio de Janeiro. - Vários outros Estados apresentam importantes focos de transmissão. - No Brasil, há 6 a 8 milhões de portadores e cerca de 30 milhões de pessoas estão expostas em áreas de risco. (M.S.).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA O ESTADO DO MARANHÃO * População estimada: 5.500.000 hab. * Nº de Municípios: 217 ► DISTRIBUIÇÃO DA ESQUISTOSSOMOSE * Área endêmica: 20 municípios * Área focal: 24 municípios ►PREVALÊNCIA MÉDIA NO ESTADO: 5% (270.000) de infectados. FONTE: PIACE - 2003

Distribuição de criadouros e focos de transmissão em 2000 /FNS-MA. ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA NA ILHA DE SÃO LUÍS – MA. Distribuição de criadouros e focos de transmissão em 2000 /FNS-MA.

Esquistossomose mansoni Aspectos Clínicos

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA > Manifestações Gerais: após 2ª semana da infecção. * Febre * Calafrios * Dores musculares * Cefaléia * Astenia * Linfadenopatia * Náuseas e vômitos * Diarréia * Tosse * Anorexia * Hipereosinofilia * Discreta hepato-esplenomegalia. A GRANDE MAIORIA DAS PESSOAS INFECTADAS É ASSINTOMÁTICA.  FASE AGUDA - Manifestações Cutâneas: dermatite cercariana. ( Reação urticariforme local com pápulas eritomatosas, prurido e edema).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA  FASE CRÔNICA - Esta fase tem como base anatátomopatológica o Granuloma periovular.  Forma Intestinal: tem início, em geral, 6 meses após a infecção. - Diarréia muco-sanguinolenta - Constipação intestinal - Perda de apetite - Desconforto abdominal - Sensação de plenitude gátrica - Flatulência - Pirose - Sialorréia - Eosinofilia

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA  Forma Hepatointestinal - Fígado de aspecto nodular palpável a nível de rebordo costal direito. Obs. Os pacientes referem as mesmas queixas da fase anterior, às vezes, mais acentuadas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA  Forma Hepato-esplênica – 3 estágios: ► Compensada ► Descompensada ou grave ► Complicada - Estado geral comprometido - Fígado e baço palpáveis - Transtorno da circulação portal – com ou sem hipertensão e varizes esofágicas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA ► COMPENSADA - Plenitude gástrica - Má digestão - Dor abdominal - Flatulência - Eructação - Inapetência - Emagrecimento - Hepatomegalia: superfície lisa ou bocelada. - Esplenomegalia: baço duro, indolor com a superfície lisa. - Com ou sem hipertensão e varizes esofágicas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA ► DESCOMPENSADA - Fígado volumoso ou pequeno - Baço muito grande - Ascite - Circulação colateral - Varizes de esôfago - Hematêmese - Desnutrição ou caquexia - Hiperesplenismo ► COMPLICADA - Hipertensão portal avançada (hemorragias, ascite volumosa, edema, insuficiência hepática severa).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DIAGNÓSTICO 1. CLÍNICO 2 LABORATORIAL ►Direto: * Exame de fezes( métodos de Lutz e Kato-Katz). * Biopsia ou raspagem da mucosa retal. * ELISA de captura: antígenos + anticorpos monoclonais: negativa após 10 dias da morte dos vermes. * PCR (reação em cadeia da polimerase): pesquisar DNA ovular, nas fezes. ( até 1 a 2 opmg).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO Método de Lutz Método de Kato-Katz Método de Kato-Katz

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA LABORATÓRIO  INDIRETO: * Imunofluorescência (IFI). * Imunoenzimática – ELISA - Antígeno de ovo (SEA): títulos caem em 30 dias após a cura parasitológica.  POR IMAGEM ► Ultra-sonografia (US): fibrose de Symmers. (Forma hepatoesplênica). ►Eco-doppler-cardiografia – avaliar hipertensão portal e pulmonar. ►Endoscopia digestiva alta – avaliar varizes gastresofágicas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA TRATAMENTO * Específico: devido a relação carga parasitária / fibrose. * Das complicações: hipertensão portal e hemorragias digestivas. ► Objetivos: * Controlar ou reduzir a morbidade * Prevenir as formas graves * Controlar a transmissão ( dificuldades técnicas, financeiras e humanas).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA TRATAMENTO: DROGAS DISPONÍVEIS 1. Oxamniquine ( mansil ). - Apresentação: > Cápsulas com 250 mg. > Suspensão com 50 mg/ml. - Posologia: dose única ( após o jantar ou à noite ao deitar). > Criança até 15 anos / ± 35 kg: 20 mg./kg. > Adulto: 15 mg./ kg.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DROGAS DISPONÍVEIS 1. OXAMNIQUINE  Contra-indicação: desnutrição grave, anemias graves, formas descompensadas, insuficiência cardíaca, renal e hepática e convulsões.  Precauções: gravidez e amamentação.  Índice Médio de Cura (IMC) – 80 a 85% (controle de 6 meses).  Suscetibilidade: machos mais suscetíveis.  Efeitos colaterais: tontura, sonolência, cefaléia, alucinação, crises convulsivas.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA TRATAMENTO 2. Praziquantel - Apresentação:  Comprimidos com 600mg. - Posologia: dose única. > Criança até 15 anos: 60 mg/kg. > Adulto: 50 mg./kg - Índice Médio de Cura: 80 a 90% - Suscetibilidade: as fêmeas são mais suscetíveis e as formas maduras mais que as jovens. - Efeitos colaterais: Dor ou desconforto abdominal e diarréia.

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA CONTROLE DE CURA ►Cura Clínica: * Investigar o comportamento das manifestações clínicas. ►Cura parasitológica: * Investigar o desaparecimento de ovos: - Realizar exames de fezes a cada 2 meses, durante 6 meses. - Realizar 3 exames de fezes, no quarto mês após a medicação. - Biópsia retal: negativa entre o 4º e 6º mês (ovos vivos).

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA CONTROLE ► PROGRAMAS DE CONTROLE: * Prevenir ocorrência de formas graves * Reduzir a prevalência da infecção * Impedir a expansão da doença ► METODOLOGIAS: * Tratamento em massa ou seletivo, saneamento básico e controle ambiental, químico e biológico de caramujos. * Melhoria das condições sócio-economicas, educacionais e culturais das comunidades expostas ao risco.