Turma VII – 2007 – Turma Doutor Paulo Roberto Margotto Discrepâncias entre a saturação de oxigênio arterial e saturação de oxigênio funcional, medida com Oximetria de Pulso em bebês muito prematuros Rhonda J. Rosychuk , Ann Hudson-Mason, Dianne Eklund and Thierry Lacaze-Masmonteil Neonatology 2012;101:14–19 Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, Bruna Frota Alves e João Vitor de O. Leão Coordenação: Paulo R. Margotto Turma VII – 2007 – Turma Doutor Paulo Roberto Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Internato em Saúde da Criança Brasília, 17 de agosto de 2012 www.paulomargotto.com.br

Introdução Numerosos estudos tem avaliado o papel da oximetria de pulso em recém-nascidos prematuros, e mostrado que este método é rápido, não invasivo e que pode ser usado de forma contínua para avaliar e controlar a oxigenação em neonatos. Uma limitação da oximetria de pulso é a potencial existência de viés entre os valores de Saturação arterial de oxigênio (SaO2) e saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulse (SpO2), o que pode aumentar progressivamente em valores menores de saturação. Inovações tecnológicas têm prometido diminuir a interferência na medição devido movimentação do paciente e baixo fluxo sanguíneo.

Introdução Esta acurácia é muito importante, pois muitos estudos clínicos tem mostrado que crianças muito prematuras podem apresentar melhores resultados se são ressuscitadas ou manejadas em valores menores de saturação (85-92%) versus valores mais elevados que são associados com retinopatia da prematuridade ou displasia broncopulmonar. Vários ensaios clínicos em oximetria têm sido desenvolvidos para comparar diferentes alvos de SpO2 para o manejo de prematuros usando a versão 4 do oxímetro Masimo.

Introdução Grandes ensaios clínicos (SUPPORT nos Estados Unidos BOOST 2 na Austrália e COT no Canadá) comparam dois intervalos de SpO2: 85-89% versus 91-95%, usando oxímetros Masimo versão 4, permitindo que os prestadores de cuidado permanecessem sem ver o intervalo alvo de SpO2. Resultados recentemente publicados pelo ensaio SUPPORT mostraram maior mortalidade e menor retinopatia da prematuridade nos alvos menores (85-89%). Se o SpO2 superestima o SaO2, neste intervalo baixo de saturação, então existe o risco de maiores problemas com a persistência do ducto arterioso, hipertensão pulmonar persistente, redução do fluxo sanguíneo pulmonar e injúrias por reperfusão quando a pressão parcial de oxigênio (PaO2) aumenta subitamente, como frequentemente ocorre na prática clínica.

Introdução Neste contexto e antes do início do ensaio clínico COT(Canadian Oxygen Trial) na UTI Neonatal do Royal Alexandra Hospital, os autores idealizaram este estudo para avaliar a precisão do oxímetro de pulso de terceira geração usado em ensaios clínicos de oxigenação (o Masimo versão 4) dentro do intervalo crítico alvo de 85-95% em recém-nascidos muito prematuros com menos de uma semana de idade.

Pacientes e Métodos Perfis dos pacientes: Idade gestacional < 33 semanas (por ecografia antenatal antes de 18 semanas) Idade pós-natal < 7 dias Cateter na artéria umbilical para aferir a SaO2, que foi analisado conforme a necessidade. Critérios de exclusão incluíram: - Grande anomalia fetal ou neonatal. - Transfusão pré-natal ou neonatal, ou exsanguineotransfusão - Administração prévia ou concomitante de óxido nítrico.

Pacientes e Métodos: Oximetria de Pulso e Avaliação PaO2 / SaO2 A saturação funcional foi medida numa base contínua e não invasiva usando a Tecnologia Radical de Extração de Sinal de Oximetria de Pulso Masimo (versão atualizada do software 4.0) com um sensor posicionado pós-ductalmente ao redor do pé. O sangue foi colhido a partir do cateter na artéria umbilical conforme a necessidade e para propósitos clínicos. As leituras de SpO2 foram realizadas quando o bebê estava parado e descansando para evitar o artefato de movimento. As leituras de SpO2 deveriam estar estáveis por pelo menos 15 segundos antes que a amostra de sangue arterial fosse colhida e foram então registradas quando o sangue estava na seringa. A PaO2 arterial e a saturação funcional foram medidas por um minuto num Radiômetro de gasometria (ABL 735) e num hemoxímetro. As medidas do co-oxímetro contam para os efeitos da Hemoglobina fetal (HbF) nas medidas de SaO2. Procedimentos de controle de qualidade incluíram uma calibração de 1 ponto feita a cada 2h e uma calibração de 2 pontos feita a cada 8h.

Pacientes e Métodos: Coleta de Dados e Análise Estatística Além da idade gestacional, peso de nascimento e sexo, para cada medida pareada de SaO² e SpO², foram inclusos os seguintes dados: Idade cronológica Temperatura da pele Frequência cardíaca Pressão arterial Necessidade de FiO2 SpO2 Saturação de oxigênio arterial funcional PaO2 Pressão parcial do CO2 (PaCO2) pH sanguíneo Hemoglobina total (Hb) e concentração de HbF. Os dados foram resumidos por freqüências ou percentuais, ou ainda médias com desvio padrão (SD), com mediana e intervalo relatados apenas em variáveis assimétricas

Pacientes e Métodos: Coleta de Dados e Análise Estatística A análise estatística seguiu fórmula de Bland-Altman traçando a diferença: (D=SaO² - SpO²) ((SaO² +SpO²)/2) Os limites de 95% de concordância representa um intervalo no qual a maioria dos métodos estaria equivocado. Para estimar a variância foram utilizados: a diferença da média, o desvio padrão e o intervalo de confiança.

Resultados Foram incluídos no estudo 122 recém-nascidos (60 meninos e 62 meninas), cuja média de idade gestacional foi de 27 semanas (SD= 2 sem) e a de peso ao nascimento de 1,013 gramas (SD= 364 g). Todos os indivíduos, com exceção de um, tiveram múltiplas medidas para SaO² e SpO² resultando em 1652 aferições pareadas (1 RN tinha SpO² disponível, mas não a SaO²). Das 1653 amostras de SpO², 1032 (114 indivíduos) tiveram o SpO2 entre 85 e 95%. A HbF representou mais de 80% do total de Hb de todos os recém-nascidos.

Resultados O SaO2 foi menor, em média, do que o SpO2 (Figura 1 e 2), com uma diferença da média estimada em -1.85 (variou de -25.0 a 16.9)  Figura 3. 95% dos limites de concordância foram entre -7.60 até 3.90 (SD=2.93).  Tabela 1. Os limites sugerem que a maioria das diferenças entre os dois métodos estaria entre -7.60 e 3.90.

Resultados Fig 01+ Gráfico traçado da relação entre SaO2 e SpO2 com uma linha de 45 graus adicionada, todos os dados com SaO2 maior ou igual a 65 e SpO2 maior ou igual a 65 (n=1.664)

Resultados Fig 02.Histograma das diferenças para os métodos, todos os dados. SaO2 foi menor em média do que o SpO2.

Resultados Fig 3. Gráfico da dispersão das diferenças entre a média de dois métodos. As linhas horizontais denotam o viés estimado (pontilhado), 95% dos limites de concordância (sólido), e 95% dos intervalos de confiança correspondente a cada limite de concordância (tracejada). 95% dos limites de confiança estão entre -1.9 e + ou – 5.7.

Resultados Tabela 1. Resumos para os valores de SaO2 e SpO2 e estimativas para os limites de concordância

Resultados Quando os valores de SaO2 foram separados em porcentagens individuais, a proporção de valores de SpO2 que foram dentro de 3% aumentaram em geral de acordo com o aumento de SaO2 (Figura 4). Quando as análises foram restritas ao SpO2 de 85 a 95% (n= 1.032 medidas em cada método), a diferença estimada entre os métodos foi de -1.95 e 95% dos limites de concordância foi -7.73 a 3.82 (SD=2.95)  Tabela 1 De modo similar, se as análises são restritas ao SpO2 no intervalo 85-89% (n=101, 47 indivíduos) e 91-95% (n= 886, 111 indivíduos) a média estimada das diferenças e 95% dos limites de concordância foram entre -2,38 e -11.6 a 6.80 (SD=4.68) para o grupo de 85-89% e -1.87 a -7.14 a 3.40 (SD=2.69) para o grupo 91-95%, respectivamente Tabela 1).

Resultados Figura 4. As proporções dos valores de SpO2 que são + ou – 3% correspondentes aos valores de SaO2 estão plotados. Os números na base do gráfico denotam o número de aferições em cada valor de SaO2.

Resultados Tabela 1. Resumos para os valores de SaO2 e SpO2 e estimativas para os limites de concordância

Resultados Os achados são similares quando os valores de SaO² e o SpO² são categorizados. A menor categoria de SpO² tende a ter sempre as menores categorias de SaO² (Tabela 2). Na categoria 85-89%, o SaO² foi menor que 85% in 39 de 101 (39%) das aferições. De modo similar, 33% (292/886) das aferições tem SaO2 menor que 91% na categoria de SpO² (91-95%).

Resultados Tabela 02. Contagens e percentuais dos valores categorizados de SpO2 por valores arredondados de SaO2 (%).

Discussão Os dados coletados neste estudo prospectivo sugerem que o viés previamente reportado para oxímetros de pulso de primeira e segunda gerações continua presente nos oxímetros de pulso de nova geração representados pelo Masimo Set versão 4.0, apesar da melhora da tecnologia da extração da sensibilidade do sinal. A SaO2 foi menor em média do que o SpO2 e com a diferença da média estimada de -1.85 (95% dos limites de concordância de -7.6 a 3.9) e a plotagem dos dados claramente mostrou a diferença.

Discussão Foi verificado diferença estatística importante contra a concordância perfeita das aferições da SaO2 e da SpO2. Os resultados do presente estudo expandem os dados de uma recente estudo (referência 14) sugerindo que o intervalo de 85-89% de SpO2 permite um intervalo de PaO2 que é muito menor que aquele recomendado pelas diretrizes clínicas atuais.

Discussão Os resultados estão de acordo com estudos anteriores, sugerindo que o viés existente nas aferições dos oxímetros de primeira e segunda geração também estão presentes em dispositivos de terceira geração e que, a inacurácia em baixas saturações pode ser um problema inerente com o comprimento de onda duplo do oxímetro de pulso. Estudos observacionais recentes corroboram mais ainda tais achados sugerindo que, mesmo quando políticas de alarme para limites são estabelecidas em unidades neonatais intensivas, que o SpO2 desejável ainda permanece geralmente fora do intervalo pretendido por mais da metade das vezes

Discussão Com menos de 33 semanas de gestação, todos os neonatos tem predominantemente HbF em seu sangue (mais que 80% em menores de 32 semanas e mais que 95% em menores que 28 semanas de gestação). A HbF representa uma curva de dissociação da oxihemoglobina desviada à esquerda e tem uma alta afinidade por oxigênio, comparada com a hemoglobina adulta. Oxímetros de pulso tem mostrado boas correlações com o SaO2 sem ajustes para o percentual de HbF em neonatos. Dados sobre medidas de saturação em neonatos depois de ajustes para o HbF são limitados. Desde que todas as aferições aconteceram antes da primeira transfusão e o HbF representa mais que 80% da hemoglobina total na primeira amostra de sangue de todos os bebês elegidos, os autores não fomos capazes de correlacionar as variâncias entre as medidas de saturação do oxigênio com os níveis de HbF

Discussão Em conclusão, os dados apresentados aqui com o oxímetro Masimo V4 de nova geração sugerem que a SaO2 é menor que a SpO2 numa proporção substancial das vezes e que os limites de concordância estão além de 3%. A diferença é maior em níveis mais baixos de saturação. Pacientes envolvidos em ensaios clínicos usando o oxímetro Masimo V4 e foram caracterizados por apresentar um SpO2 dentro do intervalo de baixa saturação (85-89%) podem de fato ter a saturação arterial bem menor do que os valores desejados. Se outros oxímetros de pulso com comprimento de onda dual apresentam um viés que fica aumentando quando a saturação diminui, isto ainda deve ser avaliado

Discussão Os resultados dos ensaios clínicos de oxigenação refletirão os efeitos de dois intervalos de SpO2 juntamente com um viés sistemático inerente. O tamanho grande de amostras de cada um desses ensaios clínicos e da metanálise planejada deve abordar a questão se lactentes submetidos a uma faixa inferior estão em maior risco de ter vasoconstrição pulmonar induzida por baixa PaO2, ducto arterioso persistente, desenvolvimento neurológico anormal e, potencialmente, a morte. Os dados do presente estudo podem fornecer explicações parciais se as diferenças entre as consequências em curto e em longo prazo forem observadas.

MENSAGEM! Então.... A SaO2 é menor que a SpO2 numa proporção substancial das vezes e que os limites de concordância estão além de 3%. A diferença é maior em níveis mais baixos de saturação Dentro do intervalo de baixa saturação (85-89%) podem de fato ter a saturação arterial bem menor do que os valores desejados.

ABSTRACT

ABSTRACT Histórico: Existem discrepâncias entre saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso (SpO2) e saturação de oxigênio (SatO2) em baixos valores de oxigenação, havendo significante variação entre os instrumentos e os estudos. Quais oxímetros são menos propensos a causar erros devidos artefato de movimento ainda não são bem estudados. Objetivo Avaliar de forma prospectiva a concordância de medições do oxímetro de pulso Masimo V4 num intervalo crítico de saturação alvo entre 85 e 95% de oxigênio.

ABSTRACT Pacientes e métodos Perfis dos pacientes: Idade de termo <33 semanas Idade pós-natal < 7 dias Cateter na arterial umbilical (através do cordão umbilical) para aferir a SaO2, que foi analisada conforme a necessidade. Sobre o método: Técnica de Bland- Altman para verificar a diferença entre as duas medições de oxigenação: D = SaO2- SPO2 As outras estimativas utilizadas no estudo foram o desvio padrão entre as aferições e o cálculo teórico (dentro de 95% dos limites de concordância):

ABSTRACT Resultados: - Foram realizadas 1032 aferições em 114 bebês com SpO2 de 85 a 95%. - Descrever depois os resultados dos cálculos do desvio padrão segundo a técnica de Bland Altman Conclusões: A saturação arterial de O2 foi em geral menor do que a saturação periférica, com um viés maior entre as aferições em valores menores de saturação. Os limites de concordância na categoria 85-89% SpO2 sugerem que as aferições de SpO2 e SaO2 não são intercambiáveis, e neste intervalo são necessárias avaliações intermitentes da SaO2.

Referências

Notas do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Oxigênio para o pré-termo: um mal necessário Autor(es): Eduardo Bancalari. Realizado por Paulo R. Margotto (IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia, Belo Horizonte, 20 a 23/6/2012)       Uma coisa que gostaria de mencionar, quanto ao USO DO OXÍMETRO: em Neonatologia, como na maior parte das áreas médicas de atenção crítica a saúde, temos adotado a oximetria de pulso como uma panacéia e na verdade praticamente esquecemos de fazer a gasometria e confiamos muito no oxímetro de pulso. Não estou aqui desprestigiando o oximetro de pulso; é um instrumento de alta importância, não invasivo que nos dá uma avaliação continua da saturação. A única advertência que faço é que esta medição pode não ser tão precisa quanto acreditamos, como inicialmente nos levaram a acreditar as pessoas que introduziram esta técnica na medicina intensiva (Pulse oxygen saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range? Castillo A, Sola A, Baquero H et al. A. Pediatrics. 2008 May;121(5):882-9. Artigo Integral) e (Does the monitoring method influence stability of oxygenation in preterm infants? A randomised crossover study of saturation versus transcutaneous monitoring). Quine D, Stenson BJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Sep;93(5):F347-50).

Rosychuk e cl avaliaram a saturometria e os valores de saturação pela gasometria obtidos simultaneamente e vejam que consistentemente temos um deslocamento dos valores para a direita o que indica então que a saturação do oxímetro de pulso está nos fornecendo valores que variam 2-3% acima da saturação verdadeira medida pela gasometria arterial. Não há uma resposta clara do porque deste erro, entretanto é mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas, pois a saturação do oxímetro pode estar superestimando a saturação verdadeira, podendo ser que a PaO2 deste RN seja muito mais baixa que ele esteja tendo e muito baixo do que realmente pensamos estar numa faixa de conforto par este bebê

RN SOB USO DE DOPAMINA (2,5 A 7,5 mcg/Kg/min) Oximetria de pulso/capnografia:oxigenação ótima Paulo R. Margotto          O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. No entanto, ele não deve abolir a monitorização da PaO2, principalmente nos casos de severa hipoxemia, como na hipertensão pulmonar persistente que requer tanto o monitor de saturação de O2 como a avaliação da PaO2, devido ao estado hemodinâmico e a oxigenação estarem muito comprometidos. RN SOB USO DE DOPAMINA (2,5 A 7,5 mcg/Kg/min) Utilizando grupo controle, os autores Dziedzic e Vidyasagar observaram que a correlação entre a saturação de O2 avaliada pela oximetria de pulso (PSaO2) e a saturação de O2 avaliada pelos gases sanguíneos (SaO2) no grupo com Dopamina foi de 0,75, enquanto que no grupo sem Dopamina foi de 0,96. No grupo com Dopamina, a PSaO2 foi maior que a SaO2. Portanto, analisar com cautela a PSaO2 nos RN que estejam recebendo drogas vasoativas, como a Dopamina. ANALISE OS RESULTADOS: (12 RN - 24 a 32 sem. de Idade Gestacional; não hipotensos Idade menor que 2 semanas): GRUPO COM DOPAMINA / GRUPO SEM DOPAMINA

LIMITAÇÕES DA OXIMETRIA DE PULSO Oximetria de pulso/capnografia:oxigenação ótima Paulo R. Margotto     LIMITAÇÕES DA OXIMETRIA DE PULSO 1. A eficácia é menor em estados de má perfusão. 2. O sinal pode ser afetado pela fototerapia, assim como a luz cirúrgica. 3. A eficácia diminui com saturações arteriais menores que 70%. 4. A eficácia pode ser afetada pela administração de drogas vasoconstritoras ou corantes. É importante saber que existe um limite para uma boa correlação entre PaO2 e a Saturação de O2 medida pelo oxímetro, que está por volta de 92%. Acima de 92%, a correlação é muito ruim. Com saturação entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por volta de 50-70% ou 100%.

Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis? Autor(es): Armando Castillo et al. Apresentação:Lucas Emanuel de Lima Azevedo, Larissa Macedo de Camargo, Paulo R. Margotto Marianna Costa Pereira, Paulo R. Margotto Saturação de oxigênio (SpO2)entre 85% e 93% reduzem as taxas de PaO2 > 80mmHg e não esta associado com significante hipoxemia em neonatos com O2 suplementar; Larga proporção de valores de PaO2 > 80 mmHg foram visto em pacientes com SpO2 > 93%; SpO2 entre 85% e 93% parecem suficientes para manter normoxemia na maioria do tempo durante o curso precoce na UTIN. Objetivo futuro e encontrar um limite seguro de SpO2 ou melhorar a tecnologia para que os médicos eliminem tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia durante o período neonatal precoce.

7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24-26/6/2010): Níveis de saturação de oximetria de pulso e valores da tensão de oxigênio em recém-nascidos em oxigenioterapia na UTI Neonatal Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Qual seria a faixa segura de Saturação de Oxigênio pelo Oxímetro de pulso? Investigações adicionais são necessárias, a oxigenação neonatal não é bem entendida e o oxigênio continua sendo administrado de uma forma muito pouco adequada. O que é perfeito não sei, mas o que sabemos o que tem de ser erradicado da nossa prática. Há vários outros fatores ligados a oxigenação celular. Talvez um dia possamos medir. Assim, sem conhecer a saturação perfeita, temos tomar uma decisão: mais de 85%? 85-89%? Eu não escolheria esta faixa. Não conheço ninguém usando esta faixa. Podemos nos sentir mais seguros se usarmos entre 88/89 a 93%, lembrando da variabilidade interna dos monitores.

OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Dda Bruna Frota Alves, Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, João Vitor de O. Leão ESCS!