ANATOMIA DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS DA FACE Prof. Lucio A. Castagno FM – UFPEL luciocastagno@hotmail.com

As fossas nasais filtram, aquecem e umidificam o ar que segue pela via aérea inferior para os pulmões. O aparelho respiratório é revestido por epitélio cilíndrico ciliado mucosecretor.

AR INSPIRADO UMIDIFICAR AQUECER FILTRAR O paciente respirador oral fica mais predisposto a otites, sinusites, laringites e até mesmo pneumonias. AR INSPIRADO

Anatomia do nariz ÓSSEO CARTILAGINOSO A estrutura do nariz tem uma pequena porção óssea (ossos próprios da pirâmide nasal, lâmina perpendicular do etmóide e vômer), e um conjunto de várias cartilagens que dão a sustentação da ponta do nariz e permeabilidade das fossas nasais.

Características da pirâmide nasal O ângulo naso-labial deve ter cerca de 90°, e dorso retilíneo.

FORMAS Ainda assim, existem inúmeras formas de pirâmide nasal, o que não se relaciona necessariamente com a permeabilidade da fossa nasal (nariz grandes podem ser muito obstruídos e vice-versa).

Vascularização da parede lateral Art.etmoidais ant. e post. (ramos da Art. Carótida int.) Art. Esfenopalatina (ramo da Art. Carótida Externa) A vascularização das fossas nasais é dada por circulação proveniente da Artéria Carótida Externa e também da Art. Carótida Interna; o que é importante quando avaliar-se a pertinência da ligadura de carótida na epistaxe severa (é ineficaz se o sangramento for das Art. Etmoidais). (LIGADURA DE ART. CARÓTIDA EXTERNA É INEFICAZ EM EPISTAXES DECORRENTES DE ART. ETMOIDAIS)

Vascularização da parede septal Art. etmoidais Ramos da Art. Carótida INTERNA Art. esfenopalatina Ramo da Art. Carótida EXTERNA

Inervação da fossa nasal e face N. Olfatório (I): Olfato N. Trigêmio (V): Sensibilidade da face e cavidades; motor músculos mastigatórios N. Facial (VII): gustação 2/3 ant da língua; motor músculos da face N. Glossofaringeo (IX): sensibilidade 1/3 post da lingua e garganta; motor do faringe N. Hipoglosso (XII): motor da língua

Seios paranasais 4 seios paranasais revestidos com epitélio cilíndrico ciliado e células caliciformes Frontal Maxilar Etmóide Esfenóide Existem 4 seios paranasais; são cavidades dentro dos ossos da face, cheias de ar, e revestidas por epitélio ciliado; quando há obstrução a ventilação dos seios surgem as sinusites.

Desenvolvimento dos seios paranasais O recém-nascidos tem seios maxilares e etmoidais pequenos com óstios amplos, que dificilmente obstruem mas permitem o acúmulo e passagem franca de secreções da fossa nasal para os seios. Assim as crianças em geral apresentam rinosinusites de evolução mais limitada que nos adultos, aonde o seio paranasal pode ficar bloqueado, com secreção purulenta, quase como se fosse um abcesso. Os seios paranasais vão aumentando de tamanho com o desenvolvimento da criança. 10 anos Recém-nascido Óstios são amplos e cavidades pequenas

Desenvolvimento dos seios paranasais 15 anos Óstios são estreitos e cavidades amplas

Epitélio cilíndrico ciliado Normal: Enfermidade: O epitélio cilíndrico ciliado mucosecretor que reveste a via aérea tem uma importante função protetora; a paralisia dos movimentos ciliares (causada por vírus ou fumaça) causa estase de secreções, colonização por bactérias e enfermidades diversas (sinusite, otites, laringites). Movimentos ciliares Paralisia de movimentos ciliares com estase de secreções e colonização de bactérias

Seios paranasais Transporte mucociliar O movimento ciliar dentro dos seios maxilar é feito em direção ao óstio (infundíbulo) do seio na parte superior da parede medial, drenando para a região do meato médio (sob o corneto médio).

Movimento ciliar na fossa nasal ANT. POST.

Seios paranasais Ventilação - drenagem FRONTAL ETMÓIDE ANTERIOR MAXILAR ETMÓIDE POSTERIOR ESFENÓIDE MEATO MÉDIO MEATO SUPERIOR

Fisiopatologia Fatores anatômicos BLOQUEIO DO ÓSTIO-> MÁ VENTILAÇÃO DO SEIO PARANASAL-> SINUSITE O bloqueio a ventilação de qualquer seio é a causa principal de sinusites.

RINITE Otite Média Polipose IVAS Nasal SINUSITE Asma Spector J Allergy Clin Immunol 1997

Fossa nasal e seios paranasais 1 – Seio frontal 2 - Olho 3 – Seio etmoidal 4 – Seio maxilar 5 – Corneto superior 6 – Corneto médio 7 – Corneto inferior 8 – Septo nasal

Fossas nasais e seios paranasais Nariz Olho Células etmoidais anteriores Células etmoidais médias Células etmoidais posteriores Seio esfenoidal Nervo óptico Lobo frontal Anatomia da fossa nasal em corte axial.

Parede septal Cartilagem septal Lâmina perpendicular do etmóide Vomer Osso palatino Processo palatino do maxilar As estruturas da parede septal.

Parede lateral da fossa nasal Cartilage lateral Corneto inferior Corneto médio Corneto superior Seio esfenoidal Septo nasal

Meato médio (complexo óstio-meatal) Seio frontal Células etmoidais anteriores Infundibulum Células etmoidais médias Células etmoidais posteriores Corneto médio (parte) Seio esfenoidal Corneto inferior Palato duro A região do meato médio também é chamada de complexo óstio-meatal, e recebe a drenagem do seio maxilar, células etmoidais anteriores, e seio frontal.

Parede lateral da fossa nasal (1) TUBA AUDITIVA Na parede lateral do nariz a cauda do corneto inferior fica próxima ao óstio da tuba auditiva; por isso secreções que drenem do meato médio podem atingir a tuba auditiva, levando também a otites médias.

Parede lateral da fossa nasal (2) MEATO SUPERIOR Etmóide posterior Esfenóide MEATO MÉDIO Frontal Etmóide anterior Maxilar O meato superior é a região sob o corneto superior, aonde drenam as células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal.

ENFERMIDADES OCULARES Semiologia: DOR CEFALÉIA TENSIONAL Localização Tipo: Pressão Pulsátil Pontadas ENXAQUECA ENFERMIDADES OCULARES SINUSITES DISFUNÇÃO ATM Diversas enfermidades podem causar dor na face, não apenas sinusite! NEVRALGIA DO TRIGÊMIO DENTES

DOR NA FACE NÃO É SEMPRE DECORRENTE DE SINUSITE ! Semiologia: DOR Edvard Munch (1863-1944) “O Grito” (1893) DOR NA FACE NÃO É SEMPRE DECORRENTE DE SINUSITE ! Edvard Munch (Noruega): “O Grito” While stylistically influenced by the postimpressionists, Munch's subject matter is symbolist in content, depicting a state of mind rather than an external reality. Munch maintained that the impressionist idiom did not suit his art. Interested in portraying not a random slice of reality, but situations brimming with emotional content and expressive energy, Munch carefully calculated his compositions to create a tense atmosphere.

Semiologia OBSTRUÇÃO NASAL RINORRÉIA: coriza, catarral, purulenta OLFATO: anosmia, hiposmia PALADAR: ageusia, hipergeusia

Exame ORL O exame ORL básico faz palpação dos seios paranasais, rinoscopia anterior, oroscopia e otoscopia.

Exame das fossas nasais 2- Rinoscopia anterior 1- Inspeção 3- Endoscopia nasal A fossa nasal é avaliada com o espéculo nasal (assoalho, teto, parede medial e lateral), e mais precisamente com o endoscópio nasal.

Exames complementares Radiografia de seios paranasais Incidências de Waters, Caldwell, Perfil e Hirtz Tomografia computadorizada Axial e coronal Endoscopia nasal Os exames complementares de imagem permitem avaliar o interior dos seios paranasais. CT é o padrão ouro, mas as radiografias simples tem custo menor e são facilmente acessíveis a todos pacientes. Deve-se evitar fazer a radiografia na crise (o diagnóstico de sinusite é quase sempre clínica), sendo os exames de imagem avaliados para avaliar a resolução após o tratamento nos casos recorrentes ou em planejamento preop nas sinusites crônicas.

Incidência de Waters SEIO FRONTAL ETMÓIDE ÓRBITA SEIO MAXILAR SEPTO Nas radiografias simples, solicite sempre “Estudo de Seios Paranasais – 4 incidencias”, e ao interpretar compare a transparência de um lado com o outro. Na incidência de Waters avalia-se bem os seios maxilares e frontais.

Incidência de Caldwell FRONTAL ETMÓIDE MAXILAR SEPTO A incidência de Caldwell avalia bem os seios frontais e células etmoidais. CORNETO INFERIOR

Incidência de Perfil FRONTAL ETMÓIDE ESFENÓIDE MAXILAR RINOFARINGE No perfil avaliamos o seio esfenoidal. RINOFARINGE

Incidência de Hirtz ETMÓIDE ESFENÓIDE A incidência de Hirtz avalia as células etmoidais anteriores e posteriores, e o seio esfenoidal.

RXSF: Sinusite ag maxilar E Na sinusite aguda pode haver nível hidroaéreo; ainda assim o diagnóstico da sinusite aguda é clínico e raramente necessita radiografia. Secreção com nível hidroaéreo CALDWELL WATERS

CT-scan coronal de seios paranasais A tomografia computadorizada deve ser feita em cortes coronais e axiais, e tem excelente correlação com a anatomia naso-sinusal.

CTSF: Complexo ostio-meatal livre É importe avaliar o infundíbulo de drenagem do seio maxilar no complexo óstio-meatal, descartando obstruções.

CT-scan axial de seios paranasais No corte axial bem se pode compreender a relação das células etmoidais com as estruturas da órbita.

CTSF: IVARS Deve-se evitar o CT na fase aguda. Aqui, por exemplo, um CT de paciente gripado apresenta secreção abundante em células etmoidais, que desaparece após alguns dias; poderia levar a falsa impressão de uma sinusite muito severa.

Endoscopia naso-sinusal A endoscopia naso-sinusal, como em outras áreas da medicina, permite uma visão detalhada das caviades e revestimento das fossas nasais. W.Messerklinger (Austria - 60s)

Bloqueio óstio-meatal CTSF normal Bloqueio do meato médio por pólipo leva a sinusite maxilo-etmoidal crônica detectada no CT. CTSF com sinusite maxilo-etmoidal

Para não esquecer... Drenagem dos seios paranasais Meato superior: Seio esfenoidal e etmoide posterior Meato médio: Seio frontal e maxilar, e etmoide anterior Aqui, para não esquecer, pois tem implicações na prática médica. OBSTRUÇÃO A DRENAGEM = ENFERMIDADE NASO-SINUSAL

Meato médio “Complexo óstio-meatal” Livre Obstruído com sinusite fronto- maxilar e etmoidal anterior

Epitélio cilíndrico ciliado Normal: Enfermidade: Movimentos ciliares Paralisia de movimentos ciliares com estase de secreções e colonização de bactérias

Sinusite: celulite palpebral sec a etmoidite ag Exemplo de uma sinusite etmoidal severa na crisa com celulite orbitária; aqui o CT é realizado na fase aguda diante da gravidade do quadro.

Outras “funções” do nariz Como em tudo, as pessoas são muito “criativas” e descobriram outros “usos” para o nariz!

Caso clínico 1 74 anos, homem, HAS, com epistaxe severa esquerda. Atendido no PS é feito tamponamento nasal anterior: Permanece sangrando (epistaxe em idoso hipertenso é quase sempre posterior)

Caso clínico 1 Permanece sangrando ! O QUÊ FAZER ? Retorna ao PS; é feito tamponamento nasal antero-posterior. O sangramento parece ser do teto da fossa nasal, na região posterior da parede lateral. Permanece sangrando ! O QUÊ FAZER ?

Caso Clínico 1 Ligadura da artéria carótida externa ? NÃO, pois o sangramento é da artéria etmoidal posterior (ramo da carótida interna) Repetir o tamponamento ? SIM, sob anestesia geral, com possível cauterização, e maior pressão no tamponamento Transfundir ? Sim, se hemorragia severa com repercussões hemodinâmicas Rezar ? Pode ser que ajude...

Caso clínico 2 26 anos, mulher, sinusites freqüentes há mais de 5 anos Cefaléia frontal esq, pulsátil, as vezes acompanhada de náuseas Nega obstrução nasal ou rinorréia

Caso Clínico 2 Exame ORL: Radiografias de seios paranasais: Mucosa sem congestão ou hiperemia Ausência de rinorréia Radiografias de seios paranasais:

ENXAQUECA Caso Clínico 2 O diagnóstico provável é ? Habitualmente os pacientes aceitam como SINUSITE qualquer dor na face; em particular as cefaléias tencionais ou crises de enxaqueca recorrente, associadas a estresse, são “melhor assimiladas” como se fossem “sinusites”. Entretanto tratá-las como sinusite, é um grande equívoco...

Dúvidas ? (As notas de arte não caem na prova)