A integração com o SUS, na perspectiva da DIDES DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Dir.Adjunto: Dr. José do Valle Gerente Geral de Integração com o SUS: Dra. Jussara Macedo

A ANS e a integração com o SUS Roteiro Interface A informação em saúde Políticas de padronização de informação em saúde O padrão TISS Importância de cruzamento de informação em saúde

Planejamento e gestão em Saúde Planejamento integrado entre o sistema público de saúde e a saúde suplementar Objetivo: permitir a articulação da regulação assistencial, através da composição e organização da rede de serviços com os fluxos claramente definidos visando o planejamento da oferta e da demanda adequados às reais necessidades dos beneficiários. Clara necessidade da participação dos gestores estaduais e municipais articulados pelo CONASS e CONASEMS nesse processo de integração.

Regulação da Oferta e Demanda de Serviços de Saúde Ressarcimento ao SUS importante instrumento de regulação! promove preventivamente a tutela dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, desestimulando o descumprimento, pelas operadoras, dos contratos celebrados busca ainda impedir o enriquecimento injustificado das operadoras de forma a evitar o subsídio de atividades lucrativas com recurso público

Ressarcimento como ferramenta de regulação Papéis do ressarcimento ao SUS na regulação do mercado de saúde suplementar: Termômetro da oferta de serviços de saúde e das práticas microrregulatórias das operadoras Sentinela – analisa mensalmente milhares de contratos de planos de assistência a saúde e permite: a identificação de práticas abusivas; a detecção de omissões e incorreções nas informações cadastrais das operadoras, dos produtos e dos beneficiários. Grande banco de dados da ANS – armazenamento de centenas de milhares de documentos necessários às ações de outras gerências.

Utilização do SUS por beneficiários de planos de assistência à saúde Insuficiência da rede assistencial da operadora Fatores moderadores, como franquia e co-participação Planos de custo operacional Abusos das operadoras nas práticas de regulação de acesso aos serviços assistenciais Regulação de acesso aos serviços assistenciais por meio das empresas contratantes Carência Cobertura parcial temporária por DLP Escolha da melhor tabela pelo prestador Serviços de excelência do SUS Cobrança dupla por parte de prestadores: SUS e operadoras

Problemas do processamento do ressarcimento ao SUS Resistência das operadoras Grande volume de impugnações e recursos Quitação de apenas 22,22% dos créditos cobrados Ajuizamento de ações contra o ressarcimento ao SUS Estímulos à procrastinação do ressarcimento ao SUS Falta de atualização monetária dos valores a serem ressarcidos Inexistência de sanções administrativas à litigância de má fé Excesso de instâncias decisórias Não cumprimento dos prazos normatizados para inscrição no CADIN e Dívida Ativa Divergência jurisprudencial quanto à validade jurídica do ressarcimento Insegurança jurídica decorrente do não julgamento definitivo da ADIN 1931-8/DF Falhas na partilha Desatualização das informações bancárias cadastradas no CNES

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Ressarcimento como solução do financiamento do SUS Realidade Ressarcimento ao SUS corresponde apenas a 0,52% da quantidade e 1,56% do volume financeiro das internações do SUS

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente Realidade Foram cobrados aproximadamente R$ 413.000.000,00

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Técnica de identificação de beneficiários de planos de assistência à saúde atendidos pelo SUS é ineficaz. Realidade Mesmo com as limitações do record linkage, a quantidade de beneficiários identificados é muito próxima ao número levantado pela PNAD. Os casos de homonímia reduziram consideravelmente, sendo sua quantidade atual irrelevante.

A ANS e a integração com o SUS Roteiro Interface A informação em saúde Políticas de padronização de informação em saúde O padrão TISS Importância de cruzamento de informação em saúde

Informação em Saúde Ferramenta estratégica de integração ao SUS, poderoso instrumento gestor e regulatório permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços da rede pública de saúde orientam os gestores na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos

Histórico 2005 O que mudou? Qual o progresso? Maar is er veel veranderd in de zorg? Op z’n best kunnen we ze inzien op een schermpje. Maar overal toegang? 2005

Situação encontrada Custos crescentes Transição epidemiológica e demográfica Os sistemas de informação na saúde suplementar ainda são insuficientes Urgência em conhecer a população beneficiária

O intercâmbio de informação nos sistemas de saúde MS CNES SIM SINASC CIH AIH ANS SIP SIB Rede Gestor CNES SIM SINASC CIH AIH Operadora TISS Autorização Contas Médicas Prestador CNES SIM SINASC CIH AIH Ambulatorial SADT Internações A S S I S T Ê N C I A

O papel do governo na definição de padrões Padronização é uma prática social, econômica e política: Social: exercida tanto pelo governo quanto pelo setor privado garante a segurança, a privacidade e a qualidade dos serviços, conseqüentemente, a proteção dos consumidores Econômica: estabelece a racionalização dos produtos; reduz riscos e custos de transação; além de promover a qualidade; aperfeiçoar as relações comerciais; e estimular a inovação Política:construída através de consenso e de práticas democráticas, com ampla participação dos atores Portanto traz benefícios para todos os atores envolvidos: beneficiários, operadoras, prestadores e ANS/MS

A ANS e a integração com o SUS Roteiro Planejamento em saúde A informação em saúde Políticas de padronização de informação em saúde O padrão TISS Importância de cruzamento de informação em saúde

Padrões Padrões de informação em saúde são requisitos essenciais para: Um sistema de saúde eficiente e efetivo Vigilância epidemiológica Monitorar o estado de saúde e a atenção à saúde Avaliação de qualidade Tomada de decisão e desenvolvimento de políticas de saúde

Padronização Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite: Compartilhar informações Interdisciplinaridade Integração de sistemas de informação independentes Comparação de dados e informações Linkage (cruzamento) de dados em ambiente seguro

Requisitos essenciais para sistemas de informações em saúde integrados Padronização Interoperabilidade Sistemas de Classificação e Terminologias (ex CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos) Conteúdo essencial de informações (estatísticas vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas hospitalares-CIH) , Identificadores (prestador, beneficiário, registro de plano)

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Premissas da ANS Participar ativamente no processo de desenvolvimento de padrões Influenciar a evolução desse padrões para garantir que eles contemplem as necessidades do sistema de saúde, possibilitem a avaliação dos serviços de saúde e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas Os padrões devem reduzir os custos operacionais, principalmente para os prestadores e aumentar a comparabilidade das informações O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de padronização na saúde suplementar

Padrão TISS Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes

Padrão TISS Pilares técnicos do padrão TISS: Identificadores unívocos: beneficiários (CNS), estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de operadoras (REGANS) Interoperabilidade: sistemas de informação do Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS, guias trocadas entre as operadoras e prestadores Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores – XML

Possibilidades do TISS Dados Demográficos Eligibilidade Autorização Prévia Dados do Evento Geração da Conta Médica Status das Transações Demonstrativo de Retorno Faturamento Reapresentação de Contas Prorrogação

Resolução Normativa nº 153/2007 O padrão TISS é dividido em: conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou www.cfm.org.br

Estrutura do COPISS 1ª reunião em 19/abril/2006

COPISS - Composição Vinte um membros Atores representados: Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes Ministério da Saúde: 1 representante Operadoras de planos de saúde: 7 representantes Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes

A ANS e a integração com o SUS Roteiro Planejamento em saúde A informação em saúde Políticas de padronização de informação em saúde O padrão TISS Importância de cruzamento de informação em saúde - SIEPE

Importância do cruzamento de informações Falta de padronização no envio dos dados que alimentam os grandes bancos (DATASUS e ANS) Esta deficiência faz com que as informações obtidas tenham um viés grande, dificultando a interpretação dos dados Falta de interoperabilidade!

SIEPI O Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI) foi desenvolvido com o objetivo de conhecer a situação de saúde da população beneficiária de planos privados de saúde, fornecendo subsídios para que a ANS, o MS e demais atores do setor saúde desenvolvam e fomentem políticas públicas voltadas às ações de proteção e promoção à saúde da população. A captação dos dados para a construção dos indicadores epidemiológicos sobre a situação de saúde da população beneficiária de planos privados e para o ressarcimento ao SUS foi concebida através do relacionamento de grandes bancos de dados nacionais (SIH, SINASC, SIM, SINAN, APAC, SIAB) com os sistemas de informação da ANS. Esse banco de dados é obtido através de técnicas de Record linkage.

PLANO DO SIEPI Contemplar expectativas, necessidades e possibilidades das operadoras e prestadores de serviços quanto ao sistema de informações epidemiológicas, de modo a garantir a produção de indicadores relevantes considerando-se, entretanto, as limitações das fontes; Garantir a disseminação das informações produzidas a todos os produtores (operadoras e prestadores) e gestores do SUS nos três níveis de governo, além da própria ANS e à população em geral, utilizando todos os meios disponíveis e adequados à disseminação, com níveis de acesso diferenciados de acordo com o público-alvo.

Reflexões Padronização Regulação pela informação Políticas regulatória para a integração SUS e saúde suplementar: Padronização Parcerias: gestores do SUS, ANS, operadoras, prestadores de serviço Certificação de software Acreditação para as operadoras e prestadores de serviço Informação para os beneficiários

OBRIGADO!