Diagnóstico e tratamento das infecções neonatais Uso Racional de antimicrobianos Felipe T de M Freitas NCIH – HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014

Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia Infecção congênita (transplacentária) Origem materna Sepse precoce: < 48h Origem hospitalar Tardia: > 48h

Etiologia da Sepse Precoce Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Outros estreptococcos Staphylococcus aureus Enterobactérias > 80%

Porém, o diagnóstico de infecção precoce no recém-nascido é difícil O recém-nascido não focaliza a infecção Os sinais e sintomas são inespecíficos Outras afecções perinatais, como doença da membrana hialina, cardiopatia congênita, outras má formações, hemorragia, anemia...

O principal fator de bom prognóstico no caso de sepse é o tempo entre o início da infecção e o início do antibiótico adequado Porém,... O uso abusivo de antimicrobiano pode gerar iatrogenias e levar a resistência bacteriana 95% dos RN que recebem ampicilina+gentamicina tem culturas negativas O tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias em RN com culturas negativas e baixa evidência de infecção aumenta o risco de sepse tardia, enterocolite necrotizante e ÓBITO

Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico Na suspeita de sepse neonatal, nunca deixamos o recém-nascido sem cobertura antibiótica Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico Quando afastado infecção, suspendemos o antibiótico O segredo do uso racional de antimicrobianos em neonatologia é saber a hora certa de SUSPENDER o antimicrobiano Importante conhecer os principais agentes etiológicos do seu hospital e utilizar os antimicrobianos de espectro adequado, na dose e duração adequada Rastrear infecção no recém-nascido com infecção suspeita

Rastreamento de infecção no RN Dados história clínica Fatores de risco maternos para infecção neonatal Dados microbiológicos Hemocultura Líquor Dados de exames complementares Hemograma Proteína C reativa

Fatores de risco materno Bolsa rota maior que 18 horas Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas Cerclagem Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas Febre materna nas últimas 48 horas Corioamnionite Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada 

Quando colher os exames? Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica O hemograma e a PCR deverão ser colhidos preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor especificidade que amostras colhidas ao nascimento Repetir com 48 e 72 horas de vida

Proteína C Reativa Considera-se valor normal da PCR <1mg/dL pelos métodos quantitativos (por exemplo: nefelometria). Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros processos inflamatórios

Escore hematológico de Rodwell Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000 acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000) Neutrofilia ou neutropenia Elevação de neutrófilos imaturos Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados > 0,3) Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica Plaquetopenia < 150.000

Hemograma Leucometria e contagem de plaquetas: Escore de Rodwell Leucocitose ou Leucopenia 1 Neutrofilia ou Neutropenia Neutrófilos imaturos Relação imaturos/segmentados* Vacuolização ou Granulação Tóxica Plaquetas < 150.000/mm3 Leucometria e contagem de plaquetas: Escore de Rodwell > 3: grande probabilidade de sepse neonatal apresenta melhor sensibilidade =>

Interpretação Ao final de 72 horas: Checar o resultado da hemocultura Avaliar os resultados do PCR Hemograma – critérios de Rodwell Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo negativo de 99% para sepse Se todos exames negativos, suspender o antibiótico

Qual antibiótico? Ampicilina + Gentamicina Por que? Qual o espectro de ação? Duração? 7 dias se sepse 10 dias se alteração na radiografia de tórax 14 dias se meningite Quando colher líquor? Hemocultura positiva ou RN com grande suspeição de sepse

Resumo - Sepse precoce Leucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura Radiografia de tórax se desconforto respiratório Considerar punção lombar Exames normais (escore < 3) e hemocultura negativa Exames alterados (escore ≥ 3) ou hemocultura positiva ou RX de tórax com pneumonia ou líquor alterado Exames alterados (escore ≥ 3) ou hemocultura negativa ou RX de tórax sem pneumonia ou líquor normal Suspender ATM com 48-72 horas Tratar sepse por 7-10 dias, pneumonia por 10 dias e meningite por 14-21 dias Se resolução do quadro clínico em 24 horas ou quadro compatível com causa não infecciosa, considerar suspensão do ATM

Etiologia da Sepse Tardia Gram positivos Estafilococos coagulase negativo Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Gram negativos Enterobactérias: Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia marcescens Não fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

Tratamento empírico para cobertura dos principais gram positivos e gram negativos Espectro adequado, alta sensibilidade, baixa indução de resistência e baixo custo Oxacilina + Amicacina ou Vancomicina + Amicacina (risco de nefrotoxicidade) Se foco abdominal (enterocolite), opção Piperacilina + Tazobactam Reservar cefalosporinas para meningite Cefepime ou cefotaxima Reservar carbapenêmico para infecções multirresistentes Meropenem

Terapia empírica precoce para infecção fúngica Peso ao nascer < 1500g ou RN grave Neutropenia ou plaquetopenia Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime, vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais Apresentar um dos fatores abaixo: Nutrição parenteral Ventilação mecânica Uso de corticóide Uso de bloqueadores H2 Candidíase mucocutânea Reduziu mortalidade!

Manejo Anfotericina B 1mg/kg/dia após coleta de hemocultura e líquor Se insuficiência renal ou intolerância à anfo B Fluconazol (resistência de C. krusei e C. glabrata) Anfotericina lipossomal (não cobre o sistema urinário) Micafungina Pesquisa de foco profundo Fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central Trocar o acesso venoso central Tratar por 14 dias após a última hemocultura positiva ou cultura negativa por 21 dias, ou 4-6 semanas se foco profundo

Resumo - Sepse Tardia Estafilococo Coagulase Negativo Estafilococo Aureus Bacilo Gram Negativo e Enterococo sp Candida sp Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 5-7 dias. Se CVC mantido, antibiótico sistêmico por 14 dias + hemocultura de controle em 72h* + desviar NPT. Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 14 dias. Se foco profundo tratar por 4-6 semanas. Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 7-14 dias. Remover CVC e tratar com antifúngico sistêmico 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa. Se foco profundo, tratar 4-6 semanas. * Se hemocultura após 72h de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após retirada do cateter.

No HMIB

Gram Positivos UTIN/HMIB 2013 % Total Estafilococo Coagulase Negativo 128 79% 55% Staphylococcus aureus 17 10% 7% Enterococcus faecalis 10 6 % 4% Streptococcus agalatiae 4 2 % 2% Outros 3 1% Total Gram + 162 100% 69%

Resistência Gram Positivo UTIN/HMIB 2013 Estafilococo coagulase negativo 94,5% de resistência à oxacilina Staphylococcus aureus 0% de resistência à oxacilina Enterococcus faecalis 0% de resistência à ampicilina Streptococcus agalactiae

Patógenos Gram Negativo UTIN/HMIB 2013 % Total Klebsiella 23 36% 10% Enterobacter 18 28% 8% Serratia 6 9% 3% Pseudomonas 1 1% 0,5% Acinetobacter 3 5% Stenotrophomonas E.coli 10 15% 4% Outros 2 Total Gram - 64 100%

Candida parapisilosis Candida UTIN/HMIB 2013 N % Candida % Total Candida albicans 4 50% 1,5% Candida parapisilosis Total Candida 8 100% 3%

Dúvidas? ncihhras@gmail.com Ramal: 7627

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Manual de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília