Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr. Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF UTIN HRAS

RPA – sobrevida entre 23-26 semanas

HRAS – sobrevida por IG – 2000-2005 Margotto, Rocha & Paula, 2006 RPA – sobrevida entre 23-26 semanas

HRAS – sobrevida por Peso – 2000-2005 Margotto, Rocha & Paula, 2006

Comparação entre dois momentos no HRAS -sobrevida na alta- RNs 700-1000 gr Protocolo 10/15 (66,7%) HRAS – 2000-2005 – 229/516 ( 44,4%) RR 1.50 (1.04<RR<2.18)

Vantagens em se conhecer as estatísticas planejar as estratégias de tratamento Soluções baseadas nos problemas Alocação de recursos materiais e humanos: Enfermagem treinada, atenta, em número suficiente Monitor multiparamétrico: FC, FR, Psat, PAI, PANI Tipo de leito: incubadora berço aquecido UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr. Melhorar a sobrevida - antecipação - preservar a pele - preservar o pulmão - preservar o SNC - controle de infecção - prevenção do stress - nutrição adequada UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr. Objetivos: redução da perda trans-epidérmica de água preservar a integridade da pele assistência ventilatória controle de infecção cuidados nutricionais Manuseio da dor Controle do dano cerebral UTIN HRAS

Perda trans-epidérmica de água Bredemeyer,2000

Redução da perda trans-epidérmica de água Incubadora de dupla parede UR 85% 7 dias UR 70-75% 7 dias troca diária e cuidadosa da água Controle da Temperatura do RN Termo-umidificação dos gases TCM aquecido Bredemeyer,2000

Redução da perda trans-epidérmica de água RN sob berço de calor irradiante Tenda plástica com aumento da UR durante 2 semanas Termo-umidificação dos gases Redução da perda trans-epidérmica de água UTIN HRAS

Calor Radiante Vs Incubadoras: Cochrane Flenady VJ, Wodgate PG. 1997. Conclusões: “Calor Radiante resulta em aumento da IWL comparada a incubadoras, o que necessita ser levado em conta ao definir a TH diária. Os dados atuais não permitem definir que um sistema seja mais adequado que o outro. Novos estudos randomizados são requeridos para definir o papel dos berços de calor radiante no cuidado neonatal, com particular atenção ao RN < 1.000g.”

Preservar a pele Jamais afixar esparadrapo Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10 dias - Venoso: 3 a 14 dias; heparina 0,25 a 0,5, >1/2 salina ou Glicose 5%. - Arterial: 5,5 a 10 dias; heparina 0,25 a 0,5; posição alta ou baixa; >1/2 salina ou Glicose 5%; dieta 24 hs pós retirada; 63,5% perfunde. Contra-indicações: doença hemorrágica, onfalocele, onfalite, Peritonite, ECN, extrofia de bexiga. Cochrane, RPA, JH Univ., Cedars Sinai, Hogan MJ. UTIN HRAS

Preservar a pele Jamais afixar esparadrapo Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10 dias - Venoso - Arterial PICC Coleta de sangue Dextrostix Controle de diurese Hidrocolóide Evitar re-intubações Monitorização dos gases sangüíneos UTIN HRAS

VPM Sala de parto Manobras obstétricas Aquecimento Termo-umidificação dos gases CFR PIP 30; PEEP 5 – vigiar expansão Surfactante na SP CPAP Facial Intubação se VPM na UTIN Transporte Buscar situação ideal UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN Limite de viabilidade FR 60, T.insp. 0,3, PIP 25; PEEP 5 se reanimação pesada; SIMV40, PIP20 se leve Não altere PEEP Reduza PIP; FiO2 Rx de tórax imediato Surfactante de 6/6 hs Manipulação compromissada Cuidados com termo-umidificador e sincronizador VC 5 ml/kg UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN CPAP Nasal precoce Pressão de 5 cm Cuidados com as narinas Ventilação não-invasiva Sai do CPAP após 72 horas se DMH Cateter nasal com fração de litro Vs Hood Uso de aminofilina UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN Ventilação de alta freqüência: # EIP # Pneumotórax # Falha de tratamento com Convencional: - mais que 20 de PIP - mais que 5 ml/kg - decisão de beira de leito Parâmetros da HFV: MAP, Amplitude, FR 15 Hz UTIN HRAS

Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426 Boas práticas para reduzir CLD Evidência Vitamina A 1 Reduzir taxa hídrica 3 CPAP pós extubação Hipercapnia pemissiva 2 Reduzir a exposição a corticóide pós natal Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP na sala de parto Reduzir dias de ventilação 1-5 VAF ou ventilação com VC baixo 1-2 Ventilação gentil na sala de parto 2-3

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: Controle de infecção Preservar a pele Lavagem das mãos Manuseio mínimo Ventilação suave e protetora; desmame rápido; evitar re-intubações Sonda de aspiração e sonda vesical estéreis ATB para provável infecção: retirar em 72 horas, se não houver prova com HC, PCR, Hemocultura ou decisão de grupo Infecção após 72 hs(IH): discutir ATB UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: cuidados nutricionais Aminoácido na primeira prescrição NPT nas 24 hs, se estabilidade hemodinâmica Dieta enteral: 24 hs sem UAC(?); 72 hs se SFA ou crônico; estabilidade hemodinâmica 20 ml/Kg/dia Fortificante se ingesta de 100 ml/Kg Atenção ECN UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: PCA Evans,2001

Aconchegar quando necessitar produzir dor Holding Presença da mãe Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: manuseio da dor e estresse Manuseio mínimo Aconchegar quando necessitar produzir dor Holding Presença da mãe Reduzir o barulho na Unidade: vamos falar menos? Vamos falar baixo? Vamos diminuir as luzes? Fentanil 0,5 a 2 mcg/kg/hora Midazolan (?) UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: Ultrassonografia Primeiros 3 dias Repetir com 7 dias, com 21 dias e alta Semanalmente, se alterações Paralisia cerebral: hiperecogenicidade periventricular na 1a. semana, mais de 14 dias e dilatação ventricular UTIN HRAS

Reflexões Sem disciplina e espírito de equipe não chegaremos a lugar nenhum – comparem com uma orquestra ou um time de futebol!!!!! É tão importante a atitude quanto o conhecimento As prescrições devem ser todas checadas O ambiente do RN deve ser conferido por todos: temperatura, sensor de fluxo, T.insp., PEEP, etc. UTIN HRAS

Reflexões A melhoria na mortalidade é um desafio que todos precisam encarar como pessoal Sobrevida em <1.000 gr e DMH, incidência de pneumotórax e de DBP refletem qualidade Vamos sair do 3o. Mundo? UTIN HRAS

“A verdadeira viagem de descobrimento consiste não em procurar novas paisagens mas em possuir novos olhos”. Marcel Proust