Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV) 15-06-05 Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV) Sinaida Teixeira Martins Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Risco Ocupacional Risco: probalidade de ocorrência de um evento não desejado (acidente de trabalho) Ocupacional: relacionado aos procedimentos específicos à profissão desempenhada Risco Acidente Conseqüência Danos pessoais  lesão corporal  pertubação funcional  doença Incapacidade para trabalho

Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Estimativa anual de acidentes com AGULHA Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300 Auxiliares enfermagem 9.900 a 17.900 Enfermeira 2.800 a 4.300 Profissionais laboratório 800 a 6.500 Médico, dentista e internos 100 a 400 Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA Verdadeira incidência é desconhecida Subnotificação

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995. Subnotificação Subnotificação altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo material biológico não são notificadas. média  50% subnotificação. Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

Subnotificação Coutinho AP et al.SHEA/2004 Evaluation of Under-Reporting of Occupational Exposure in an University Hospital - PHASE III Entre as fase 1 e 2: treinamento Entre fase 2 e 3: informação impressa

Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Questões Hospital de agudo Hospitais de longa permanência (PQ) Assistência ambulatorial (clínicas de estética) Assistência domiciliar (descarte)

Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Custos com exposições ocupacionais exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc Custos pós exposição sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560. incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000. compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão. Custo psicossocial: não estimado. Health Canada, 2002.

Acidentes com pérfuro-cortantes CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH 236.000 acidentes percutâneos / ano 75% (177.000) = preveníveis Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano) 74% preveníveis (alteração do comportamento). GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000. Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus B 6-30 % Hepatite pelo vírus C 1,8 % (0-7%) HIV 0,3% percutânea 0,09% mucosa Guideline CDC, 2001

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus B Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte HBsAg e HBeAg positivos: hepatite clínica: 22 a 31% conversão sorológica: 37 a 62% HBsAg positivo e HBeAg negativo: hepatite clínica: 1 a 6% conversão sorológica: 23 a 37% Guideline CDC, 2001

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus C Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%) após exposição de mucosas: < 1% após acidentes com agulhas sem lúmen (?) agulhas com lúmen = agulha oca Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO HIV Após acidentes percutâneos: 0,3% após exposição de mucosas: 0,09% Guideline CDC, 2001

Hepatite B Em profissionais da saúde Cirurgiões 13 - 18% 3 a 4 vezes maior população geral Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978. Cirurgiões 13 - 18% Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993. Dentistas 12 - 27% CDC. MMWR, 42: maio, 1993. Fatores de Risco Tipo de exposição Categoria profissional Tempo de trabalho Período de incubação: 45 -180 dias Meio ambiente 7 dias Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978 Categoria profissional....laboratório 29 PAS HOUVE CONTATO COM VÍRUS tipo de exposição: tempo de trabalho: 100 PORTADORES 31 PAS

Hepatite B > 50% formas assintomáticas 90 - 95% = cura (adultos) 5 - 10% = forma crônica (adultos) CIRROSE HEPÁTICA HEPATOCARCINOMA

Hepatite B Hepatite B por exposição ocupacional EUA - 1.000 casos/ano 250 casos = Doença clínica 63 casos = Cronicidade 4 casos = Carcinoma Hepatocelular 17 casos = Óbito por cirrose 1 caso = Óbito por H. fulminante CDC, 1994

Hepatite B 1.200 casos/ano (1980) 8.700 casos/ano (1990) Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais

Profilaxia para Hepatite B Vacina 3 doses (1 ml IM-deltóide) 0,1 e 6 meses Comprovação de “viragem” sorológica após 2 meses da 3ª dose Intervalos maiores não demandam mais doses Doses de reforço NÃO são necessárias

Vacina Hepatite B Triagem sorológica prévia é desnecessária Anti-HBsAG pós vacina Contato com pacientes ou sangue Enfermeiros Médicos Flebotomistas Dentistas Técnicos Estudantes

Profilaxia para Hepatite B Imunoglobulina Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários de droga e politransfundidos) Até 72 horas após exposição dose 0,06 ml/Kg Alto custo

Situações indicadas para imunoglobulina Profilaxia para Hepatite B Situações indicadas para imunoglobulina PAS não vacinado, ou vacinação incompleta PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI) PAS vacinado mas desconhece resposta

Vacinação de Hepatite B DURAÇÃO DA RESPOSTA anti-HBs inicial = 94% pico de 6 meses 15 anos de follou-up = 66% McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A

Vacinação de Hepatite B Após 12 anos do esquema vacinal Declínio em 60% Desnecessário reforços periódicos ou triagem sorológica (população normal) Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com atividade assistencial e contato com sangue

Manual Biossegurança/MS, 2003 Situação do profissional de saúde exposto Paciente Fonte HBsAg + ou desconhecido com risco Paciente Fonte HBsAg desconhecido sem risco Paciente Fonte HBsAg negativo Não vacinado ou vacinação incompleta 01 dose de HBIG e iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Vacinado com resposta adequada Anti-HBs > ou igual 10 Não imunizar Vacinado sem resposta adequada Anti-HBs < 10 01 dose de HBIG e revacinar Revacinar Vacinado com resposta não conhecida Fazer anti-HBs* com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : 01 dose de HBIG e revacinar Fazer anti-HBs com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : revacinar Fazer Anti-HBs * Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003

Hepatite C identificado em 1989 ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB Período de incubação: 6 -7 semanas Transmissão ambiental Guideline CDC, 1998

Hepatite C Prevalência Vacina ????? Imunoglobulinas ?? Interferon ??? 60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos 20% pacientes em Hemodiálise 10% pacientes DST (não usuários de drogas) 0,5 a 2% em doadores de sangue Vacina ????? Imunoglobulinas ?? Interferon ??? VACINA - PORQUE O VÍRUS É INSTÁVEL IMUNOGLOBULINA - TENTARAM IMUNOGLOBULINA DE MACACO MAS NÃO DEU CERTO Guideline CDC, 1998

Hepatite C Infecção aguda < 25% apresentam sintomas 30 a 70% evoluem para forma crônica CIRROSE HEPÁTICA HEPATOCARCINOMA

Hepatite C 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC Ensaio clínico: tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas) Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001

Profilaxia para Hepatite C ? A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é prevenir a ocorrência do acidente

HIV - Fatores de risco potenciais Acidente tipo de Mbiológico envolvido lesão profunda agulha calibrosa e oca quantidade de sangue inoculado dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular Paciente estágio terminal carga viral alta uso de drogas antiretrovirais PAS início tardio da quimioprofilaxia Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90

HIV 427.795 casos de AIDS Até 30 de junho de 1999 - USA 21.760 casos em PAS ( 5,1%) Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA - 1999. Enfermeiras 23 Técnicos em venopunção 19 Médico (clínico) 06 Técnico de laboratório 01 Técnico cirúrgico 02 Atendente 01 Limpeza 01 Terapeuta resp 01 Técnico de diálise 01 Total 55 Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS 195 85 280 138 43 181 57 42 99 EUA (CDC)* Outros países Total Casos Suspeitos Casos Documentados País MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001 * Ann N. Do, MD. ICHE,2003

Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS Ann N. Do, MD.ICHE,2003 35 17 138

Profilaxia para HIV Até 02 horas pós exposição,  risco em 81% Anti-retrovirais durante 04 semanas 02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h 01 inibidor de protease Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h É indicado que se inicie a quimioprofilaxia em até 2 horas após o acidente para que ocorra a inibição do vírus HIV Em um modelo animal (macaco) o Vírus da Imunodeficiência Simian (SIV) infectou as células dendríticas durante as primeiras 24 horas após uma exposição mucosa. Durante as 24-48 horas subsequentes ocorreu a migração das células para o linfonodo regional e o vírus foi detectado em sangue periférico após 5 dias (figura 1). Como a replicação viral é rápida ( a cada 2,5 dias) e cada célula replicada resulta em cerca de 5.000 partículas virais, acredita-se que a introdução precoce da profilaxia antiretroviral possa prevenir ou inibir a replicação do HIV antes de atingir o linfonodo regional.

Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos: São Paulo, 1998.

Regime antiretroviral Manual Biossegurança/MS, 2003 recomenda Fonte Tipo de exposição Densidade Quimioprofilaxia Regime antiretroviral HIV + assintomático carga viral baixa Percutânea Membrana mucosa ou pele íntegra + Grave - Grave Grande volume Pequeno volume Recomendado Reco mendado ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC HIV + sintomático, AIDS, ou carga viral elevada Fonte ou sorologia anti HIV desconhecidas Membrana mucosa ou pele íntegra Em geral não se HIV negativo Em geral não se Manual Biossegurança/MS, 2003

Situação Atual no Brasil Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho de 1995: Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT) Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996: Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;

Situação Atual no Brasil Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003 Edição Número 22 de 30/01/2003: Implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV; Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002;

Situação Atual no Brasil Manual de condutas: Exposição ocupacional a material biológico MS/99: Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de Aids MS/00 Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes MS/01; Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de urgência

Situação Atual no Brasil A quem compete a Responsabilidade de notificar? Laudos laboratoriais morosos Disponibilização de profiláticos?

Situação Atual no Brasil DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO: ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002 CRT/AIDS; ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO (BIO);

DADOS DO SINABIO Dezembro de 1999 a agosto de 2002 SINABIO - 3513 notificações de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos 124 municípios: 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo). 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino; Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;

1742 acidentes notificados: DADOS DO SINABIO 1742 acidentes notificados: 49,6% auxiliares de enfermagem 8,3% funcionários da limpeza 7,0% médicos 4,9% técnicos de enfermagem 3,5% enfermeiros

CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO www.riscobiológico.org

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Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica PAS - um auxiliar de enfermagem 14/10/1994 punção venosa auxiliando o colega no procedimento cateter perfurou acidentalmente o antebraço paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS ( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002) Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica para confirmação de um caso de AIDS

Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994 Resultado: negativo único parceiro sexual - HIV negativo PAS - não tomou medicamento profilático Brasil não havia padronização Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Em novembro /1994 - PAS febre e linfadenopatia cervical diagnóstico definitivo não havia confirmado paciente AIDS (estágio avançado) - óbito Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 29 de dezembro /1994 - PAS teste HIV - resultado negativo 11 de janeiro /1995 - PAS teste HIV - resultado positivo (ELISA) 27 de abril /1996 - PAS Western Blot - resultado positivo PAS: liberado de suas atividades - junho

Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 27 de setembro /1996 - PAS caso foi definido como AIDS CD4= 72 candidíase oroesofageana perda de peso importante anemia tosse persistente linfadenopatia

Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 10 de agosto /1997 - PAS caso foi relatado não como exposição ocupacional Investigação do caso: agosto /1998 autores e profissionais do programa DST/AIDS 1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

Comissão de Biossegurança-MS Cômite Técnico Nacional de Biossegurança MS FUNASA SAS ANVISA FIOCRUZ MT I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03

Norma técnica, resolução, legislação Obrigatoriedade de notificação Convênio com laboratórios para agilidade nos resultados Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e BIOSSEGURANÇA Folders explicativos Programa de informação gratuito Monitoramento das instituições notificadoras

Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde Vacinados Contra Hepatite B com seguimento por mais de 10 anos. (Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794) Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B 80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de 2,4 anos após a vacinação primária 24 casos - não houve resposta à vacinação Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml) após 1 mês do booster em 96% dos casos após 10 anos da vacinação de reforço 64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para PAS

Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial frente a ocorrência de acidente ocupacional com material biológico potencialmente contaminado (Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001) PAS  por força de seu trabalho  expostos ao risco de acidente com material biológico potencialmente contaminado Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do HIV/Aids  questionário PAS que nunca haviam se acidentado PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional 50 PAS  Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Resultados PAS que atenderam pacientes portadores do HIV/Aids exercem suas atividades motivados pela necessidade de auto-realização reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais valorizam sua atuação quando são capazes de atender às necessidades emocionais destes pacientes valorizam também o papel do paciente no tratamento PAS que nunca se acidentaram prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se exposto ao HIV aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem caracterizada

Resultados Todos os profissionais acidente ocupacional  acarreta complicações na vida pessoal relação aos aspectos técnicos  associam a pressa à possibilidade de ocorrência do acidente Todos PAS  estão disponíveis para atender tanto as necessidades clínicas, quanto as necessidades emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o que toma este atendimento diferenciado e propício ao vínculo que estes doentes precisam construir com a vida

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional (Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV O paciente fonte apresentava no momento do acidente uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV de 750.000 cópias/ml Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT, 3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses 3TC – Lamivudina IDV – Indinavir NFV – Nelfinavir NVP - Nevirapina SQV- Saquinavir RTV – Titonavir D4T – Estavudina EFV- Efavirenz Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional (Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e NVP (Nevirapina). O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com 2 drogas (d4T e NVP). O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o PAS tinha apenas o d4T.

DESCARTE E COLETORES 48 caixas avaliadas outubro de 1999 (5 dias) Fechamento adequado - 62,7% dos casos 37,5% (3740 agulhas) - reencapadas 21,6% das agulhas conectadas à seringa 45% das agulhas não-conectadas à seringa 35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes Silva CC et al - ABIH 2000

Programa de Atendimento de Acidentes Ocupacional com Material Biológico em PAS – HSP/UNIFESP

PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Realiza prevenção e profilaxia “Pager” 24 horas/dia, 7 dias/semana Formulário específico - código Testes sorológicos funcionários pacientes Indicação de profilaxia

PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Período junho de 1992 a dezembro de 2004 Profissionais do Hospital São Paulo (HSP) 3745 acidentes notificados Nursing, 1994,(1): 48-50

Exposição a sangue e secreções origem do acidente

Exposição a sangue e secreções origem do acidente

Exposição a sangue e secreções: etiologia dos acidentes

Exposição a sangue e secreções perfil sorológico da fonte

Exposição a sangue e secreções: imunização dos profissionais em relação à hepatite B

Comissão de Epidemiologia Hospitalar Laboratório de Retrovirologia Universidade Federal de São Paulo Hospital São Paulo ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI-RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE. Fabiane El-Far Tese de Mestrado - 2002

Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Pacientes fonte Período 1: abril de 2000 a 2001 População 1: pacientes fonte de acidente ocupacional pérfuro-cortante envolvendo sangue

Paciente Potencialmente Fonte Período 1’: setembro a novembro de 2000 População 1’: pacientes potencialmente fonte de acidente ocupacional

Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV + Critérios de inclusão Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos, internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral Critérios de exclusão Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de consentimento Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV +

FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO Etiqueta FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO Data da coleta do sangue __/__/__ hora_______ Data da entrada no laboratório __/__/__ hora_______ Nome: _______________________________ sexo: (1) masculino RG do hospital: _________ Idade: ___ anos (2)feminino Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses È virgem de tratamento: (1) sim (2) não Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses Quais ARV já usou: (1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Quais ARV esta tomando agora: (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses Último CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___ Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV? (1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8) Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi (11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana (14) outras __________________________________________________________________ Motivo da internação: ________________________________________________________ Grupo de risco: ______________________________________________________________

2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem CD4 – citometria de fluxo CV – NASBA (< 80 cópias/ml) Genotipagem – extração do DNA proviral e análise da região da transcriptase e protease Banco de dados Beta Test – Universidade de Stanford

Ficha de Dados do Profissional da Saúde: iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o acidente, hora, tempo até a notificação, características do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade, conduta. Todos os profissionais da saúde que sofreram acidente receberam esquema expandido com 3 drogas e foram acompanhados por 6 meses.

RESULTADOS

46 pacientes fonte de acidentes com sorologia positiva para o HIV  12,3% de prevalência nesta população 46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para análise genotípica Exclusão: 6  co-infecção, 6  RN 6  pele íntegra, 4  óbito 5  não consentiram = 27 casos

Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 63% sexo feminino; 29 anos em média; 31,5% enfermeiras; 31,5% médicos residentes; 26% médicos; 58% unidades de internação (37% clínicas); 31,5% centro cirúrgico.

Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e 42% notificaram em < 2horas; 68% auto acidente; 73% exposição a sangue e 26% fluidos contendo sangue; 100% pérfuro-cortante (68% agulhas).

Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes Todos receberam esquema expandido por 28 dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV Todos os casos foram acompanhados por 6 meses e não houve soroconversão

Pacientes fonte potencial de acidente No período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2000, foram coletadas amostras de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV positivos internados Não eram fonte de acidente 26 pacientes

Total de amostras para análise genotípica = 44 analisados

Características Resultados Sexo 24 homens - 20 mulheres Idade 35,8 anos em média Tempo do diagnóstico do HIV até a coleta do sangue para análise genotípica 38 meses em média CD4 132,5 células/ml em média CV 547.664 cópias/ml em média Pacientes expostos a algum ARV* previamente 28 (63%) Pacientes que não tiveram exposição prévia aos ARV* 16 (36%) Tempo de uso de ARV* nos 28 pacientes já expostos 4 meses em média

Pacientes que apresentavam algum tipo de resistência aos ARV* 18 (41%) no total 2 naive 16 já expostos a ARV Resistência ao AZT 11 (5) Resistência ao 3TC 7 (3) Resistência ao IDV 3 (2) Resistência ao NFV 5 (2) Pacientes que apresentaram resistência ao AZT + 3TC 4 (3) Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo menos 1 das drogas propostas pelo MS

levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais

Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistência aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.

Dos 44 casos analisados: Resistência ao AZT  11 casos (25%) Resistência ao 3TC  7 casos (16%) Resistência ao NFV  5 casos (11,3%) Resistência ao IDV  3 casos (6,8%)

Dos 44 casos analisados: Nenhum paciente apresentou resistência as 3 drogas do esquema expandido ao mesmo tempo 4 pacientes apresentavam resistência a associação AZT +3TC 16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência a pelo menos 1 das 4 drogas propostas

DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia deve ser realizada caso a caso sempre que houver suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente fonte. Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e CD4 baixo devem ser considerados de risco para resistência aos ARV

DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Considerar a prescrição de um esquema ARV com drogas novas ou pouco utilizadas; Somar a possibilidade de resistência às características do acidente como gravidade e volume; Consultar um especialista nestes casos se disponível, mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.

DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Já existe a documentação da transmissão de cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais. 2000 e 2001- São Francisco (EUA) - 13,2% de resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP. Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8

QUAIS SERIAM AS MEDIDAS FUTURAS CABÍVEIS ?????? Ter em mãos uma ficha específica para o atendimento destes casos; Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou intolerância – evitar a interrupção.

11 pacientes apresentavam resistência ao AZT, 7 ao 3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV; Dos 44 casos: 4 pacientes apresentaram resistência ao AZT e 3TC; Para 18 pacientes, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde seria inadequado.

O mapeamento do perfil de sensibilidade dos anti-retrovirais nestes pacientes, um melhor questionamento sobre o tratamento anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte envolvido no acidente ocupacional é de fundamental importância na determinação das diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia após exposição.

Abandono de Seguimento de Acidentes com Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores de Risco e do Impacto de dois Métodos de Convocação. Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250 leitos. 1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos. 10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente. Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória. Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

RESULTADOS 326 acidentes → ano 2000 146 (45%) abandonaram o seguimento. Não houve correlação: abandono e o município de residência do acidentado o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público) o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital o tempo de trabalho do funcionário na função atual o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo) o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular o fato de haver sangue visível na agulha abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou portadora do vírus HBV; abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).

RESULTADOS Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos colaterais aos mesmos, mas nenhuma relação pode ser estabelecida. Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

RESULTADOS Acidentados: Risco de abandonar o seguimento Sexo masculino > sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001) Médicos tiveram uma chance maior (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01) Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008). Pacientes com abandono → 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos. 37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos). Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001). acidentados do sexo masculino > risco de abandonar o seguimento que os do sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001). Quando comparados com outras categorias, os médicos tiveram uma chance maior de abandonar o seguimento (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01). Por outro lado, profissionais da área da enfermagem (auxiliares de enfermagem, enfermeiros, atendentes de enfermagem e técnicos de enfermagem) foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008). Entre os pacientes com abandono, 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos. Trinta e sete retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos). A convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001). Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados. A estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV.

RESULTADOS Conclusão: Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados. Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV. acidentados do sexo masculino > risco de abandonar o seguimento que os do sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001). Quando comparados com outras categorias, os médicos tiveram uma chance maior de abandonar o seguimento (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01). Por outro lado, profissionais da área da enfermagem (auxiliares de enfermagem, enfermeiros, atendentes de enfermagem e técnicos de enfermagem) foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008). Entre os pacientes com abandono, 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos. Trinta e sete retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos). A convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001). Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados. A estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV.

SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio. OBJETIVOS – Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente HIV +. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

RELATO DE CASO – Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi atendida no PS em 01/00 41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800). O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a qual apresentava lesões. Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B, desconhecia seu título de Anti-HBs. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

RELATO DE CASO – Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000 (porém recebera HBIg antes da coleta do exame). Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV e explicado que o primeiro resultado era provisório. paciente estava bastante tranqüila. Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00, se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade de São Paulo. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

RELATO DE CASO Na investigação → funcionária → quadro de depressão em 1999. Após o acidente → deixou de comer, passou a dormir mal e não conversava com os seus familiares; falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus da AIDS. Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os motivos de seu suicídio. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

CONCLUSÕES “A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se seguir a situações de intenso stress. Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a existência de antecedentes psiquiátricos para todos os funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos. Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone ou pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta. Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos atendidos em nosso ambulatório.”

Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104. Preventable – evitável Reasons (razão) não mutuamente exclusivo Safer( fora do perigo) needle – agulhas seguras Safer( fora do perigo) work practice – pratica de trabalho Needle unnecessary – agulhas desnecessárias Improper needle disposal ( destruição) – agulhas em local impróprio ---------------------------------------- Preventable – Não previsiveis Ocorrido durante a retirada da agulhas dos pacientes Movimentação do paciente Ocorrido durante a inserção da agulha nos pacientes Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.

US$ 4,000 prevenção por acidente Costs and Benefits of Measures to Prevent Needlestick Injuries in a University Hospital (per 1000 Need) % Injury Incidence Educação Containers Agulhas Seguras Custos e Benefícios das medidas para prevenção com acidentes com agulhas (Needlestick Injuries) em um hospital universitário. Needlestick – Needles (agulhas) perfutocortantes Injuries – danos, acidentes US$ 4,000 prevenção por acidente Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.

Condutas após Acidente com Material Biológico concluindo.... Condutas após Acidente com Material Biológico Tranqüilizar o profissional de saúde Cuidados com área da lesão Imediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão ou soluções anti-sépticas Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico Não realizar a expressão do local -  exposição ao Material infectante

Condutas após Acidente com Material Biológico concluindo.... Condutas após Acidente com Material Biológico Identificar paciente-fonte testes de realização rápida Avaliação do risco do acidente Adotar sexo seguro após o acidente Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CAT (comunicação de acidente de trabalho)

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes CDC - Guia para Precauções Padrão EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção) Nunca reencape agulhas!!! Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Respeite as marcações existentes na caixa para descarte de material pérfuro-cortante

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Nunca despreze material pérfuro-cortante em sacos de lixo Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro Visando a segurança dos PAS SSA - Clave InterLink SSA Sistemas sem agulhas ou “needleless”: “São compostos por agulhas plásticas (agulhas simples, com trava e com rosca) e adaptadores (plug) de látex com fenda pré-formada que se veda após a retirada da agulha.” ou “São conectores (válvulados) adaptados a cateteres que são utilizados sem agulhas para infusão de medicamentos e infusão de soros”

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Programas de educação Implementação: Programas de Biossegurança Vigilância contínua Estudar fatores comportamentais dos PAS para implementar educação SSA Sistemas sem agulhas ou “needleless”: “São compostos por agulhas plásticas (agulhas simples, com trava e com rosca) e adaptadores (plug) de látex com fenda pré-formada que se veda após a retirada da agulha.” ou “São conectores (válvulados) adaptados a cateteres que são utilizados sem agulhas para infusão de medicamentos e infusão de soros”

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Informação SSA Sistemas sem agulhas ou “needleless”: “São compostos por agulhas plásticas (agulhas simples, com trava e com rosca) e adaptadores (plug) de látex com fenda pré-formada que se veda após a retirada da agulha.” ou “São conectores (válvulados) adaptados a cateteres que são utilizados sem agulhas para infusão de medicamentos e infusão de soros” Com permissão Comissão de Epidemiologia Hospitalar – UNIFESP - HSP

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Profissional realizando punção venosa periférica sem o uso de luvas. Apesar das luvas não impedirem um acidente percutâneo, elas funcionam como uma barreira diminuindo a quantidade de material biológico que atingirá a área lesada. Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes PROFISSIONAL SEM LUVAS em situação em que há possibilidade de contato com material biológico Profissional no laboratório com procedimento de pipetar sem uso de óculos de proteção. Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Profissional de saúde sem luvas, agulha reencapada e material levado para o laboratório sem acondicionamento adequado com risco de exposição a outro profissional durante o transporte. Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

Medidas Governamentais: Legislações Nacional Portaria n.º 37 (06.12.2002) Determinações para empregadores e trabalhadores. EPI fornecimento ou reposição. Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes: localização, preenchimento, etc. Treinamento. Vacinação - recomendação MS. O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser responsável pelo seu descarte. É vedado o reencape de agulhas. CAT. Profissional de saúde sem luvas, agulha reencapada e material levado para o laboratório sem acondicionamento adequado com risco de exposição a outro profissional durante o transporte.

Agradecimentos Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP www.riscobiologico.org CRT Instituto Emílio Ribas - SP