A situação atual do sistema de saúde do Québec, o papel das agências regionais, as expectativas da população e dos profissionais e a participação efetiva do cidadão VII Seminário do Observatório Íbero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde Colóquio da Conferência Luso-Francófona de Saúde no Âmbito do Congresso do CONASEM Dr. Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec - INSPQ 07 de julho de 2013

Esboço da Apresentação Visão geral do INSPQ Características principais do sistema de saúde do Québec Evolução da regionalização Saúde pública no Québec Participação cidadã Perspectiva comparativa

O INSPQ num piscar de olhos

INSPQ Missão central de Estado Criado por lei há 15 anos Vínculo direto com o ministro Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de Ministros (decreto)

INSPQ: Missão Apoiar o ministro, as autoridades regionais e os estabelecimentos em relação a todos conhecimentos especializados exigidos da saúde pública Conhecimento / fiscalização / pesquisa / inovação Prevenção – promoção – proteção Impactos das políticas públicas e políticas de atendimento Formação continuada e colaboração international Laboratórios terciários (LSPQ, CTQ)

INSP na rede de saúde e serviços sociais Organismos de consultoria Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Estabelecimentos regionias especializados Ministro da saúde e dos serviços sociais Ministério da Saúde e dos Serviços sociais Diretor Nacional da Saúde Pública/Sub-Ministro Adjunto 18 agências regionais/direções de saúde pública 95 centros de saúde e de serviços sociais L’essentiel du sistema de saúde pública Relève du ministre da saúde e des serviços sociais Une colaboração avec le directeur nacional de saúde pública e les 18 instances regionais soutenue par des mécanismes formels de colaboração e de concertation

Organização presente em vários lugares Sede – avenue Wolfe Na cidade de Québec route de l’Église rue d’Estimauville

Organização presente em vários lugares boul. Crémazie Est Em Montréal Laboratório de saúde pública do Québec

Principais características do sistema de saúde do Québec… e do Canadá

13 províncias e territórios

Bismack ou Beveridge? Grandes modelos…cada vez mais convergentes 11

Premeiro empenho legislativo Origem: Saskatchewan 1947 1957 (Hospital + anamenesed), compartilhamento de cusots Comissão Real de Inquérito 1964 Sucessão de leis provinciais 1962-1970 « The Big Deal » com os médicos…

Lei canadense de saúde (1964… 1984) Administração pública Intégralité ** Universalidade Transferência interterritorial de serviços Acessibilidade « * Serviços clínicos necessários » « Guia » e superfaturamento

Setor bem financiado Descriptif 5e em dépenses totales per capita

Crescimento verso PIB (OECD 2009) Descriptif: Nous sommes tous dans le même bateau, quelque soit le sistema, présence du secteur privado, tickets etc…

Crescimento maior que PNB…PIB… 13 sistemas distintos… Setor bem financiado… Crescimento maior que PNB…PIB…

Québec População: 8 milhões de habitantes Densidade demográfica: 4,9 hab./km2 Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos Homens: 79 anos Mulheres: 83 anos Idade média: 42 anos 65 anos e +: 15%  27% em 2031 65 anos e + ≥ 0 à 14 anos 2,2 médicos por 1000 habitantes 1,6 leito grave por 1000 habitantes Gasto per capita = CAD$ 4.500 11,4% do PIB 1,7 million km2

Situação do Québec 1970: criação du sistema público de saúde… a última província do Canadá No entanto… Seguro hospitalização e Seguro saúde organizados com sistema de estabelecimentos de atenção primária, de atendimentos especializados e serviços de readaptação. Integração saúde-serviços sociais Integração das funções de saúde pública Governança em três níveis: nacional, regional, local Fortalecimento da regionalização em 1992 (criação de superintendências regionais) Fortalecimento do nível local em 2004 (criação de Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS)

Responsabilidades do Québec Segundo a Constituição, Québec exerce competência exclusive em relação à: Organização, administração e financiamento do sistema de saúde e de serviços sociais Prestação des serviços de saúde à população em seu território Leis profissionais (Código de profissões)

Responsabilidades do Québec Sistema sociossanitário de financiamento PÚBLICO, universal, em que: A população recorre aos serviços Os usuários têm direitos Os usuários fazer queixas Integração dos aspectos saúde e social

Enquadramento legislativo Serviços de saúde: Lei de seguro hospitalização (1961) Lei de seguro saúde (1971) Lei de serviços de saúde e serviços sociais (1971) Lei de seguro medicamentos (1997) Lei de saúde pública (2001)

Importância do setor da saúde cerca de 7% da mão-de-obra ativa Quase metade do orçamento do Québec (48%) Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada (28,8 %), representando mais de12% du PIB

Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64 bilhões para programas

Distribuição em função do orçamento sociossanitário: 31 bilhões

Superintendência do Seguro Saúde do Québec (RAMQ) Administra regimes públicos: Atendimentos médicos Regime geral de seguro medicamento Mais 40 outros programas complementares Mais de 7 bilhões do orçamenot

Médicos Formados com solidez e enquadrados profissionalmente Empreendedores independentes Remuneraods pela RAMQ Impossibilidade de travalhar no sistema público e no « privado », exceto alguns casos Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria público-privado Dentre os mais bem pagos do mundo Organização de atenção primária em mutação: Grupos de Medicina de Família…

Comparado ao Brasil Sistema de saúde universel e integral (atendimento médico necessário) Gama completa de serviços de saúde e serviços sociais Sólida implantação há mais de 40 anos Ausência relativa de sistema privado Médicos: Empreendedores independentes, remunerados por ato, maioria das vezes em parceria publico-privado Desafios constantes…

Problemáticas importantes Acessibilidade ≥ qualidade Evolução rápida das necessidadees Evolução das tecnologias e das práticas Pressão contínua em relação à necessidade de financiamento Envelhecimento da população Número de anos necessários para que a população com mais de 65 anos passe de 12% a 27% do total Japão Québec Canadá Alemanha França Inglaterra 25 anos 35 anos 45 anos 65 anos 70 anos 75 anos 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040

Quais são os impactos? Qu’en est il de cet autre menace ( soi disant) qu’est le envelhecimento da população ? Là encore, beaucoup d’idées reçues, peu soutenues par les faits. em fait, la proportion des dépenses em saúde consacrées aux personnes âgées a peu changé au cours da dernière décennie e la plupart des économistes attribuent à l’âge 1% de croissance annuelle. C’est relativement peu par rapport aux autres vecteurs que sont les technologies ( surtout mal employées), la rémunération e le fardeau des maladies chroniques. em général on nous présente cette courbe de façon non différentiée…Une analyse plus fine nous montre que ce sont les dépenses de type sociales ( relativement peu soutenues par l’état) qui dominent le tableau. Chacune des personnes se trouvant dans cette salle “déclenchera” des dépenses-santé au cours de sa vie. 40% de ces dépenses surviendront dans les 6 derniers mois de nos vies. La bonne nouvelle, jusqu’à preuve du contraire, c’est qu’on ne meurt qu’une fois. Un autre exemple de ce phénomène: Le financiamento des nouveaux médicaments anti cancéreux ( récemment dans l’actualité) fait pâle figure par rapport aux dépenses em soins héroïques dans nos unités de soins intensifs dans des situations de fin de vie. em fait le changement démographique em cours a des conséquences plus sérieuses sur le plan da productivité e da croissance.Il faudra bien, comme ailleurs, nous résoudre à travailler mieux, e plus longtemps. Source: ICIS

Governança do sistema de saúde e de serviços sociais do Québec

Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Vide Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec 94

Clássico orçamento mínimo Verbas do Estado ( Impostos, transferências federais, outros) MSSS Regiões ( populacional ajustado) Estabelecimentos (histórico e indexado (CSSS, hospitais, CR) Médicos: Empreendedores independentes, verba da RAMQ

Evolução da regionalização

Québec: fases sucessivas da regionalização…em 40 anos Década de 70: Conselhos Regionais Década de 90: Superintendências Regionais 2004: 17+1 Agências Regionais e 94 CSSS Presença de governança dotada de três níveis é realidade histórica Regionalização: com perspectiva de descentralização administrativa, e não política Movimento pendular descentralização X centralização Desde 2002, Presidente e Diretor Geral nomeado pelo Conselho de Ministros Sistema de « contratualidade » MSSS – Agências – Estabelecimentos

2003-2005 Reforma estrutural importante 18 Superintendências Regionais…transformadas em Agências (17 +1) 95 « Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS »… CSSS em nível local, determinada população e determinado território Delegação de certa responsabilidade para o nível local

Princípos fundadores Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo) Integração saúde-serviços sociais (desde1970) « Responsabilidade da população » Hierarquização dos serviços

Responsabilidade da população Os parceiros de um determinado território local comparitlham coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bem-estar da população em função do conjunto de necessidade, atuando para: Atuando progressivamente em relação aos determinantes da saúde em colaboração com outros setores de atividades; Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até readaptação; Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de atendimentos e de serviços.

Redes locias de serviços

Rede de serviços Nível local: Estabelecimentos, médicos e ONG Gama completa (atenção primária no hospital) Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis Ação em relação aos determinantes Nível regional: Serviços médicos especializados Proteção de crianças e jovens Centros de readaptação Saúde pública Nível nacional: Hospitais Gerais universitários Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários Quatro redes universitárias integradas de saúde

Redes Universitárias Integradas de Saúde (RUIS) 4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina implantada em proporção idêntica de territórios Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as missões acadêmicas Ensino Pesquisa Avaliação de tecnologias

RUIS

Agências regionais: ser « autoridade » sem ser « patrão » Conhecer o perfil de saúde da sua população Definir prioridades e alvos de investimento Atribuir recursos e assegurar a prestação de contas Efetuar « contratualidade » e coordenar Acompanhar as mudanças, mobilizer a rede e implicar a população Efetuar a gestao do programa de saúde pública

Saúde pública no Québec

Saúde pública no Québec « Saúde pública » totalmente integrada no sistema de saúde Fundamentada em quatro disposições importantes: Lei de Saúde Pública Programme Nacional de Saúde Pública dirigido pelo Diretor Nacional de Saúde Pública Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Integração das responsabilidades de saúde pública nos três níveis de governo

Organização da saúde pública no Québec Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Centros de Saúde e de Serviços Sociais (95) Ministro da Saúde e dos Serviços Sociais Ministério da Saúde e dos Serviços Sociais DNSP / SMA Agências Regionais da Saúde e dos Serviços Sociais DSP

Lei de Saúde Pública Principais características da Lei de Saúde Pública: Adotada em 2001 Ponto forte: enquadramento de habilitação e estruturação Fortalece a legitimidade Atribui importante poder de influência Possibilita integrar ainda mais a prevenção no sistema Possibilita também atuar nas políticas públicas favoráveis à saúde Define os papéis e as responsabilidades dos níveis Estabelece o Programa Nacional de Saúde Pública (os ‘PAR’ e os ‘PAL’) e avaliação dos mesmos

Artigo 54 O ministro é de ofício assessor do governo no que concerne todas as questões de saúde pública. O ministro dá aos demais ministros todo parecer que julgar adequado para promover a saúde e adotar políticas capazes de favorecer a melhoria do estado de saúde e bem-estar da população. Como tal, o ministro deve ser consultado quando houver elaboração de medidas previstas por leis e regulamentos que possam exercer significativos impactos na saúde da população. Juin 2002: Entré em vigueur de l’article 54 Donne nouveau rôle au ministre da saúde: Pouvoir d'initiative qui lui permet de donner des avis à ses collègues ministres afin de promouvoir Saúde e de apoiar l’adoption de políticas públicas favorables à Saúde e au bien-être Nouvelle responsabilidade aux ministères e organismes des autres secteurs (non-sanitaires): Obligation de consulter o ministro da saúde e de tenir compte de l’impact sur Saúde des projets de loi e de règlement qu’ils élaborent Reconnaissance du principe de l’action intersectorielle, à savoir que les politiques adoptées dans les différents domaines d’action du gouvernement peuvent avoir des répercussions, directes ou indirectes, sur Saúde da população Reconnaissance de l’effet des décisions émanant des autres secteurs sur Saúde des populaçãos e sur les inégalités sociales de saúde Nécessité de développer das políticas públicas favorables à la saúde. Enjeu de cohérence des décisions gouvernementales au regard da saúde Article 54 = Base légale e institutionnalise le principe d’évaluation prospective d’impact sur Saúde (ÉIS) au palier central du gouvernement provincial pour les projets de loi e règlement. L’ÉIS a été proposée comme démarche pour éclairer la prise de décision

Comparado ao Brasil Sistema de Estado com governança em três níveis: Nacional – Regional – Local Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema de saúde Falta de participação das municipalidade, exceto em ações de promoção da saúde e fiscalização higiênica.

Participação cidadã

Participação cidadã Participação cidadã: « Ação de participar das decisões tomadas dentro do governo, das instituições públicas ou das organizações da sociedade civil » Participação pública dos cidadãos: « Vontade de estabelcer interação permanente entre governo e seus» Governo cidadãos Consultas públicas: sem necessariamente diálogos, sem necessariamente interações… …

Alguns elementos estruturantes CSSS: compartilha com os parceiros a « responsabilidade da população » Indivíduos  clientelas  população CSSS: « deve recorrer a distintos modos de informações ou consultas diante da população para recorrer aos serviços e ter satisfação em relação à organização dos serviços e dos resultados » Agências: « obrigação de consultar e informar a população em relação aos serviços oferecidos » Lei do SSSS: « participação cidadã no Conselho de Administração » Comitê de Usuários Comissário da Saúde e do Bem-Estar ...

Participação cidadã: por que? Valores e preferências dos cidadãos são informações essenciais Diálogos e compreensão mútua (grupos vulneráveis) são facilitados Maior apropriação da população em relação às decisões Visivelmente, democracia mais eficaz Ferramenta de coes

Participação cidadã: como? Os meios são muitos e diferenciados, conforme o nível Nacional… Regional… Local … e devem se modernizar

Participação cidadã: desafio Dificuldade de mobilizar à mobilizar – cinismo Lugar importante de especialistas Influência de grupos de interesse Comunicação com grupos marginalizados Prazos extremamente exíguos Falta de meios

Participação cidadã: condições de êxito Legitimidade observada pelos cidadãos e participantes do processo decisório Objetivos claros – sem falsas esperanças Informar a população – transparência Acesso de todas as maneiras à participação representativa

Participação cidadã: realidade Comissário da Saúde e do Bem-Estar Opinião pública para o « Político »… Expressão da sociedade civil… Força dos grupos de interesse… principalmente profissionais Comitê de usuários… Evidente descaso da « opinião cidadã »…

Perspectiva comparativa

Co-pagamento e setor privado Institut Fraser: Value for money, Mqi 2012

Setor bem financiado Descriptif 5e em dépenses totales per capita

Crescimento verso PIB (OECD 2009) Descriptif: Nous sommes tous dans le même bateau, quelque soit le sistema, présence du secteur privado, tickets etc…

30% das despesas são particulares … Quid? On va, là encore, trop rarement dans ce nível de détails em blanc dépenses privées, concentrées ds “autres professionnels” e “médicaments” Fontes: CIHI, nacional Health Expense Database 61

e une autre, encore moins agréable Indépendante du type de sistema, sauf les USA…l’OCDE note que le secteur “extra ass maladie” ressemble au modèle américain. . 62 .

Anos de vida ganhos, 1960-2009 (OECD) 9,4 18,1

Mortalidade evitável Amenable Mortality Deaths per 100,000 população Worse performance Better performance Mean Amenable Mortality Deaths per 100,000 população System archetype 1 2 3 4 5 Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay e al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011

Commonwealth Fund Descriptif…encore une fois peu de relations avec le type de sistemas

Cidadãos quebequenses > 20% não tem acesso a médico de família 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana) 78 dias de espera em média para ser atendido por médico especialista 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não urgentes 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças importantes e profundas

M. Einstein? "Insanity is doing the same thing over and over again and expecting different results" "We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them."

Conclusão e agradecimentos