Iniciativa Maternidade Modelo durante o Parto e o Nascimento Ministério da Saúde Iniciativa Maternidade Modelo Atenção Humanizada e com base em Evidências durante o Parto e o Nascimento Apresentado por: Dra Veronica Reis - Jhpiego Maputo, 27 de Agosto, 2009

OBJECTIVOS DA SESSÃO Informar sobre a “Iniciativa Maternidade Modelo” Abordar a perspectiva da humanização no parto e nascimento Rever recomendações baseadas em evidências científicas na assistência à mulher e ao recém-nascido durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato

HUMANIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE EM MOÇAMBIQUE “INICIATIVA MATERNIDADE MODELO”

Plano Nacional para Humanização dos Cuidados de Saúde Objectivos Geral: Promover a Humanização dos Cuidados de Saúde no Serviço Nacional de Saúde Específicos: Promover uma gestão humanizada nas Instituições de Saúde Promover o atendimento humanizado aos utentes dos Serviços de Saúde Promover a humanização das condições de trabalho nos Serviços de Saúde

Unidades Sanitárias Seleccionadas para a 1ª fase - 34 Província US Provincia Maputo Cidade HC de Maputo HG José Macamo HG de Mavalane HG de Chamanculo Sofala HC de Beira HR de Buzi CS de Macurrungo Nampula HC de Nampula HR de Monapo HR de Nacala Porto Maputo Prov CS de Manhiça CS Matola II CS de Boane Manica HP de Chimoio CS de 1º Maio HR de Catandica Niassa HP de Lichinga HR de Cuamba CS de Chihualua Gaza HP de Xai Xai HR de Manjacaze HR de Chicumbane Tete HP de Tete HR de Songo CS Nº 2 (Matundo) Cabo Delgado HP de Pemba HR de Montepuez CS de Natite Inhabane HP de Inhambane HR de Chicuque CS de Guiúa Zambézia HP de Quelimane HR de Mocuba HR de Gurué

Parto – Mistério e Poder da Mulher Concepção teórico-prática da atenção humanizada ao parto e ao nascimento Parto – Mistério e Poder da Mulher Intensa experiência corporal, sensorial e psicoemocional

Tendência de evolução das práticas em Saúde: Desenvolvimento tecnológico!

Modelo predominante de assistência ao parto e ao nascimento: “Modelo Tecnocrático”

O modelo Tecnocrático se caracteriza por: Separação de corpo e mente

O modelo Tecnocrático O corpo como máquina

O Modelo Tecnocrático do parto: O corpo feminino como máquina defeituosa

O Modelo Tecnocrático na SMN Conhecimento, Autoridade e responsabilidade centrados no profissional de saúde e não na mulher

Símbolos representativos deste Modelo: Posição para o TP de parto e o parto: decúbito dorsal

Símbolos: práticas nem sempre justificadas cientificamente :

Mulheres solitárias

Separação do pai – mãe - recém-nascido - família

Perdemos a compreensão do todo! Na medida que conhecemos mais, compreendemos menos. Desagregamos Fragmentamos Isolamos. Perdemos a compreensão do todo!

Nova tendência

Parto vertical? Episiotomia? ???????? Acompanhante? Questionamento das práticas vigentes Busca de evidências científicas

Nova tendência: Mudança de PARADIGMA Novo Profissional Antropologia Sociologia um sistema de ética novo, a ética que reconhece e respeita as idéias e valores dos outros

Novo Profissional: Práticas com base em evidências MBE

Medicina Baseada em Evidências Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas disponíveis para tomar decisões individualmente. SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial

Níveis de Evidência A 1a Avaliação sistemática de ensaios aleatórios controlados 1b Ensaios aleatórios controlados individuais B 2a Avaliação sistemática de estudos de casos de grupos 2b Estudos de casos de grupos individuais 3a Avaliação sistemática de estudos de caso-controlo 3b Estudos de caso-controlo individuais C 4 Estudo de casos D 5 Opinião de peritos sem avaliação crítica explícita Ao discutir níveis de evidências, vamos compará-las a confeccionar uma sopa de galinha sem uma receita. Na primeira vez que cozinhamos podemos tentar especiarias e vegetais diferentes e usar as nossas papilas gustativas para julgar o nosso resultado . Esta é essencialmente uma abordagem de ensaio e erro e pode ser correlacionada a estabelecer a nossa prática com base nas nossas próprias ou opiniões de outros peritos. Embora uma abordagem de tentiva e erro seja boa para cozinhar, é inapropriada para a gestão clínica onde estão em jogo mais coisas. Portanto, precisamos confiar em níveis de evidências mais elevados.

Neste novo paradigma O cuidado não se opõe à tecnologia mas lhe confere uma tonalidade diferente Relação deixa de ser sujeito-tecnologia e passa a ser sujeito-sujeito

Atenção humanizada em saúde Seminário Qualidade, Maputo Fevereiro 2007 É a atenção prestada por profissional qualificado que considera o utente como sujeito da sua saúde, com direitos e valores que devem ser respeitados. É atender o outro como gostariamos de ser atendido. É organizar um serviço de modo que não tenhamos receio de ser atendido nele.

Cuidados humanizadas e baseados em evidências para a mulher e o recém-nascido durante o parto e o nascimento

A atenção humanizada à mulher e ao recém-nascido durante o parto e o nascimento Deve ser marcada pela presença das tecnologias necessárias e dos conteúdos afectivos das relações pessoais, culturais e regionais que fortalecem a identidade da mulher e da sua família.

ATENÇÃO HUMANIZADA NO PRÉ-NATAL Acolhimento Respeito Informação

AMBIÊNCIA PARA O PARTO Ambiente agradável Privacidade garantida Decoração familiar

HOSPITAL RURAL DE MANJACAZE GAZA

Recomendações Período de Dilatação

Recomendações: Primeiro Período (Trabalho de Parto) Uso do partograma (Avaliação contínua do risco obstétrico e manejo das intercorrências) Permitir a deambulação e assegurar o Suporte Emocional Contínuo (Evidência Categoria A - Labrecque et al, 1999) Elaborar e implementar Plano de parto de acordo com achados da história, exame clínico e as preferências da mulher Organização Mundial de Saúde (OMS)

Uso do Partograma da OMS: Resultados de Estudo Todas as Mulheres Antes da Implementação Após a Implementação p Total de partos 18254 17230 Trabalho de parto> 18 horas 6,4% 3,4% 0,002 Trabalho de parto arrastado 20,7% 9,1% 0,023 Sepsia pós-parto 0,70% 0,21% 0,028 Mulheres normais Modo de parto Naturais Fórceps 8428 (83,9%) 341 (3,4%) 7869 (86,3%) 227 (2,5%) < 0,001 0,005 Na década de 1980 Philpott e Castle demonstraram que o uso do partógrafo reduzia o trabalho de parto prolongado, cesarianas, aumento do trabalho do parto e mortes perinatais no Zimbabwe. O grande ensaio multi-centro da OMS em 1994 confirmou isto. A redução do trabalho de parto prolongado e aumento da taxa de partos espontâneos são importantes para a redução da asfixia no parto A redução do trabalho de parto prolongado e de partos com fórceps também resultam em taxas reduzidas de infecção no recém-nascido. Portanto, usar o partógrafo para monitorar e gerir o trabalho de parto é crucial para a melhoria da sobrevivência neonatal Fonte: OMS 1994.

Apoio psico-afetivo para a Mulher 4/18/2017 Apoio psico-afetivo para a Mulher Dar à mulher toda a informação que ela desejar Prestar apoio empático durante o TP e o parto Permitir a presença de acompanhante durante todos os períodos do parto (TP, parto e PP) O apoio empático e físico contínuo está associado a um TP mais curto, menos necessidade de medicação e menos partos operatórios Dados mostram que o apoio emocional e físico reduzem as complicações do trabalho de parto, tal como a necessidade de analgesia e intervenções cirúrgicas. Fonte: OMS 1999.

Resultado do trabalho de parto Grupo Experimental (%) 4/18/2017 Presença de um Familiar do Sexo Feminino durante o Trabalho de Parto: Resultados Ensaio Aleatorizado Controlado em Botswana: 53 mulheres com familiar; 56 sem Resultado do trabalho de parto Grupo Experimental (%) Grupo de Controlo (%) p Parto vaginal espontâneo 91 71 0,03 Parto a vácuo 4 16 Cesariana 6 13 Analgesia 53 73 Amniotomia 30 54 0,01 Oxitocina Usar o valor p somente se estiver familiarizado com a sua significância e sentir que a audiência iria beneficiar desta informação. Fonte: Madi et al 1999.

Plano de parto Elaborar e implementar Plano de parto de acordo com achados da história e exame clínico e as preferências da mulher e orientar a mulher e acompanhante sobre: Deambulação Ingestão de líquidos e alimentos leves Esvaziar a bexiga om frequência Tomar banho quando desejar Frequência dos exames e evolução do TP Posição durante o parto Cuidados imediatos ao RN Possibilidade de contracepção no PP

Outras práticas benéficas se o parto está evoluindo bem Massagens Banho Basile A, HGIS

Restrição hídrica ou alimentar Tricotomia e enema de rotina Práticas Prejudiciais, Ineficazes ou não recomendadas no Primeiro Período Restrição hídrica ou alimentar Tricotomia e enema de rotina Infusão intravenosa de rotina Toques vaginais muito frequentes Mover de rotina a mulher para uma outra sala no início do período expulsivo Organização Mundial de Saúde (OMS)

Hospital Geral do Itaim Paulista (Santa Marcelina) São Paulo, Brasil

Assistência Durante o Período Expulsivo (Segundo Período: 10 cm de dilatação)

Recomendações para o Período Expulsivo Organização Mundial de Saúde (OMS) Evitar Transferência de sala Posição de decúbito dorsal de rotina ‘’Puxos’’ dirigidos Toques vaginais freqüentes Manobra de kristeller (pressão sobre o abdómen) Episiotomia de rotina Permitir que o parto ocorra devagar! Incentivar a mulher entre as contrações Manter a calma Controlar o foco fetal!!! Implementar prácticas de prevenção de infecção

Recomendável durante o Parto... Manter a vigilância Permitir a presença do acompanhante Incentivar outras posições! Cabeceira inclinada (sentada ou semi-sentada) De cócoras Apoio sobre os membros De lado De joelho

Posição no Trabalho de Parto e no Parto O uso da posição vertical ou lateral comparada com a posição supina ou litotómica está associado a: Segunda fase de parto mais curta (5,4 minutos, 95% CI 3.9–6,9) Menos partos assistidos (OR 0,82, CI 0,69–0,98) Menos episiotomias (OR 0,73, CI 0,64–0,84) Menos relatórios de dores graves (OR 0,59, CI 0,41–0,83) Menos padrões de ritmo cardíaco anormal para o feto (OR 0,31, CI 0,11–0.91) Mais lacerações do períneo (OR 1,30, CI 1,09–1,54) Perda de sangue > 500 mL (OR 1,76, CI 1,34–3,32) Fonte: Gupta and Nikodem 2000.

O Recém-nascido Se o RN nasce bem colocá-lo em contato imediato pele a pele sobre o peito ou abdomen da mãe e orientá-la para amamentação precoce

AMAMENTAÇÃO PRECOCE

Manejo do Terceiro Período (Do nascimento à dequitação)

Manejo Activo do Terceiro Período do Parto 4/18/2017 Manejo Activo do Terceiro Período do Parto Realizar o manejo activo do terceiro período para TODAS as mulheres : Administração de oxitocina Tracção controlada do cordão umbilical com contratração uterina, Massagem uterina após a saída da placenta para manter o útero contraído Declaração Conjunta do FIGO/ICM: Foi provado que o MATP reduz a incidência da hemorragia pós-parto, reduz a quantidade de perda de sangue e reduz o uso da transfusão O MATP deve ser realizado em todas as mulheres após o parto BMNC 2-78 e 2-79 Fonte: WHO 1999.

4/18/2017 Usar CI somente se estiver familiarizado com a sua significância e sentir que a audiência iria beneficiar desta informação.

Melhores Práticas no Pós-parto 4/18/2017 Melhores Práticas no Pós-parto Monitorização de perto e vigilância durante as primeiras 6 horas pós-parto da mãe e do RN Os bebés devem começar a mamar o mais cedo possível após o parto (de preferência dentro da primeira hora) Assegurar avaliação da mulher e do recém-nascido antes da alta

Trabalho de Parto e Parto Normal: Síntese de aspectos relevantes 4/18/2017 Trabalho de Parto e Parto Normal: Síntese de aspectos relevantes Presença de um assistente capacitado Respeito à autonomia da mulher e garantia da liberdade de posição e movimentos durante o TP Uso consistente do partograma Apoio emocional contínuo para a mulher e permissão de acompanhante da escolha da mulher durante o TP e o parto Restringir o uso de intervenções desnecessárias Apoiar a opção da mulher para posição durante o trabalho de parto e parto, incentivando as posições mais verticalizadas Promover o contacto imediato pele a pele do RN com a mãe e o aleitamento precoce (dentro da 1ª hora) Realizar o manejo activo do terceiro período do parto Vigilância da mãe e do RN nas 1as horas após o parto

Postura justa dos profissionais em relação à mulher Uma presença sensível, competente e respeitosa que transfunde serenidade e confiança à mulher. Estabelecimento de uma relação sujeito-sujeito

OBRIGADA!

FOTOS DE PARTO DE CÓCORAS CURSO NAMPULA – 16 Abril 2008 2008

Iniciativa Maternidade Modelo Promove a atenção Humanizada ao Parto A Humanização dos cuidados durante o parto e o nascimento contribui para salvar vidas. Estudos têm demonstrado que as mulheres resistem a serem cuidadas por profissionais que as tratam mal, mesmo que estes sejam profissionais capacitados para prevenir e manejar complicações. Acredita-se que a humanização dos cuidados irá contribuir para aumentar a utilização dos serviços de SMN pelas mulheres e familias

Iniciativa Maternidade Modelo: PRINCIPAIS ACTIVIDADES Responsáveis Prazo Formação de Formadores em Práticas Humanizadas na SMN, em Maputo, para equipas de Nampula, Sofala e Maputo MISAU/DPS/DSC/Parceiros 10-21 Agosto 2009 Finalizar, reproduzir e distribuir instrumento com os Padrões para a Maternidade Modelo MISAU e Parceiros Até 30 de Setembro Realizar encontros de divulgação da Iniciativa Maternidade Modelo e instituir Comités de Humanização aos vários níveis MISAU/DPS/DSC/DDS/US Parceiros Agosto a 30 Set Realização das Linhas de Base, elaboração e implementação dos planos de acção específicos nas US - Maternidades alvo DPS/ US Apoio: MISAU e parceiros Set - Dez de 2009 a Fev de 2010

Iniciativa Maternidade Modelo: PRINCIPAIS ACTIVIDADES Responsáveis Prazo Preparar e realizar Cursos regionais de SMN e GRBP (Centro-Sofala: 02 a13 Nov; Sul-Maputo Cidade: 16 a 27 Nov, e Norte -Nampula: 30 Nov a 11 Dez) DPS/MISAU/Equipa de Facilitadores/ IF/Parceiros Nov -Dez Realizar medições internas iniciais e subsequentes nas US seleccionadas e continuar implementação dos Planos de Acção US/IF/DPS/DDS Apoio: MISAU e parceiros Fevereiro, Junho , Setembro e Dez 2010 Realizar visitas de supervisão para apoio técnico às equipas MISAU/DPS/ Parceiros Fev, Maio, Agosto, Nov. de 2010 Realizar Encontro para partilha de resultados, troca de experiência e reforço de habilidades MISAU/DPS/US/IF/Parceiros 2º Semestre 2010

VÍDEO: Centro de Parto Normal – Sofia Feldman/MG/BR

In the course of the next three days we will discuss all of the issues touched on in this segment in greater detail. We will be drawing on the varied expertise of all of you in this room. Improving access and quality in our programs requires a group effort and a multidisciplinary approach. In the next three days we will focus on four key themes: 1. Access and Quality 2. Client-Centeredness 3. Selected Integration 4. Strengthening systems/Application During this workshop it is important that we capitalize on the variety of expertise in the room. Each and every person has valuable knowledge and experience to draw from and contribute to the productivity of the sessions. MUITO OBRIGADA