ENDOCRINOLOGIA EM GINECOLOGIA A mulher e os hormônios Hormônios sexuais femininos: Estrógenos Progesterona Testosterona

OVÁRIO - ANATOMIA

ESTRÓGENOS: Responsáveis pelos atributos da feminilidade Potência 3 Tipos: Estrona (E1) - 10 - Menopausa Estradiol (E2) - 100 - Menacme Estriol (E3) - 1 - Gravidez

PROGESTERONA: Hormônio da gravidez (Progestógenos) Anti-estrogênio natural por três motivos: Ativa enzimas que transformam estradiol estrona Inibe receptor estrogênico Suprime a transcrição de oncogenes mediados por estrógenos (uma potente ação anti-metabólica da progesterona sobre o endométrio, impedindo o crescimento)

TESTOSTERONA: Intermediário na produção dos estrógenos. (libido?) LEMBRAR: Esteróides sexuais vêm do colesterol

MENSTRUAÇÃO: Falta de gravidez Menstruação: devido à privação hormonal que leva a três fenômenos: Absorção de líquido intersticial e diminui a espessura do endométrio Vasoconstricção arteriolar Liberação de substâncias menstruo-ativas (prostaglandinas) CICLO MENSTRUAL NORMAL Depende da interação do eixo C-H-H-O TEORIA DAS CÉLULAS

Célula da Teca Célula da granulosa Colesterol cAMP LH Androstenediona Testosterona Célula da granulosa Androstenediona Testosterona FSH cAMP Aromatização Estrona Estradiol

Conceito unitário de bioesteroidogênese

TEMAS DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA 1 – SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 2 – AMENORRÉIA 3 – HIPERPROLACTINEMIA 4 – PUBERDADE ANORMAL 5 – SÍNDROMES HIPERANDROGÊNICAS 6 – SÍNDROME DO CLIMATÉRIO 7 – SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

CICLO MENSTRUAL NORMAL Termos utilizados em ginecologia: CICLO MENSTRUAL NORMAL Intervalo normal de 22-35 dias Ciclos mais curtos – polimenorréia Ciclos mais longos – espaniomenorréia Amenorréia – Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos DURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL Normal: 2-7 dias Duração maior: hipermenorréia Duração menor: hipomenorréia

QUANTIDADE DE SANGUE POR CICLO Normal: 30-50 ml Quantidade maior: menorragia Quantidade menor: oligomenorréia Metrorragia: Aumento do fluxo menstrual fora do período normal.

Sangramento uterino disfuncional Sinonímia: Hemorragia uterina disfuncional Sangramento disfuncional do endométrio Sangramento uterino disfuncional: Devido à ação hormonal sobre o endométrio. É um diagnóstico de exclusão, devendo afastar-se afecções orgânicas do trato genital e da gestação (por exemplo, mioma uterino, adenomiose, pólipos, abortamento).

Incidência: 1/3 das queixas de sangramento genital Incidência: 1/3 das queixas de sangramento genital. Mais frequente antes dos 20 e após os 40 anos: Dos 100% de Hud :5-7% adolescência 20-30% menacme 60-70% pré-menopausa 2% pós-menopausa Mais comum de causa anovulatória (80-90%) Existe uma causa de natureza não-hormonal (raro) Receptividade alterada nos receptores do endométrio Endógena: Associada a estados emocionais Exógena: Falta de resposta endometrial por ação prévia de esteroides sexuais (anticoncepcionais)

ETIOLOGIA Disfunção do eixo CHHO Primária – Adolescência Climatério Secundária: 1) Influência neural: a) Disritmia cortical Epilepsia b) Disfunção límbica Estress c) Disfunção hipot. S. puerperal Hipofisário – Prolactinomas Hiperprolactinemia funcional

- Insuficiência hepática crônica - Insuficiência renal crônica 2) Influência periférica: - Insuficiência hepática crônica - Insuficiência renal crônica - Disfunção suprarenal - Disfunção tireoidiana - Fatores nutricionais (magreza ou obesidade) - SOP - Medicamentosa - Idiopática

Hemorragia Uterina Disfuncional

DIAGNÓSTICO Essencialmente clínico Anamnese: Uso de drogas que atuam na menstruação ou coagulação sanguínea Exame físico: Excluir causa orgânicas Deve-se pedir sempre: Hb, Htc Teste de gravidez Ecografia pélvica Dosagem de TSH Dosagem de prolactina Se paciente jovem, excluir distúrbio de coagulação. IMPORTANTE: Na fase peri-menopausa, exlcuir Ca de endométrio.

MEDIDAS PROPEDÊUTICAS ANAMNESE EXAME FÍSICO AV. NEUROLÓGICA PERFIL GONADOTRÓPICO PROGESTERONA 2ª FASE PERFIL ANDROGÊNICO BIÓPSIA ENDOMETRIAL COLPOCITOLOGIA CITOLOGIA ENDOMETRIAL HISTEROSCOPIA C/ BIÓPSIA CURETAGEM UTERINA FRACIONADA VÍDEO LAPAROSCOPIA ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA E TRANSVAG. HISTEROSSONOGRAFIA TSH – T3 – T4 GLICEMIA DE JEJUM CURVA GLICÊMICA CURVA INSULINÊMICA RX SELA TÚRCICA TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA FUNÇÕES HEPÁTICA-RENAL-SUPRARRENAL HEMOGRAMA COAGULOGRAMA

TRATAMENTO DE URGÊNCIA IDADE DA PACIENTE VOLUME DO SANGRAMENTO

SANGRAMENTO MODERADO OU INTENSO NÃO MELHORA COM ANTIINFLAMATÓRIOS SANGRAMENTO PEQUENO SANGRAMENTO PÓS MENOPAUSA ANTIIFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS PIROXICAM AC. MEFENÂMICO HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA OU CTG FRACIONADA CURETAGEM QUÍMICA ESTROG. + PROGEST. SÓ PROGESTOGÊNIOS SE SANGRAMENTO NÃO CESSAR EM 2-4d. ANTIFIBRINOLÍTICOS AC. TRANEXÂMICO EEC 1,25 – 2,5 mg/20d. AMP 10mg/10 dias ANTICONCEPCIONAL 3 comp. dia/7d.

Tratamento do sangramento uterino disfuncional

TRATAMENTO MANUTENÇÃO ANTICONCEPCIONAL ORAL (mínimo de 6 meses) AMP 10 mg/dia – 15° ao 24° dia do ciclo (6 meses) PROGEST. MICRONIZADA (v.o.) 100 mg – 3 comp./dia – 10d./mês CONDUTA NAS RECIDIVAS MANTER INIBIÇÃO DO SIST. NEUROENDÓCRINO E ENDOMÉTRIO: (DANAZOL – GESTRINONA – ANÁLOGOS GnRH) OU (ANÁLOGOS + EEC 0,625 mg/dia + AMP 10 mg – 12 dias/mês) (DIU COM PROGESTERONA) TRAT. FISIOPATOLÓGICO E ETIOLÓGICO + TRAT. HORMONAL

TRATAMENTO COMPLEMENTAR CLÍNICO – FISIOPATOLÓGICO E/OU ETIOLÓGICO AVALIAÇÃO EMOCIONAL E PSICOTERAPIA DE APOIO SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS: SULPIRIDA – PSICOTRÓPICOS EVITAR ASPIRINA PRÉ-MENSTRUO (7dias) REPOUSO = DITA ADEQUADA FERRO – VITAMINAS B1, B6 & E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (se necessário)

AMENORRÉIA

Hipotálamo-hipofisária Prolactina TSH – T4 AMENORRÉIA I OU II Progestogênio Hipotalâmica? Hipofisária? Ovariana? Útero-canalicular? Menstrua Não menstrua Anov. Crônica (ov. policístico) E2 + P Hipotalâmica? Hipofisária? Ovário? Menstrua Não menstrua Útero-canal FSH/LH Baixo Elevado Normal Ovariana Hipotálamo-hipofisária GnRH?

MEDIDAS PROPEDÊUTICAS PROLACTINA AUMENTADA TESTE PREGESTERONA POSITIVO TESTE PROGESTERONA NEGATIVO TUMOR HIPÓFISE AMENORRÉIA NEURAL HIPOTIROIDISMO AMENORRÉIA NEURAL OU FUNCIONAL CICLO ARTIFICIAL POSITIVO CICLO ARTIFICIAL NEGATIVO PROLACTINA NORMAL OU AUMENTADA AMENORRÉIA HIPOFISÁRIA HIPOTALÂMICA OCVARIANA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SELA TÚRICA AMENORRÉIA CANALICULAR SÍNDROME OVÁRIOS POLICÍSTICOS ATRESIA SIND. ASHERMAN ESTENOS DE CANAL SEPTO VAGINAL SHEEHAN INSUFICIÊNCIA OVARIANA ULTRASSOM PÉLVICO E TRANSVAGINAL

EXCLUIR HIRSUTISMO, GALACTORRÉIA, GRAVIDEZ ANAMNESE – EX. FÍSICO EX. GINECOLÓGICO EXCLUIR HIRSUTISMO, GALACTORRÉIA, GRAVIDEZ FSH AUMENTADO > 30 mg/ml PRL AUMENTADA > 50 mg/ml LH/FSH > 2 SOP SINAIS CLÍNICOS HIPERANDROGENEMIA MENOPAUSA AMENORRÉIA HIPERGONADOTRÓPICA TUMOR HIPOFISÁRIO AMENORRÉIA NEURAL HIPOTIREOIDISMO TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA DEIDROEPIANDROST. BLOQUEIO AUTO IMUNE DOS OVÁRIOS DOSAGEM TSH ULTRASSOM PÉLVICO TRANSVAGINAL TOMOGRAFIA SELA TÚRCICA ULTRASSOM PÉLVICO TRANSVAGINAL

AMENORRÉIA DIETA ADEQUADA – PSICOTERAPIA DE APOIO MEDIDAS GERAIS SUSPENDER ESTERÓIDES E TRANQUILIZANTES BROMOCRIPTINA OU LISURIDA ETIOLÓGICO E/OU FISIOPATOLÓGICO LISE DE ADERÊNCIAS + DIU + CICLO ARTIFICIAL CICLO ARTIFICIAL (E + P – só PROGESTERONA ANTICONCEPCIONAIS) SINTOMÁTICO (3 – 6 meses) INDUÇÃO OVULAÇÃO (CLOMIFÊMIO, GONADOTROPINAS OU GnRH)