Apresentação: Cíntia Tavares, Flávia Loyola, Isabella Moraes Coordenação: : Paulo R. Margotto Brasília, 22/6/2010www.paulomargotto.com.br Sonda nasal versus oral na alimentação: sem efeito na hipoxemia e bradicardia nos recém-nascidos com apnéia da prematuridade Neonatology 2010;98:

Doutorandas Izabella, Cíntia e Flávia

 Acomete até 85% dos recém-nascidos (RN) com menos de 28 semanas  Resolução espontânea, esperada até 37 semanas  Curso desfavorável expõe RN a atraso no desenvolvimento neurológico

 Fisiopatologia não é bem compreendida  Imaturidade do centro respiratório  Aumento do trabalho respiratório  Aumento do espaço morto pulmonar  Fadiga muscular  Refluxo gastroesofágico  Obstrução da via aérea

 O uso de sonda nasogástrica aumenta a resistência da via aérea em 50%  Guideline alemão defende a prevenção da AOP preferindo uso da sonda orogástrica  Conduta baseada em pequeno estudo com 7 crianças analisando número e duração de episódios de apnéia  Motivo de novos estudos para melhor análise

 Durante um período de 1 ano e meio de estudo, os bebês admitidos na UTI que foram inclusos no estudo obedeciam aos seguintes critérios:  IG < 32 sem;  Idade pós-menstrual < 36 sem;  Respiração espontânea;  Necessidade de tubo gástrico para alimentação;  Ocorrência de mais de 3 episódios de bradicardia (FC <80bpm) e/ou hipoxemia (SaO2 < 80%) em 6 horas.  Os critérios de exclusão foram: malformações severas, anormalidades cromossomiais, presença de outras causas em potencial de apnéia além da prematuridade (ex.: sepse, hemorragia intracaniana), necessidade de O2 por cânula nasal ou com pressão positiva, não consentimento dos pais.

 Cada bebê foi submetido a um registro de 24 horas de seus movimentos respiratórios através de um cinto torácico, e o fluxo nasal foi avaliado por uma cânula nasal modificada para evitar obstrução nasal.  Foram também registrados batimentos cardíacos, SaO2 e movimentos de ondas dos pulsos com oxímetro.  Os registros se iniciavam às 12:00, e a cada 12 horas, o tubo de alimentação era posicionado por via nasal ou oral, cuja ordem era determinada por uma escolha randômica efetuada por computador.  Os bebês eram alimentados por 10 min, entre 8 à 12 vezes nas 24 horas de estudo, pelo local onde o tubo estava posicionado.

 Um dos autores codificou cada registro com um número de 3 dígitos, em seguida o outro autor realizou a análise dos registros sem acesso a identidade dos bebês ou ao tratamento recebido por aquele bebê.  Nos registros de respiração, foram divididos 2 padrões: regulares e irregulares. Em cada um destes padrões foram registrados os períodos de dessaturação, a duração e o menor grau de dessaturação aferido.  A bradicardia era registrada caso apresentasse duração de no mínimo 4 segundos.  A apnéia foi definida nas pausas de pelo menos 10 segundos no fluxo nasal e/ou movimentos respiratórios, mensurados a partir do fim da última inspiração antes da pausa, até a primeira inspiração após a pausa.

 A hipótese primária do estudo era de que a colocação do tubo de alimentação por via oral reduziria significativamente a incidência de bradicardia e hipoxemia.  A análise estatística foi realizada com o teste de Wilcoxon.  Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo.

 Durante o período de janeiro de 2006 até junho de 2007, 137 bebês que entraram UTI eram potencialmente adequados para o estudo, destes 25 foram excluídos imediatamente por óbito precoce (n=12), malformações severas (n=6) transferência precoce para outros hospitais (n=7).  Dos 112 que sobraram, 35 foram randomizados e apenas 32 completaram o estudo.  As características dos 32 pacientes foram colocadas na seguinte tabela:

 Não houve diferença estatisticamente significativa nos parâmetros inicialmente aferidos em relação a rota de colocação do tubo de alimentação:

 Não houve diferença estatisticamente significativa neste parâmetros avaliados:

 Na colocação do tubo de alimentação via oral, não houve diferença estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia, apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.

 Na colocação do tubo de alimentação via nasal, não houve diferença estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia, apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.

 Ao contrario da hipótese proposta, o tubo de alimentação por via oral não melhora os sintomas da apnéia da prematuridade nessas crianças- em particular, não houve efeito sobre a bradicardia e hipoxemia, que são clinicamente mais relevantes componentes da AOP.

 No estudo, foi selecionada a menor narina se o tubo de alimentação fosse inserido nasalmente. Segundo Purcell, estudando 56 recém-nascidos saudáveis durante sua primeira semana de vida, observou que o bloqueio da narina menor resultou num aumento na resistência das vias aéreas média de cerca de 70%, enquanto o bloqueio a maior narina foi seguido por um aumento de quase 400%.  Conclusão semelhante foi relatado por Stokes que estudou os efeitos agudos da TNG na resistência de vias aéreas em sete recém-nascidos prematuros. Quando a TNG passou através da narina menor, a resistência nasal média aumentou por cerca de 100%, por outro lado, quando foi colocada na narina maior, o aumento na resistência nasal foi de 140%.  Portanto, no presente estudo, o aumento da resistência das vias aéreas nasal devido a um NGT inserido na menor narina da criança pode ter sido muito pequeno para ter qualquer efeito sobre AOP nessas crianças.

 RN em uso de tubo orogástrico podem ser mais propensos à estimulação vagal, devido aos movimentos do tubo na hipofaringe, porque a fixação exata na cavidade oral não é possível. A estimulação vagal geralmente provoca bradicardia.  Lagercrantz et al. estudaram o estímulo vagal em 21 recém-nascidos prematuros via estimulação do reflexo da laringe. Isto resultou em bradicardia em todos os recém-nascidos testados com uma redução média da FC de 24%. Não relataram a freqüência de apnéia e dessaturação. Conclusão semelhante foi relatado por Ducrocq et al., que estudaram 50 recém-nascidos prematuros tardios, durante sono tranquilo. A bradicardia foi induzida pelo reflexo oculocardíaco.  Nos recém-nascidos participantes deste estudo, a saturação não caiu significativamente. No entanto, esta pode ser diferente em prematuros mais extremos, com um volume inferior do pulmão, onde a próxima relação entre a bradicardia, apnéia e hipoxemia é bem conhecida. Assim, é concebível que a vantagem do OGT a respeito da resistência das vias aéreas é contrabalançada por estimulação vagal reforçada.

 Finalmente, os bebês foram estudados por 24 horas apenas. Van Someren et al. realizaram um estudo em 44 recém-nascidos prematuros comparando o efeito da alimentação nasoentérica versus oroenterica sobre os padrões respiratórios. Os autores não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na freqüência de apnéias entre os grupos no 3 º dia após a randomização, mas no 7º dia o grupo de colocação nasal teve mais episódios de apnéia. Os autores especulam que os tubos de alimentação nasal aumentam a resistência das vias aéreas e, assim, o bebê pode compensar o aumento trabalho da respiração apenas por um tempo limitado.  Porém a gravação de dados no 7º dia após a randomização foram relatado por apenas 29 das 44 crianças participantes e parâmetros de saturação e freqüência cardíaca não foram determinadas. Além disso, não se menciona nada sobre o tamanho dos tubos de alimentação, usados em seu estudo. Portanto, os resultados podem não ser comparáveis ao presente estudo.

 Segundo os resultados, a recomendação de aplicar tubos de alimentação em prematuros apenas por via oral deve ser reconsiderada, uma vez que a única desvantagem consistentemente relatada da SNG foi um aumento na resistência das vias aéreas superiores.  Em comparação, o uso de SOG está associado a um maior risco de provocar bradicardia durante a colocação do tubo, e um maior risco de deslocamento.  Por último, e especialmente em extremamente recém- nascidos de baixo peso, o uso prolongado do OGT pode causar a formação do sulco palatal.

 Limitações O estudo foi projetado para determinar uma redução da hipoxemia e bradicardia de pelo menos 50% com o uso de tubo oral em oposição à nasal. Porém, não podemos excluir um efeito de tamanho menor. Ainda não está claro qual o montante de bradicardia e hipoxemia terá um efeito negativo sobre o desenvolvimento da criança. Por isso, é questionável se uma pequena redução na ocorrencia de bradicardia e hipoxemia são clinicamente relevantes.  Devido ao período relativamente curto de observação, não pode excluir que se as crianças fossem estudadas por um período mais longo, haveria diferença significativa na incidência de bradicardia e dessaturação entre os dois grupos. Assim, os resultados não devem ser extrapolados para períodos mais longos de aplicação. Além disso, não se pode comentar sobre o risco de complicações tais como deformidades nasais ou ulcerações orais, além de diferenças no crescimento a longo prazo e do desenvolvimento neuropsicomotor.

 Os resultados não apóiam a crença amplamente difundida de que a rota nasal para a colocação dos tubos de alimentação prejudica a estabilidade respiratória em prematuros, pelo menos não se o tubo é inserido na narina de menor, por no máximo, 12 h.  Assim, nossos resultados não podem ser extrapolados para colocar o tubo na maior narina ou para períodos mais longos de aplicação. Mais pesquisa é necessária sobre os efeitos a longo prazo das diferentes vias para colocação de tubos de alimentação.

Doutorandas Isabella, Cíntia e Flávia e Dr. Paulo R. Margotto