Infecção do trato urinário Winne Martins 11o semestre Internato em Pediatria www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de maio de 2015

Conceito Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinário. Infecção bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida.

Classificação Se subdivide em: Baixa: uretra e bexiga (cistite) Alta: rins (pielonefrite)

Fatores de risco Sexo feminino (3:1), exceto no primeiro mês de vida RVU = pielonefrite! Obstrução urinária Disfunção miccional – esvaziamento incompleto Constipação Ausência de circuncisão em meninos – 8X mais chance Atinge o pico máximo aos 3 a 4 anos de idade

Epidemiologia 1o pico de incidência: 1o ano de vida Anomalias do trato urinário 2o pico de incidência Treinamento esfincteriano 3o pico de incidência Atividade sexual

Agentes etiológicos

Vias de infecção Ascendente (principal): Hematogênica: Sexo feminino: intestino grosso Período neonatal: neonatos de parto vaginal cujas mães são portadoras de bactérias uropatogênicas no intestino = 4 vezes mais chance de ITU Mais rara no sexo masculino pela própria anatomia Hematogênica: Principalmente no período neonatal  ITU grave que pode evoluir com sepse, manifestações neurológicas Deslocam-se para introito vaginal e area periuretral e ascendem (Por isso muito importante limpeza de frente para tras) 2- cepa causadora da ITU eh a mesma da bacteremia em 50% dos casos

Sintomas Disúria, polaciúria, tenesmo, urgência e retenção miccional, incontinência, urina turva e fétida = associadas ou não à febre, prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente

Sintomas Recém nascidos: Lactentes: Diagnóstico clínico mais difícil  sintomas urinários pobres e gerais compatíveis com outras infecções Lactentes: Febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e alteração do hábito intestinal Pré escolares, escolares e adolescentes: Queixas mais específicas 1 pode manifestar se apenas com hipoatividade, anorexia, regurgitacao ou vomitos, distensao abd e ileo adinamico

Critérios de exclusão Balanopostite ou vulvovaginite: Leucorreia acompanhda de eritema, edema ou exulceração da região periuretral, em 50% dos casos tem sintomas urinários que melhoram com tratamento tópico  apenas 8% evoluem com ITU Frequentemente associado a oxiuríase Leucorréia é indicação de coleta da urina por punção suprapúbica ou sondagem vesical

Anamnese Idade: RN tem maior risco de bacteremia do que crianças maiores. Acima de 3 anos a importância da bacteremia é menor. Hábito miccional: frequência, periodicidade e volume das miccões e perdas involuntárias de urina (enurese nostrum/ diurnal) Sintomas urinários Presence de febre

Anamnese Presença de outcross sintomas: cephalic (HAS), prostração, anorexia, vomitos, dor abdominal e crescimento deficiente Presence de vulvovaginite ou presence de filose e balanopostite Hábito intestinal/verminose ATB em uso ou de uso prévio Doenças anteriores, outcross episódios de ITU e como foram caracterizados e tratados

Exame físico Dados vitais Dados antropométricos e seus respectivos percentis Palpação e percussão – ver Giordano Exame genital: malformações, filose, vulvovaginite

Procedimentos diagnósticos EAS: Alterado em 80% dos casos nos primeiros surtos de ITU Quando há poliúria = EAS menos expressivo, valorizar mais os sintomas Urocultura: Exame de confirmação Confiabilidade depende da coleta adequada

Modo de coleta da urina Saco coletor plástico (SCP): após assepsia dos genitais, troca a cada 20-30min e, caso não haja diurese, fazer nova assepsia  pouco confiável (85% falso positivos), mas tem valor preditivo negativo Punção supra púbica (PSP) ou sonda vesical (SV): crianças <18 meses ou sem controle esfincteriano

Modo de coleta Jato intermediário (JI): crianças maiores com controle esfincteriano, exceto quando com vulvovaginite ou balanopostite

Bacteriúria significativa

Exames laboratoriais Hemograma completo: se suspeita de toxemia ou anemia  Faz uma vez e repete se necessário Hemocultura: se suspeita de toxemia  faz 1 vez antes de iniciar antivioticoterapia e repete se necessário Provas de função renal: é indicado quando já tem diagnostico confirmado  faz 1 vez e repete se necessário ou ao final do tratamento, se alteradas

Exames de imagem USG: DMSA: Indicação: dx confirmado Frequência: 1 vez no inicio do tratamento e, se alterado, repetir ao final do tratamento DMSA: 1 vez 6-12 m após dx. Se alterado repetir após 1 ano e, se melhor, a cada 2 anos DMSA: cintilografia renal com ácido

Exames de imagem Uretrocistografia miccional: Detecta RVU, válvula de uretra posterior (VPU), ectopia e estenose de uretra Indicação: dx confirmado em crianças com menos de 5 anos 1 vez após negativação de urocultura. Repetir a cada 18-24 meses, se com RVU Se maior de 5 anos tem pouco valor prognóstico

Exames de imagem DTPA: Contra indicado em crianças com menos de 30 dias e na IR moderada e grave Avalia perfusão, capacidade de concentração e de excreção de cada um dos rins (nefrograma) Indicação: Dx confirmado em crianças com menos de 2 anos Frequência: 1 vez no início do tratamento

Exames de imagem Urografia excretora: Avalia função e morfologia renal (deformidade do contorno renal, adelgaçamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotônicos). Cicatriz após pielonefrite pode levar de 8-24meses para serem visíveis Indicação: Dx confirmado em crianças com menos de 2 anos. É util para avaliação pré-operatória Frequência: 1 vez no inicio do tratamento

Critérios de internação Idade menor ou igual a 3 meses Sinais de desidratação, má perfusão, sepse Intolerância ao tratamento oral Impossibilidade de reavaliação clínica em 48h Más condições socio-familiares Ausência de resposta ao tratamento ou piora clínica após início do tratamento

Tratamento A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1-5 dias Escolha do ATB baseia-se no antibiograma e observação da resposta ao tratamento

Tratamento Cistite Pielonefrite Ambulatorial, 3-5 dias Bactrim, nitrofurantoína, amoxicilina Pielonefrite 10-14dias Internar: se <1 mês de idade, sepse, desidratação e prostração Hospitalar: Ampicilina + aminoglicosídeo Cefalosporina 3a geração (ceftriaxona) Pode completar em casa Ambulatorial Cefixima Ciprofloxacino

Tratamento Via Oral Via Endovenosa 1 a 3 meses Cefuroxime axetil 20-30 mg/kg/dia, 12x12h Cefaclor 20-40 mg/kg/dia, 8x8h Cefixima 8 mg/kg/dia, 12x12h Cefotaxima 75-100 mg/kg/dia, 8x8h Ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia, 24x24h Se suspeita clínica e analítica de sepse, associar ampicilina, 100 mg/kg/dia, 6x6h > 3 meses Amoxicilina/ ác. Clavulanico Dose máxima de amoxicilina/dia: 2g Dose máxima: 1g Dose máxima de amoxicilina diária: 3g Cefuroxime Adolescentes (sexo feminino) Nitrofurantoína 100 mg 6x6h Fosfomicina 3000 mg, dose única

Neonatos e lactentes Início: o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepse). Até 3 meses de vida – iniciar o tratamento com criança internada Medidas gerais: suporte HE adequado e tratamento sintomático

Neonatos e lactentes Antibioticoterapia empírica: aminoglicosídeo ou cefalosporina 3a geração ou associação (genta+ampi) ou (amicacina + ampicilina + ceftriaxone), dependendo do quadro clínico inicial. Duração: 10-14 dias, com controle de urocultra 2-5 dias após o término  Klebsiella sp e Enterobacter sp são frequentes em neonatos podendo causar ITU de difícil resolução

Crianças maiores e adolescentes Medidas gerais: suporte HE e tratamento sintomático Sempre que possível ATB por VO Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2-5 dias após o termino do ATB

Prevenção Reforço de ingestão hídrica Higiene cuidadosa da região genital Micções frequentes Tratamento de obstipação

Recomendações pós alta Observar Febre e queixas urinárias podem evidenciar piora do quadro Evacuações e micções É muito importante que o esvaziamento intestinal se faça pelo menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faça a intervalos regulares, enquanto a criança estiver acordada O intervalo adequado para esvaziar a bexiga é de 3 a 4 horas Se menina, sentar com os pés totalmente apoiados no chão, procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga Medicação Seguir corretamente as orientações médicas = sucesso do tratamento e restabelecimento pleno do paciente

Recomendações pós alta Alimentação Com a melhora clínica é normal uma maior aceitação do paciente. Se isso não ocorrer = sinal de alerta Retornos Muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento para não evoluir com IR Atividade física A criança limita espontaneamente suas atividades

Obrigada!