Aparelho Genito-urinário Carolina Linhares Carla Pardini Daniela Vivacqua Mônica Vitor Guerhardt

Órgãos genitais externos masculinos

Anamnese Lembrar: O exame da região genital deve ser realizado sempre! Recomenda-se presença de acompanhante no exame físico do adolescente.

Anamnese Colher história familiar Observar desenvolvimento neuropsicomotor Pesquisar as atividades realizadas atualmente Pesquisar doenças próprias da infância e anomalias congênitas Avaliar desenvolvimento genital pelos critérios de Tanner

Exame físico Verifica-se tamanho, forma e cor do pênis Normalmente: - comprimento: 3,5 cm ± 0,7 cm - diâmetro: 1,1 cm ± 0,2 cm Crianças obesas: pênis oculto (envolvido pela gordura subpúbica) Micropênis, pênis duplo e bífido e agenesia do pênis são raros Ereção ocasional é comum Priapismo : raro

Exame físico Esmegma: subst. caseosa, branca, que se acumula no sulco balanoprepucial quando a higiene não é bem feita. Aderências epiteliais entre prepúcio e glande: normais no RN e relativamente comum na primeira infância, opondo-se a retração do prepúcio e rompendo-se se forçarmos através de manobras delicadas.

Exame físico Fimose: comum nos RN e em idades posteriores. Ocorre estreitamento do orifício do prepúcio, o que dificulta a retração sobre a glande. Parafimose: quando o orifício é relativamente estreito e ao forçarmos com insistência o prepúcio para trás ele retrai, porém fica preso no sulco da coroa e não retorna à sua posição normal, formando um anel constritor com edema e podendo evoluir para gangrena.

FIMOSE PARAFIMOSE

Exame físico Balanite: inflamação da glande. Balanopostite: inflamação da glande e da mucosa prepucial (rubor, edema, dor, prurido, secreção purulenta). Causada principalmente por dermatite da fralda. Uretrite (inespecífica ou gonocócica): pelo orifício uretral, vermelho e edemaciado, pode sair uma gota de pus.

FIMOSE COM BALANOPOSTITE

Exame físico Alterações da implantação da uretra: Hipospádia ( + comum ) Epispádia

Exame físico Hipospádia: fenda uretral na face inferior (ventral) do pênis. Pode ser: - Balaniana (da glande) - Peniana - Escrotal - Perineal Epispádia: fenda uretral na face dorsal do pênis. Pode ser: - Balaniana - Completa Pênis rudimentar e saco escrotal geralmente bífido Geralmente: pênis achatado, recurvado para cima e com profundo entalhe no dorso

HIPOSPÁDIA EPISPÁDIA

Exame físico Importante: Quando houver hipospádia ou epispádia, afastar : Anomalias dos cromossomos sexuais Orgão genital feminino com hipertrofia de clitóris por hiperplasia congênita da supra renal

Exame físico Bolsa escrotal: - Inspeção: analisar pele, aspectos vasculares,tamanho, anormalidades. - Palpação: verificar tamanho, forma, consistência e local em que se encontram os testículos

Orquidômetro: avalia o tamanho dos testículos Reflexo cremastério: estímulo da face medial da coxa ipsilateral e contração do músculo cremaster, além de elevação testicular do mesmo lado.

Exame físico Criptorquidia ( uni ou bilateral ): permanência, ao nascer, dos testículos no canal inguinal ou abdome. Operação: orquiopexia Testículo retrátil ou migratório (Pseudocriptorquidia): testículo não se fixa na bolsa escrotal. Analisa-se o testículo puxando para baixo. Na pseudocriptorquidia o testículo desce sozinho depois.

Exame físico Hidrocele: acúmlo de líquido na túnica vaginal que envolve os testículos. Tumefação indolor, mole , fixo, que não muda de tamanho com o tempo e irredutível. Hidrocele fisiológica do RN regride espontaneamente em até 1 ano.

Diagnóstico é essencial: cirurgia salva o orgão Exame físico Orquite: - Inflamação aguda dos testículos (testículo edemaciado, doloroso). - Rara na infância - Sucede traumatismos ou viroses (Caxumba) - Apresenta febre e, raramente, supuração Torção de testículo: - Acidente raro - Começa de modo súbito - Dor intensa, náuseas e vômitos - Edema e hiperemia da bolsa escrotal - Testículo ocupa uma região superior à normal Diagnóstico é essencial: cirurgia salva o orgão

Sistema Genital Feminino

Anamnese Identificação Queixa principal e história da doença atual Antecedentes familiares Antecedentes pessoais Caso haja: Antecedentes menstruais Antecedentes sexuais Interrogar sobre: corrimentos, sintomas mamários, urinários e outros.

Exame físico Ambiente bem iluminado Criança em decúbito dorsal, com membros inferiores fletidos em abdução

Exame físico Inspeção da área do intrólito-hímen Afasta-se os lábios maiores, exercendo pressão na face sua interna, expondo-se o hímen Verifica-se o estado dos lábios menores, do clitóris, do óstio externo da uretra e através do orifício do hímen , examina-se a vagina Secreção catarral ou sanguínea Queda dos níveis circulantes de hormônios maternos

Ao fim da inspeção  toque retal Exame dos órgãos genitais internos Estrutura na linha média, geralmente é palpável e indicativa do útero Anexos devem ser evidentes

Outros instrumentos empregados no exame Pode-se ampliar a área Colposcópio Lente de aumento manual Outros instrumentos empregados no exame Otoscópio Vaginoscópio de Cameron-Myers

Vaginoscopia – criança de 7 anos

Exame físico do recém-nascido

Exame físico do recém-nascido 1º: exame das mamas Tecido mamário aumentado  estrogênio materno Corrimento dos mamilos Palpação do abdome Inspeção dos órgãos genitais externos Lábios maiores não fecham o vestíbulo, lábios menores fazem saliência entre eles Pode haver edema local (1ºs dias de vida) Desenvolvimento acentuado do clitóris

Criança pré-púbere

Cuidado especial para não traumatizar Criança pré-púbere Cuidado especial para não traumatizar Explicação do exame para o paciente Posição do exame “Pernas de rã” Genopeitoral + manobra de valsalva Hímen Imperfurado Microperfurado Septado

Corrimentos Visualização do vestíbulo Técnica asséptica Criança pré-púbere Corrimentos Visualização do vestíbulo Técnica asséptica Obtenção e avaliação de lâminas a fresco Obtenção de culturas Investigação da vulvovaginite Swab de alginato de cálcio (Calgi) Obtenção de culturas vaginais

Problemas Ginecológicos na infância 32

Sinéquia Vulvar ou Aderências Labiais Finas aderências que ligam os lábios menores entre si formando uma membrana delgada e translúcida que cobre o orifício vaginal Rompimento fácil, porém com notável tendência a se refazer Desaparecem espontaneamente após a puberdade Podem originar disúria

Prolapso de uretra Não é frequente Causa obscura Idade pré-escolar Produz hemorragia Ao exame: massa vermelha saliente, formato de amora que pode obstruir completamente a vagina

Corrimento não-sanguíneo Também chamado leucorréia Fisiológico nos recém-nascidos e pouco antes da puberdade Fora dessas circunstâncias  vulvovaginite

Corrimento vaginal Sintoma primário de vulvite, vaginite e vulvovaginite Sinais e sintomas associados Vulvite Disúria Prurido Eritema vulvar

Vulvovaginites Problema mais comum na infância e adolescência Irritação Ausência de pelos púbicos e de coxins adiposos labiais Proximidade do orifício anal com a vagina Costuma cessar com a puberdade

Vulvovaginite inespecífica Higiene precária Corrimento Castanho ou verde Odor fétido pH ácido Causadores Tratamento Higiene Troca de roupas íntimas muito apertadas Banhos de acento com sabão fraco Secagem da vulva com ar

Vulvovaginites específicas Gonocócica Congestão da mucosa Corrimento Espesso, amarelado ou esverdeado, excepcionalmente, sanguíneo Casos mais extensos Congestão atinge a vagina e o óstio externo da uretra Lábios maiores e menores escoriados Pode haver: dermatite na face supero-interna das coxas

Vulvovaginites específicas Candidíase (Candida albicans) Hiperemia difusa Prurido Corrimento esbranquiçado, leitoso Pode ocorrer após administração prolongada de antibióticos Corpo estranho De qualquer natureza que permaneça muito tempo na vagina, produz violenta reação inflamatória Muito exsudato purulento, fétida, por vezes misturada com sangue

Vulvovaginites específicas Oxiúriase Irritação direta pelo prurido que o verme ocasiona Facilita infecções bacterianas Herpética Pele e mucosa com rubor Edema e elementos típicos, morfologicamente idênticos aos da estomatite herpética Pequenas vesículas dolorosas que logo se transformam em ulcerações esbranquiçadas, algumas coalescentes Linfonodos inguinais hipertrofiados e dolorosos

Vulvite fleimonosa (Abscesso da vulva) Complicações de trauma ou vulvovaginite Um dos labios maiores torna-se vermelho, edemaciado e doloroso  E, por fim, supura

Prurido intenso Monilíase Alergia Diabetes mellitus Líquen escleroso e atrófico vulvar

Líquen escleroso e atrófico vulvar Atinge a vulva, podendo estender-se para o períneo Placas brancas, salientes e secas, muitas vezes escoriadas pela coçadura, com tendência a se aglomerar Sintoma principal: Prurido

Tumores vaginais Raros Pólipos, condilomas acuminados e cistos de retenção Cistos de retenção permanecem assintomaticos até a puberdade  aumentam de volume e podem obstruir a uretra ou a vagina Sarcoma botryoides Manifestação inicial  corrimento sanguíneo

Hímen imperfurado Não gera problemas até o aparecimento da menstruação, em geral Mas, a crise hormonal fisiológica do recém nascido acarreta copiosa secreção uterina Com o hímen imperfurado, há retenção e formação de um pequeno tumor cístico móvel, que faz saliência entre os lábios  hidrocolpo Na adolescência, com a chegada da menstruação, o hematocolpo, gera uma síndrome abdominal dolorosa

Crescimento e Desenvolvimento

Neonatal Masculino: -aderência do prepúcio à glande -hiper-reflexia cremastérica -hidrocele comunicante Feminino: -pequenos lábios podem se apresentar protrusos e apresentar pequenas sinéquias -pode haver secreção catarral, às vezes sanguinolenta pela vagina *Hipertrofia de glândulas mamárias (ambos os sexos)

Puberdade precoce Meninos: antes dos 9 anos. -avaliar .desenvolvimento dos testículos .desenvolvimento da genitália externa .distribuição dos pêlos pubianos Meninas: antes dos 8 anos. -avaliar .desenvolvimento das mamas

Critérios de Tanner Telarca Pico do estirão Pico do estirão Menarca

Desenvolvimento Puberal Feminino M1 (mamas infantis): estágio de mamas pré-adolescentes. M2 (8 a 13 anos): broto mamário. M3 (10 a 14 anos): pequena mama adulta, com crescimento da mama e da aréola. M4 (10 ½ a 15 anos): crescimento e projeção da aréola e da papila. M5 (13 a 18 anos): estágio adulto, com projeção apenas da papila. P1: ausência de pêlos. P2 (9 a 13 ½ anos): pêlos finos ao longo dos grandes lábios. P3 (9 ½ a 14 anos): pêlos mais escuros e mais encaracolados, dispersos pela sínfise púbica. P4 (10 ½ a 15 anos): pêlos tipo adulto sem atingir a superfície interna da coxa. P5 (12 a 16 ½ anos): atinge a superfície interna da coxa.

Desenvolvimento Puberal Masculino G1: tamanho infantil. G2 (9 a 14 anos): aumento dos testículos e do escroto (pele avermelhada e fina), sem aumento do pênis. G3 (10 a 14 ½ anos): aumento escrotal e do pênis em comprimento. G4 (11 ½ a 15 ½ anos): aumento escrotal e do pênis (comprimento e diâmetro), com a glande tornando-se mais evidente. G5 (12 ½ a 17 anos): genitais adultos P1: pêlos ausentes. P2 (10 a 14 anos): pêlos finos ao longo da base do pênis. P3 (11 a 15 anos): pêlos mais pigmentados e encaracolados, distribuindo-se também pela sínfise púbica. P4 (12 a 16 anos): pêlos tipo adulto sem atingir a superfície interna da coxa. P5 (15 a 17 anos): atinge a superfície interna da coxa.

Ginecomastia É normal durante a puberdade Geralmente hipersensível Uni ou bilateral Regride em torno de 3 anos

Síndrome de Turner – X0 Baixa estatura Ausência do desenvolvimento das características sexuais secundárias Amenorréia (ausência de menstruação), devido ao não desenvolvimento das gônadas (disgenesia gonadal)

Síndrome de Klinefelter - XXY

Hermafroditismo VERDADEIRO: crianças nascem com os dois órgãos sexuais bem formados, possuindo os oŕgãos sexuais internos e externos de ambos os sexos, incluindo ovários, útero, vagina, testículos e pênis. Maioria geneticamente do sexo feminino (cromossomos XX) e a formação dos órgãos sexuais masculinos é atribuída a causas ainda não totalmente conhecidas. PSEUDO-HERMAFRODITISMO: Masculino - geneticamente como do sexo masculino (XY) embora os órgãos sexuais externos não se desenvolvam completamente. Feminino - geneticamente como do sexo feminino (XX) embora o clítóris desenvolva-se excessivamente, adquirindo um formato semelhante a um pênis.

Lady Gaga

Semiologia Nefro-Urológica

História pegressa História familiar Duração, severidade e prognóstico da doença renal Exames de urina anteriores (sintomas são inespecíficos) Infecção prévia por impetigo ou piodermite estreptocócica Doenças renais geneticamente determinadas são raras Nefrite hereditária (Síndrome de Alport), síndrome nefrótica congênita, hipercalciúrias, litíases renais e refluxo vesico-ureteral primário. GNDA (exposição familiar a uma cepa de Streptococcus nefritogênico)

História e Exame físico Sinais e sintomas com relação à idade No período neonatal (0-28dias): Inapetência; Déficit pondero-estatural; Respiração rápida; Micção frequente; Choro à micção; Jato urinário fraco; Icterícia; Convulsões; Desidratação; Rins ou bexiga aumentados de volume; Outros.

Sinais e sintomas com relação à idade Na criança pequena (28 dias a 24 meses): Inapetência; Vômitos; Déficit pôndero-estatural; Micção frequente; Esforço ou choro à micção; Sede excessiva; Urina fétida; Palidez; Febre; Assadura persistente; Convulsões; Desidratação; Rins ou bexiga aumentados de volume.

Sinais e sintomas em relação à idade Criança maior e adolescente (2 a 19 anos): Inapetência; Vômitos; Falha de crescimento; Sede excessiva; Enurese, incontinência, poliúria; Disúria; Edema de face; Convulsões; Palidez; Fadiga; Hematúria; Dor abdominal e dorsal; Edema, anasarca; Hipertensão arterial.

Dor abdominal Dor abdominal recorrente é um achado não específico na criança 10% das crianças na faixa pré-escolar experimentam episódios de dor abdominal intermitente Exames de urina devem ser obtidos em qualquer criança com queixa de dor abdominal Dor originária do trato urinário na criança raramente é muito severa Cólica renal clássica não é muito frequente nas crianças (cálculos)

Dor abdominal Dor na região dorsal inferior  GNDA, pielonefrite aguda ou recorrente Dor abdominal tipo cólica  púrpura anafilactóide Dor abdominal arrastada e recorrente com episódios ocasionais de dor aguda  doença policística renal, rins em ferradura, hidronefrose com obstrução parcial do fluxo urinário Dor suprapúbica  espasmo vesical devido a cistite ou a hipercalciúria

Inspeção Inspeção da genitália externa exame do reto hábitos miccionais da criança Higiene precária  doença do trato urinário inferior

Palpação abdominal Recém-natos possuem os rins normalmente palpáveis Rins normais x rins anormais Diferenciar rim aumentado de outras massas (hematoma retroperitoneal, massa emergindo da supra-renal) Sensibilidade e defesa no ângulo costo-vertebral Massa suprapúbica  bexiga distendida ou hipertrofiada Abaulamento global do abdome, presença de ascite  doenças renais associadas a edema (Gnag e sínd nefrótica)

Incontinência e enurese Controle vesical: Dia  2 ou 3 anos Noite  12-18 m depois Retorno da enurese/incontinência Hospitalização ou estresses Fatores psicológicos Processo inflamatório local (oxiúros, higiene precária) Drepanocitose Verificar função do nervo sacro Abordagens terapêuticas: Fisioterapia Recompensa por noites secas Imipramina Tentar controlar distúrbios psico-sociais

Retenção urinária Retenção x falha na produção Desconforto Bexiga distendida palpável/percutível Causas: Ambiente não rotineiro Lesões que causam disúria  banho morno Coma Cirurgia ou drogas espasmódicas drogas colinérgicas Inexplicável  ex neurológico e de imagem CATETERIZAÇÃO VESICAL

Características miccionais Oligúria: eliminação urinária menor que 8 a 10 mL/kg/dia. Observada em estados edematosos, baixa ingesta líquida, depleção de volume (que não pelos rins), doença renal Anúria: inferior a 50 mL/dia. Rara na infância. Oligo-anúria: normal nas primeiras 24/48h de vida Poliúria e polidipsia: diabetes insipidus nefrogênico (poliúria noturna também presente) e insuficiência renal progressiva

Edema Frequentemente é o único sinal externo da doença renal Pesagem do paciente Mais aparente: Redor dos olhos Em pé: em volta dos pés e tornozelos Deitado: sobre a região sacral Cavidades serosas mais comprometidas: peritôneo, pleura, túnica vaginal dos testículos

Hipertensão arterial Frequentemente associada a doenças renais agudas e crônicas em crianças e adolescentes Percentil acima de 95 Sintomas: Cefaléia pulsátil, tonturas, síncope, paralisia facial, convulsões generalizadas, anorexia, palpitações, amaurose, epistaxe Exame físico: Manchas cor de café com leite na neurofibromatose, aumento do volume renal com hepatoesplenomegalia na doença policística dos rins, sopros abdominais na estenose bilateral da artéria renal e edema orbitário na nefrite

Aparelho Urinário Exames de Urina Coleta Volume Cor Odor Densidade pH Pesquisa de elementos anormais Estudo microscópico do sedimento Estudo bacteriológico da urina

Aparelho Urinário Coleta Micção espontânea Saco coletor de urina estéril Punção supra púbica Cateterismo uretral

Aparelho Urinário Volume Variável Primeiros dias: 30 a 60 ml / 24h Lactentes: 1 a 2 ml/Kg/h Crianças: 2 a 3 ml/kg/h

Aparelho Urinário Cor Normal : Amarelo-pálido ou âmbar Incolor: ingestão de água, DM, diabetes insipidus, Insuficiência renal Amarelo escuro: oligúrias, icterícias, consumo de caroteno Avermelhada: hematúrias, hemoglubinúrias, porfinúrias Escura: hematúria, alcaptonúria, febre, desidratação Azul: erro inato do metabolismo de aminoácidos

Aparelho Urinário Odor “Sui generis” Fétido ou amonical: infecções bacterianas (E. coli) Acetona: cetose

Aparelho Urinário Densidade 24h: 1.010 – 1.020 Aumentada: desidratação, DM Diminuida: diabetes insipidus, IRA, IRC

Aparelho Urinário pH Ligeiramente ácida: 4,5 – 8 Recém-nascido: 5 – 7 Acidificada: ingestão de proteínas, acidose metabólica Alcalinizada: ingestão de frutas e verduras, alcalose respiratória ou metabólica, infecção urinária por Proteus

Aparelho Urinário Pesquisa de elementos anormais Proteínas Glicose Corpos cetônicos Qualquer açúcar na urina Aminoácidos Bilirrubina (colúria) Sais Biliares Reação do nitrito

Aparelho Urinário Exame microscópico do sedimento Hemácias Leucócitos ou piócitos Cilindros Cristais

Aparelho Urinário Estudo bacteriológico da urina A urina existente na bexiga é estéril. <10000: contaminação acitental da urina >10000 e <100000: repetir a cultura >100000: infecção

Aparelho Urinário Exames de sangue Eletrólitos: Na, K, Cl, HCO3 Minerais: Ca, Mg, P Substâncias nitrogenadas: uréia – leite humano 15-30 mg/dl leite de vaca 20-43 mg/dl creatinina

Aparelho Urinário Medidas de função renal Filtração glomerular Prova de concentração urinária Depuração tubular Excreção tubular Reabsorção tubular Acidificação urinária

Aparelho Urinário Exames de Imagem Indicações: Infecção urinária Obstrução do sistema urinário Massas abdominais e do retroperitônio Presença de malformações congênitas Hipertensão Arterial Traumatismo abdominal, do retroperitônio e da pelve

Aparelho Urinário Exames de Imagem Raio-X simples de abdome Urografia excretora Uretrocistografia miccional Nefrotomografia US renal Estudo com radioisótopos (Estudo dinêmico ou estático) Cistografia com radioisótopos TC Aortografia e Arteriografia Seletiva Pielografia retrógrada Uretrocistoscopia

Aparelho Urinário Biópsia Renal Indicações: Síndrome nefrítica aguda IRA Transplante renal Hipertensão arterial Contra-indicações: rim solitário diátese hemorrágica uremia grave hipertensão arterial não controlada neoplasia intra-renal

Bibliografia Nelson; “Tratado de Pediatria”, 15ª edição PERNETTA, César. Semiologia Pediátrica, 4a. edição - 1980, editora interamericana. BARBOSA, Adauto Dutra Moraes. Semiologia Pediátrica, 1995, Fundo Editorial BYK, São Paulo. Fotos: http://antonini.med.br/blog/?p=1753&cp age=1 , acesso em 16/11/2009 http://antonini.med.br/blog/?p=1727 , acesso em 16/11/2009