TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA NERVOSA Disciplina de Pediatria Social Orientadora: Dra. Lygia Silveira 3 º ano – Rodízio B

Caso Clínico J.B., 17 anos, sexo feminino, solteira, sem religião, 1,67m, 42kg. Chegou ao PS com os dois punhos feridos a faca após tentativa de suicídio.

Caso Clínico Antecedentes e exame físico Desnutrição Anemia Frio constante Hipotensão ortostática Cabelos secos Estômago “estufado” após as refeições Funcionamento intestinal: 1x a cada 4/5 dias Amenorréia há 6 meses (nega ter vida sexual ativa) Dietas restritivas Não-aceitação de tratamentos

Caso Clínico Alimentação: Café da Manhã Almoço: Jantar: Metade de um “bagel” e café Almoço: 1 maçã Jantar: Salada com “kidney beans”, frutas e café Entre as refeições, bebe 2 xícaras de café e 3 latas de Coca-Cola light. Nega uso de laxantes

Caso Clínico Corre 4 km por dia e faz 100 abdominais toda noite. Iniciou o tratamento psiquiátrico após a tentativa de suicidio. “Notei que alguma coisa realmente está errada.”

Caso Clínico Sentia-se destratada, usada como objeto, alvo de preconceito. Foi muito mimada e ao mesmo tempo agredida pela mãe. Analise psiquiátrica: crise de identidade, relacional, familiar, de auto-estima e de falta de sentido para a vida.

Caso Clínico "Quando eu tinha 12 anos, um cara de uma agência disse que não dava pra eu ser modelo porque estava um pouco barriguda, apesar de alta e magra. Comecei a fazer dietas [...]" - CONTEXTO SOCIOCULTURAL

Caso Clínico "Tenho vergonha de ficar nua. Acho-me horrível. Não me olho no espelho…”. – DESPREZO E REJEIÇÃO AO PRÓPIO CORPO.

Caso Clínico "Não gosto de comer na frente dos outros, fico incomodada. Tenho nojo de imaginar a comida se desfazendo na boca das pessoas [...]" – DIFICULDADE SENTIDA EM RELAÇÃO AO ALIMENTO E AO ATO SOCIAL DE COMER.

CONCEITO Anorexia é definida como “perda ou diminuição acentuada do apetite; inapetência”. Grande Dicionário de Medicina A perda de peso é uma consequência.

TIPOS DE ANOREXIA Os TIPOS de anorexia dependem de sua origem, destacando-se: - Digestiva - Endócrina - Metabólica - Psíquica → Anorexia Nervosa

ANOREXIA NERVOSA: DEFINIÇÃO Transtorno alimentar caracterizado por: Recusa do indivíduo em manter um peso adequado para sua estatura e idade Medo de ganhar peso Distorção da imagem corporal e negação da seriedade da doença Amenorréia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)

Distorção da imagem corporal

ANOREXIA NERVOSA Dividida em dois subtipos: 1. Restritivo: perda de peso por meio de dietas e jejuns. 2. Compulsão alimentar/purgativo: auto indução de vômitos, uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. → compulsão por exercícios podem aparecer em ambos os subtipos.

EPIDEMIOLOGIA Prevalência transtornos alimentares nos últimos 50 anos. 500.000 mulheres nos EUA – cumpram critérios diagnósticos para a anorexia nervosa. Picos de início da doença: 14 e 18 anos.

EPIDEMIOLOGIA Incidência Anorexia: mulheres ~ 8/100 mil por ano homens ~ 0,5/100 mil por ano (Nielsen, 2001). > Mulheres jovens: homem/mulher de 1:10 e até de 1:20 (Klein e Walsh, 2004). Indivíduos mais novos: meninos correspondem de 19% a 30% dos casos de AN (Guideline, 2000)

EPIDEMIOLOGIA Mulheres: > incidência NA: caucasiana do que negras (Striegel-Moore et al., 2003) atletas, modelos e bailarinas tb tem > risco AN e BN. (Hoek, 2002; Klein e Walsh, 2004) Padrão Familiar: > risco p/ parentes de primeiro grau e irmão gêmeo (monozigótico). (Kendler, 1997) Classe social: não há diferença significativa (Nunes 2003)

EPIDEMIOLOGIA Patologias afetivas: 52% a 98% dos pacientes - Episódio depressivo maior e distimia: 50% a 75% - Transtornos ansiosos: 65% das anoréxicas - fobia social - Abuso de substâncias: 12 e 18% (Guidline, 2000; Herzog et al., 1996)

EPIDEMIOLOGIA Tradicionalmente associada às mulheres, atinge cada vez mais homens. Procura > déc.1990 do que na de 1980. Características psicológicas de homens com transtornos alimentares: semelhantes às das mulheres. Ambos os sexos: história parecida de transtornos alimentares na família. Homossexualidade X índices elevados de sintomatologia anoréxica. (Russel e Keel 2002)

EPIDEMIOLOGIA Ambulim (Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares) do Hospital das Clínicas de São Paulo: - em 15 anos: apenas 5 casos de anorexia masculina - em fev/2007, dos 10 leitos, 6 estavam ocupados por meninos

EPIDEMIOLOGIA Dois estudos (sul do BR): Comportamentos alimentares inadequados e de práticas inadequadas de controle de peso mulheres jovens (12-29 anos). Insatisfação com a imagem corporal - escolares de 7-11 anos.

EPIDEMIOLOGIA Primeiro estudo: prevalência de 11% de comportamentos alimentares anormais. dos métodos compensatórios de controle de peso: laxantes (8%) anorexígenos (5,1%), provavelmente pela venda ilegal do produto no Brasil (Nunes et al, 2003).

EPIDEMIOLOGIA Segundo estudo : prevalência de insatisfação corporal de 82%. Meninas 55% pesar menos 28% pesar mais Meninos 43% pesar menos 38% pesar mais (Pinheiro & Giuglian, 2003).

PATOGÊNESE “Procurar uma causa única para um transtorno alimentar é tarefa impossível” Etiologia multifatorial: Biológicos Familiares Sociais Psicológicos Genéticos

PATOGÊNESE Santa Vilgefortis, séc. IX – jejum religioso Richard Morton, 1691 – Miss Duke era “esqueleto” William Gull – atribuiu o termo “AN” Lasègue, 1873 – insiste na causa psiquiátrica. Distorções e negação da gravidade da doença.

PATOGÊNESE Charcot, 1889 – idéia fixa de obesidade Freud & Breuer, 1895 – relacionam anorexia com síndrome histérica. Janet, 1908 – apetite como simbolismo. Nadia, 27 anos, encaminhada a Janet com diagnóstico de anorexia histérica

PATOGÊNESE Desde criança percebia-se muito grande, o que se agravou com a puberdade. Depilou-se até os 20 anos “para fazer desaparecer esse ornamento selvagem” Desejo de erradicar o sexo, de não ter corpo algum. Erradicação da maturidade sexual Recusa ao alimento (obsessiva) X inapetência (histérica).

PATOGÊNESE Hilde Bruch, 1989 – deficiências do sentido de si mesmo, da identidade e funcionamento autônomo. Notou aparecimento de transtorno imitativo.

PATOGÊNESE Três áreas de perturbação do funcionamento: Transtorno da imagem corporal Transtorno percepção/ interpretação de estímulos corporais Sensação paralisante de ineficiência

PATOGÊNESE 1989- sem padrões Bemporad, cita 5 relatos de casos de AN, estudados por diferentes médicos, em meninas com cegueira congênita.

PATOGÊNESE Magreza sem influências “Firmemente sugere, que a verdadeira Anorexia, em qualquer contexto histórico, é um transtorno de relação de objeto e uma conceitualização defeituosa do self.”

PATOGÊNESE Psicanálise atualmente aponta anorexia como fragilidade narcísica, em que relações com objetos substituem relações humanas.

PATOGÊNESE São necessários três fatores para que se ocorra um transtorno alimentar (Lask): Fatores predisponentes – genética, cultura, família, personalidade Fatores desencadeantes – separações, perdas Fatores perpetuantes

PATOGÊNESE “Se as Santas medievais almejavam a comunhão com Deus, as Anoréxicas de hoje contentem-se com a glória efêmera das passarelas” – Cybell, autora do livro “Do altar às passarelas” – Da anorexia santa à anorexia nervosa

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) DIAGNÓSTICO Recusa do indivíduo em manter um peso adequado para sua estatura e idade Medo de ganhar peso Distorção da imagem corporal e negação da seriedade da doença Amenorréia Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)

DIAGNÓSTICO Critério 1: indivíduo abaixo do limiar esperado Qual é o limiar? Peso menor que 85% do peso considerado normal para sua idade e altura (tabelas do Metropolitan Life Insuranse ou tabela de crescimento de pediatria) IMC igual ou inferior a 17,5 kg/m² Considerar constituição corporal e história ponderal do paciente

DIAGNÓSTICO Critério 2 : medo de ganhar peso Medo não aliviado pela perda de peso Medo aumenta à medida que o peso real diminui

DIAGNÓSTICO Critério 3: Distorção da imagem corporal e negação da seriedade da doença Alguns crêem que estão gordos Outros percebem que estão magros, porém se preocupam com partes específicas do corpo

DIAGNÓSTICO Critério 4: amenorréia FSH e LH ESTRÒGENOS (gl. pituitária) Pré-púbere : retardo na menarca Pós-púbere : amenorréia secundária AMENORRÈIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndromes não-psíquicas Síndrome psíquicas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndromes não-psíquicas: - AIDS - Doença gastrointestinal - Câncer - Outras doenças Há perda de peso Não há desejo de emagrecer ou imagem distorcida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndromes Psíquicas: Transtorno Depressivo Maior Esquizofrenia Fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno dimórfico corporal Bulimia Nervosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Episódios compulsivos Purgações Nem todos critérios se satisfazem (peso normalizado, menstruação regular) Anorexia Nervosa Tipo compulsão periódica/purgativo BULIMIA NERVOSA ou Anorexia nervosa tipo compulsão/purgativo em remissão parcial

DIFICULDADES Mudanças no critério diagnóstico ao longo dos tempos Falta de insight para o problema Doença caracterizada por sigilo e negação Maioria dos valores laboratoriais normais até as fases tardias

TRATAMENTO Principal objetivo: PESO para 90% do ideal Dificuldades: Resistência do paciente Ingestão alimentar Sintomas Manobras

TRATAMENTO Médico: Explicar a razão de suas preocupações Salientar a importância da normalização do estado nutricional com relação as preocupações. Tranquilizar sobre um eventual ganho excessivo de peso Salientar que a recuperação do peso é OBRIGATÓRIA

TRATAMENTO Hospitalização Peso Rapidez da perda ponderal Complicações clínicas e psicológicas

TRATAMENTO Correção de problemas clínicos agudos Restauração alimentar Desequilíbrio hidreletrolítico Restauração alimentar VO, raramente via parenteral

TRATAMENTO Pacientes graves Inicialmente Aumento gradual 1200 a 1800 kcal/dia alimentos e líquidos Aumento gradual 3000 a 4000 kcal/dia) 1 a 2kg/semana Alimentação supervisionada

TRATAMENTO Acompanhamento psicológico/psiquiátrico Acompanhamento emocional Fundamentação da auto-estima Outros sintomas emocionais/comportamentais Depressão Automutilação Suicídio

TRATAMENTO Síndrome de realimentação Edema e retenção líquida HipoP, hipoMg, arritmia Edema e retenção líquida Sintoma cardíaco, renal e hepático Poli-vitamínicos Vit D e Cálcio Cortisol e hormônios tireoidianos

TRATAMENTO Medicação psicotrópica Estrogênio Bifosfanados Sem padrão Tricíclicos contra-indicados: ↑ intervalo QT Estrogênio Pouco impacto Bifosfanados Não recomendado

Bibliografia 1. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1984-02922008000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es 2. Sara F Forman, Amy B Middleman, H Nancy Sokol. Eating disorders: Epidemiology, pathogenesis, and clinical features. Official topic review from UpToDate® - last review: Fevereiro 9, 2009.  3. http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u132251.shtml 4. http://www.geata.med.br/epidemiologia.htm 5. http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol31/n4/158.html 6. Harrison Medicina Interna, editores Anthony S. Fauci, MD (et al.), 17ª Edição, Rio de Janeiro, 2008.