Suporte nutricional do paciente cirúrgico Francisca Luzia Araújo 2011

Introdução .Waitzberg – 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%) Desnutrição – doença mais frequente nos hospitais .Waitzberg – 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%) 8-15 dias (51,2%) > 15 dias (61%) .IBRANUTRI – 4.000 pacientes – 48,1% desnutridos .Prevalência de desnutrição no paciente cirúrgico: 30 a 50% Grave fator de risco para outras doenças Associada a maior tempo de internação, maior risco de infecção e maior custo Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

IBRANUTRI – pacientes desnutridos apresentavam 3x maior probabilidade de morte e 20x maior frequência de instabilidade clínica Terapia nutricional Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

TGI – maior órgão imune com 65% de todo o tecido imune e mais de 80% das células produtoras de imunoglobulinas Desuso intestinal : disfunção intestinal, íleo progressivo, colonização intestinal superior, atrofia da mucosa intestinal, alteração na permeabilidade intestinal, translocação bacteriana, priming de neutrófilos e macrófagos, SIRS e DMOS Suporte nutricional agressivo deve ser considerado prioritariamente em todo paciente desnutrido ou criticamente enfermo

Objetivos do suporte nutricional precoce Controlar a resposta metabólica ao estresse Melhorar a cicatrização Manter a barreira intestinal como órgão de defesa Diminuir risco de infecção, tempo de permanência hospitalar e custos Protocolo Terapia nutricional enteral no pré e pós operatório. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Nov. 2010

Avaliação do risco de desnutrição Avaliação da história, exame físico e doença atual Fatores de risco: - grande perda prévia de peso ( > 10% a 15% do PC) - doença crônica debilitante ou imunossupressiva - abuso de álcool ou drogas - caquexia - IMC < 18kg/m² - estados hipercatabólicos ( grande queimado, pancreatite, TCE, sepse ou politrauma) Nutritional support in surgical patient. Guidelines. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center . 2003

Suporte nutricional Avaliação nutricional Nutrição via oral – dieta normal ou específica Nutrição enteral – sondas ou via oral Nutrição parenteral - intravenosa

Avaliação do estado nutricional Objetivo: - identificar pacientes desnutridos e sob risco nutricional - avaliar distúrbios nutricionais - realizada nas 24h iniciais e reavaliada constantemente Métodos: - avaliação subjetiva global - dietética - avaliação antropométrica - avaliação dos parâmetros bioquímicos - dados imunológicos - exame físico Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Avaliação subjetiva global Classificação do estado nutricional: história e exame físico anamnese: alteração do peso ingestão alimentar sintomas gastrointestinais: odinofagia, disfagia, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia capacidade funcional: avalia o grau de capacitação para realizar atividades rotineiras exame físico: perda de gordura subcutânea perda de massa muscular – volume, tônus, edema e “empastamento”

Antropometria Estatura – usada para calcular o peso ideal Peso – atual, habitual e ideal Índice de massa corporal – IMC= p(kg)/alt²(m) Espessura da prega cutânea – tríceps,bíceps,subescapular,supra-ilíaca e abdominal adipômetro

Parâmetros bioquímicos Albumina hipoalbuminemia em pacientes agudamente graves: desvio para produção de proteínas da fase aguda importante marcador de desnutrição crônica leve: 3,0 a 3,5 g/dL moderada: 2,5 a 3,0 g/dL grave: < 2,5 g/dL críticos: < 1,5 g/dL meia-vida longa – 20 dias Transferrina meia-vida curta – 4 a 8 dias indicador em alterações agudas do estado nutricional níveis baixos: deficiência de ferro e hipóxia Níveis altos: sangramentos crônicos e gravidez

Dados imunológicos Pré-albumina marcador de restrição proteico-calórica aguda Dosagem inicial e sequencial meia-vida – 12h a 2 dias depleção aguda: < 10mg/dl Dados imunológicos Desnutrição = queda da imunidade celular e humoral Contagem total de linfócitos leve : 1.200 – 2.000 céls/mm³ moderada: 800 – 1.199 céls/mm³ grave: < 800 céls/mm³ PPD anergia: desnutrição Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Cálculo das necessidades nutricionais Necessidades calóricas Calorimetria indireta Equação de Harris-Benedict Equação de Ireton-Jones Fórmula de bolso Necessidades proteicas Necessidades de carboidratos Necessidades de lipídios Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Necessidades calóricas Calorimetria indireta - método ideal para determinação do gasto energético determinando o consumo de O₂ e produção de CO₂ - alto custo Equação de Harris-Benedict indica a taxa metabólica basal em obesos : peso ajustado fatores de correção do gasto energético total HOMEM: 66,5 + 13,7 x peso atual (kg) + 5,0 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos) MULHER: 655,1 + 9,56 x peso atual (kg) + 1,85 x altura (cm) – 4,68 x idade (anos) Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Equação de Ireton-Jones Fórmula de bolso - indicada em pacientes com doença aguda e estado crítico Fórmula de bolso simples e de fácil manuseio Situação clínica Kcal/kg Perda de peso 20-25 Kcal/kg Ganho de peso 30-35 Kcal/kg Cirurgia eletiva 32 Kcal/kg Politraumatismo 35-40 Kcal/kg Sepse 25-30 Kcal/kg Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Necessidades proteicas equivale às perdas, exceto quando existem adicionais como gravidez,desnutrição e estresse metabólico 1g proteina= 4 Kcal ajustadas de acordo com a condição clínica do paciente Necessidades de carboidratos principal fonte de calorias e mais fácil uso 1g carboidrato = 4 Kcal Condição clínica Proteína (g/kg/dia) Normal- sem estresse 0,8-1,0 Cirurgia eletiva- estresse leve 1,0-1,5 Cirurgia eletiva- estresse moderado 1,5-2,0 Queimaduras >20% SC 2,5

Necessidades de lipídios corresponde a 30% do VCT podendo chegar até 40-50% em situações especiais 1/3 deve ser aminoácido linoleico e linolênico 1g de lipídio = 9 a 11 Kcal Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Sempre que possível, nutrição enteral

Nutrição enteral Indicações Vias de acesso Classificação das dietas Complicações

Nutrição enteral Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada parcialmente ou não para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme sua necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Nutrição Enteral: RCD n. 63, de 6/7/2000 (ANVISA)

Toda forma de alimentação que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrintestinal (suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos) ESPEN guidelines, 2006.Clin Nutr

Benefícios da NE Recebe nutrientes complexos (proteínas, fibras, etc) O processamento intestinal dos nutrientes estimula fatores hormonais tróficos Reforça a barreira mucosa intestinal Mantém pH e flora intestinais normais Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica intestinal (IgA) Menor incidência de complicações infecciosas Menor custo que a parenteral

Indicações da NE Distúrbios da deglutição Alteração do nível de consciência Pacientes impossibilitados de ingestão por via oral Ingestão inadequada de nutrientes por VO (< 50% da NCT) durante 5-7 dias antes da indicação Fístulas enterocutâneas de baixo débito Pancreatite aguda grave com motilidade intestinal preservada Anorexia grave: faringite, esofagite, anorexia nervosa, caquexia cardíaca, DPOC

Contra-indicações Absolutas Relativas obstrução intestinal completa íleo paralítico ou hipomotolidade intestinal instabilidade hemodinâmica Relativas Hemorragia digestiva grave Doença terminal Enterites graves (pós-QT ou RT) Inflamação do TGI, doença de Crohn em atividade Interferência com a dignidade pessoal Fístulas enterocutâneas de alto débito (>500mL/dia) – sonda pós-fístula

INDICADORES DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL GRAVE (IIa) Perda de peso 10 a 15% nos últimos 6 meses IMC < 18,5 kg/m2 Albumina < 3,0g/L (na ausência de insuficiência renal ou hepática) CONDUTA NO PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE NO PRÉ-OPERATÓRIO Iniciar a terapia nutricional 10 a 14 dias antes da cirurgia, priorizando o trato digestório por via oral ou enteral. Apenas na impossibilidade de uso do trato digestório é que a via parenteral deve ser utilizada.

CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GRANDES CIRURGIAS Pacientes que serão submetidos a cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço ou abdominais de grande porte (esofagectomia, gastrectomia, gastroduodenopancreatectomia - GDP) deverão ser submetidos a terapia nutricional pré operatória via oral ou enteral, com dieta contendo aminoácidos específicos (arginina), ômega-3 e nucleotídeos (A) Iniciar a terapia nutricional 5 a 7 dias antes do procedimento cirúrgico, devendo ser mantido pelo mesmo período após a cirurgia

CONDUTA NO PÓS-OPERATÓRIO A terapia nutricional deverá ser iniciada o mais precocemente possível após cirurgias abdominais de grande porte, em até 24h, ofertando imunonutrientes num período de 5 a 7 dias por via oral ou enteral, no volume de 10 a 20 ml/h (A)

Vias de acesso - definição clínica Vantagens Desvantagens Gástrica Fácil inserção Menos invasiva Pode usar em bolus Menos efeitos colaterais Maior risco de broncoaspiração Pós-pilórica Diminui o risco de broncoaspiração Passagem difícil Mais sensível à hiperosmolaridade Administração contínua (BI)

Sonda nasogástrica Sonda enteral (com guia)

Sondas – até 4 semanas Providenciar acesso definitivo: gastrostomia ou jejunostomia

Gastrostomia endoscópica

INDICAÇÃO DE ACESSO DA NUTRIÇÃO ENTERAL O acesso por sonda nasogástrica, gastro ou jejunostomia está indicado para todos os pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte (A) Em cirurgias gastrintestinais com anastomoses proximais a posição da sonda deverá ser sempre distal à anastomose (B) Gastrostomia endoscópica está indicada para todos os pacientes que serão submetidos a terapia nutricional nasogástrica por um período maior que 4 semanas (C) sugestão: trocar por "enteral" se a indicação da gastrostomia não for específica para sondagens nasogástricas. A jejunostomia deverá ser realizada no ato cirurgico para: ressecções de laringe, faringe ou esôfago, gastrectomia, GDP (IIb)

Classificação das dietas Monoméricas Dietas elementares - aminoácidos livres, polímeros de glicose e mínima quantidade de gordura - Menor necessidade de digestão para absorção indicada para pacientes com distúrbios gastrintestinais - Hiperosmolares e não-palatáveis Oligoméricas Dietas semi-elementares – proteínas parcialmente hidrolisadas (oligopeptídeos) Osmolaridade variável (inversa ao % de gordura) Custo alto, indicação restrita a doenças intestinais Poliméricas - proteínas, carboidratos e lipídios intactos – mais usada (70-80%) -

Dietas industrializadas

Complicações da NE Gastrointestinais Metabólicas Mecânicas diarreia, náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico , distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, constipação intestinal Metabólicas desidratação, hiper-hidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, alterações eletrolíticas, alterações de função hepática Mecânicas obstrução, saída ou migração acidental da sonda; erosões nasais, necrose e abscesso do septo nasal, sinusite aguda, rouquidão e otite; esofagite, ulceração e estenose esofágica; fístula traqueobrôquica; ruptura de varizes esofágicas

Complicações da NE Infecciosas Pulmonares -menos frequente que na parenteral -má técnica de manipulação -minimizada com dietas industrializadas Pulmonares -posicionamento inadequado da sonda avaliar: aspiração de conteúdo gástrico e RX do tórax -migração da sonda -posicionamento impróprio do paciente -broncoaspiração – micro ou maciça

Nutrição parenteral Indicações Quando começar e terminar Composição do regime de NPT Complicações

Nutrição Parenteral Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 Solução estéril que contém todos os nutrientes necessários ao paciente administrada pela via endovenosa

Stanley Dudrick

Indicações da NP Geral Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível Específicas Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, quimioterapia Diarréia grave Grandes cirurgias abdominais Trauma grave Obstrução: neoplasia Repouso intestinal: fístulas Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiada Marques, R. Nutrição enteral e parenteral

Contra-indicações da NP Pacientes hemodinamicamente instáveis Hipovolemia Choque cardiogênico ou séptico Edema agudo de pulmão Anúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos Pacientes em estágio terminal Marques, R. Nutrição enteral e parenteral

Componentes da NP Aminoácidos – 3 a 20% Glicose – 50 a 70% Emulsões lipídicas – 10, 20 e 30% Vitaminas – A, D, E, B e C Eletrólitos – Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Fosfato, Acetato e Cloreto Oligoelementos – Zinco, Cobre, Manganês, Selênio, Molibdênio, Ferro e Iodo Existem formulações específicas para casos especiais: nefropatas, hepatopatas, trauma, sepse Marques, R. Nutrição enteral e parenteral

Quando iniciar e terminar Duração prevista de pelo menos sete dias Estabilização hemodinâmica Determinar o equilíbrio ácido-base Estabelecer o equilíbrio de fluidos e eletrólitos Desnutridos / prematuros – mais breve possível COMO INICIAR A ADMINISTRAÇÃO? 50 ml/h nas primeiras 24 h Eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 200 ml/h Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-se a cada 8 h Waitzberg et al, 2000

Restauração da função normal do TGI Parenteral – Enteral – Oral QUANDO TERMINAR? Restauração da função normal do TGI Parenteral – Enteral – Oral Parenteral – Oral (líquida, branda) NPT – COMO FINALIZAR A ADMINISTRAÇÃO? Não interromper abruptamente Administrar glicose 10 % por 12 h Retirada rápida - Metade da velocidade do gotejamento por 1 h e a ¼ na hora seguinte Waitzberg et al, 2000

Vias de acesso Acesso central Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares internas Dissecção e cateterização de veias dos membros superiores Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres de silicone semi-implantável ou totalmente implantável Indicada por períodos mais longos (superior a 7- 10 dias) - oferece melhor aporte energético e protéico Osmolaridade superior a 1000mOsm/L Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão oral ou enteral Waitzberg et al, 2000

Técnica de Seldinger

Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) ACESSO VENOSO CENTRAL   Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger ) Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) Veia Jugular externa (nesse caso punciona com jelco e passa o fio guia)

Acesso periférico: Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios, administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços) Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente. Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade <900mOsm/L Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito ) em boas condições nutricionais que possam retornar à ingesta oral rapidamente

Complicações da NP Complicações mecânicas Complicações surgidas durante inserção do cateter Complicações mecânicas relacionadas ao cateter Complicações metabólicas Complicações infecciosas Complicações gastrintestinais Complicações psicológicas

NPT – VIAS DE ACESSO COMPLICAÇÕES
Pneumotórax, hemotórax ( lesão arterial), lesão de traquéia, embolia pulmonar, embolia gasosa, lesão do ducto torácico; trombose venosa, oclusão, saída acidental
Infecção do cateter e sepse Waitzberg et al, 2010

Complicações metabólicas - hiperglicemia - hipoglicemia alterações eletrolíticas e ácido-básicas síndrome da realimentação Complicações infecciosas Complicações gastrintestinais alterações de enzimas hepáticas esteatose hepática colestase intra-hepática cálculos biliares Complicações psicológicas

técnica asséptica rigorosa curativos transparentes Cateter Venoso central Prevenção pessoal treinado técnica asséptica rigorosa curativos transparentes evitar punções múltiplas no mesmo local

Equipe multiprofissional Médico – Indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP Farmacêutico – Avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte de soluções e emulsões para NP Enfermeiro – Administrar soluções e emulsões para NP Nutricionista –Avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e requerimentos Portaria Nº 272,1998

a

obrigada