Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF HRAS – Internato em Ginecologia e Obstetrícia ESCS – 6º ano Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos dignósticos, terapêuticos e prognósticos GADELHA, Patrícia Spara et al. Revista Femina, Rio de Janeiro: Editora FEBRASGO, v. 36, n. 12, p. 757-763, Dez. 2008. Mayra Teixeira Magalhães Normando de Andrade Júnior Plínio Almeida Pinheiro de Belém Rodolfo Costa Sousa ORIENTADORA: Dra Zilma Brasília, 17 de abril de 2009 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO ITU: colonização, invasão e propagação de agentes infecciosos no trato urinário, incluindo uretra, bexiga, pelve e/ou parênquima renal. Complicação comum no curso da gravidez devido às mudanças hormonais e funcionais, além da localização e ao tamanho do meato uretral, o que permite acesso de bactérias uropatogênicas da flora retal e vaginal ao trato urinário baixo.

INTRODUÇÃO Na maioria das vezes confinada ao trato urinário baixo, podendo ser assintomática. Bacteriúria assintomática é a presença de significativa quantidade de bactérias na urina (>10⁵ UFC/ml), produzida por um único patógeno em pacientes sem sintomas clínicos. Se não tratada transformar-se-á em ITU sintomática (gestante com bacteriúria, 25 a 30% desenvolverão pielonefrite principalmente no último trimestre)

INTRODUÇÃO Associada a aumento de: Baixo peso ao nascer Parto pré-termo Pré-eclampsia Hipertensão Anemia Endometrite pós parto Restrição do crescimento fetal Pielonefrite: abortamento e choque séptico

INTRODUÇÃO Fatores de risco de pielonefrite na gravidez: Historia recorrente de cistite aguda Pielonefrite prévia Bexiga neurogênica diabética

Metodologia Revisão bibliográfica nos bancos de dados Medline e Cochrane Metanálises, coorte, ensaios clínicos randomizados controlados e consensos

ETIOPATOGENIA Hidroureter: aumento do diâmetro, hipomobilidade, hipotonicidade da camada muscular e tortuosidade Progesterona: hipotonia Fatores mecânicos: dextrorotação do útero causando compressão do ureter direito E. coli (80 a 90%), enterobacterias, Staphylococcus epidermidis e saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus do grupo B

Quadro clínico Bacteriúria assintomática (BA) Uretrite: disúria e polaciúria (Chlamydia e Mycoplasma). 50% não apresentam bacteriúria significativa e 30% uroculturas negativas Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto suprapúbico, hematúria macroscópica e urina de odor fétido

Quadro clínico Pielonefrite: febre, calafrios, dor lombar, náusea, vômitos, enxaqueca, indisposição e mialgia Mais comum na 2º metade da gestação: aumento da obstrução ureteral e estase urinaria associada a evolução da gestação Unilateral direita

Quadro clínico Litíase renal: Infecção de repetição e hematúria persistente Após 72h de ATB apropriada sem melhora clinica, suspeitar de pielonefrite com cálculo

Diagnóstico Urinálise: piúria, hematúria, cilindros e quantifica a flora bacteriana Cilindros hialinos, hemáticos e brancos: trato superior Alta taxa de falso-positivo devido candidíase e cervicite Bacterioscopia com gram: gram e morfologia bacteriana

Diagnóstico Urocultura: define o diagnóstico Bacteriuria assintomática: duas culturas positivas (>10⁵ UFC/ml) de uma única espécie Sintomaticas: uma cultura positiva (>10³ UFC/ml) Recomenda-se a realização de uma urocultura como avaliação rotineira Teste do nitrito: se negativo não significa necessariamente ausência de infecção Esterase leucocitária: baixa sensibilidade e alta especificidade

Manejo O uso de ATB na BA reduz para 1 a 4% a incidência de pielonefrite Está indicado o uso de antibióticos via oral por 7 dias: cefuroxima 250mg de 8/8h , norfloxacin 400mg de 12/12h nitrofurantoína 100mg de 6/6h Ampicilina e cefalexina: altas taxas de resistência bacteriana

Manejo Pielonefrite: hospitalização, cefuroxima por 14 dias, inicialmente EV Uso parenteral de penicilinas com inibidor de beta-lactamase ou monobactâmicos Sepse: adicionar aminoglicosídeo No controle clínico é mandatória a urocultura após 48 a 72 horas de tratamento, se positiva alterar antibioticoterapia

Manejo Na pielonefrite deve se realizar função do trato urinário e urocultura após 15 dias de cura clínica Na profilaxia de ITU recorrente, infecção do trato superior, ITU complicada e infecção por uropatógeno resistente e ou raro. Deve-se utilizar dose única ou diária à noite com 100mg de nitrofurantoína Inicio após regressão da bacteriúria e até o parto

COMPLICAÇÕES MATERNAS E PERINATAIS Pielonefrite : choque séptico, levando a insuficiência respiratória (edema agudo de pulmão) que pode ser agravado pelo uso de hiper-hidratação e tocolíticos ↑ cicatrizes renais → pré-eclâmpsia e eclâmpsia (HAS crônica) Abscesso renal é raro sendo relacionado a litíase renal com obstrução do aparelho urinário ,ITU complicadas ,anomalias do aparelho urinária, DM , traumas e bexiga neurogênica

SITUAÇÕES ESPECIAIS Litíase renal: Incidência de 0,08 a 0,35 das gestações Quadro clínico sem peculiaridades na gestação USG de vias urinárias e Dopplervelocimetria com Indices de Resistência das artérias interlobares ou arqueadas Tratamento: medidas gerais(repouso ,↑ingesta hídrica,↓ de sal de cozinha e proteína animal) e analgesia

SITUAÇÕES ESPECIAIS Traço falcêmico: Maior propensão de ITU Baixa tensão de oxigênio e a hipertonicidade na medula renal (inibição de migração de leucócitos e fagocitose) → estase, isquemia e microinfartos (persistência de infecção bacteriana) Profilaxia antimicrobiana BA 1g de ceftriaxona IM

SITUAÇÕES ESPECIAIS Ureterossigmoidostomia: Condição rara em mulheres grávidas Profilaxia com cefalosporinas USG de vias urinárias a cada 4 semanas

CONSIDERAÇÕES FINAIS A ITU pode se manifestar de várias formas sendo comum na gravidez O rastreamento em todas as gestantes: Urocultura BA Redução de custos de tratamento Evitar complicações para o binômio materno -fetal

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