TOXOPLASMOSE DILMA TESSARI

TOXOPLASMOSE Agente etiológico: Toxoplasma Gondii. Hospedeiro definitivo: homens e animais (mamíferos) Hospedeiro intermediário : gato

TOXOPLASMOSE

TOXOPLASMOSE O AGENTE ETIOLÓGICO O CONTÁGIO

TOXOPLASMOSE Existem 3 formas de apresentação do parasita: Taquizoíta- multiplicação rápida Bradizoíta – multiplicação lenta – infecção crônica (cistos teciduais, em especial localizam-se no músculo esquelético) Oocistos – formados nas células intestinais dos felídeos, eliminados ao meio ambiente com as fezes onde podem permanecer até 12-18 meses.

TOXOPLASMOSE BRADIZOITO TAQUIZOITO

TOXOPLASMOSE O contágio pode ocorrer: Por ingestão de oocistos (água contaminada, frutas e verduras mal lavadas e contato com dejetos dos felinos), Por ingestão de cistos teciduais (carnes cruas e mal cozidas de qualquer mamífero).

TOXOPLASMOSE Por transmissão materno fetal (vertical), que se faz através da forma traquizoíta (infecção aguda) que atravessa a placenta. Esta, uma vez infectada, assim permanece até o final da gestação, enviando microorganismos ao compartimento fetal através da circulação placentária.

TOXOPLASMOSE Outras formas de transmissão dos traquizoítas: Transfusão de sangue ou derivados Transplante de tecidos Ingestão de leite não pasteurizado

TOXOPLASMOSE

TOXOPLASMOSE QUADRO CLÍNICO

TOXOPLASMOSE Quadro Clínico: fadiga, cefaléia, mialgia, febre, rush cutaneo, linfadenomegalia, coriza. Assintomático em 89-90% dos casos.

TOXOPLASMOSE No hospedeiro imuno-competente, a imunidade celular e humoral se estabelece em 7-10 dias, desaparecendo o parasita do sangue e dos tecidos. Entretanto, pode ocorrer a formação de cistos teciduais com a permanência do parasita no seu interior. Periodicamente, ocorre a ruptura destes cistos com reativação focal da infecção. A gravidade das lesões é maior nos locais onde a reparação tecidual é menor (cérebro, retina).

TOXOPLASMOSE A doença não é transmitida de uma pessoa para outra, com exceção de mulher grávida para seu feto. Em serviço especializado em visão subnormal a incidência de alterações oculares relacionadas a toxoplasmose congênita constituem-se em 43,7 dos casos. (UNICAMP – 395 crianças e adolescentes)

TOXOPLASMOSE TRANSMISSÃO VERTICAL

TOXOPLASMOSE A Toxoplasmose pode provocar aborto, prematuridade e infecção congênita com ou sem malformações. No mecanismo do acometimento fetal intervém: a virulência da cepa parasitária, o status imunológico materno, o estado de desenvolvimento da placenta o status imunitário fetal.

TOXOPLASMOSE Transmissão vertical Parece só ocorrer durante a primo infecção. A reativação é admitida apenas nos indivíduos imuno-deprimidos. A doença adquirida causa uma placentite que abriga o agente etiológico. Após um período indeterminado de tempo, a doença pode ser transmitida ao feto.

TOXOPLASMOSE A toxoplasmose causa placentite, abrigando o T. gondii. Após um período, o agente passa a ser transmitido ao feto pela circulação transplacentária.

TOXOPLASMOSE PATOGÊNESE AQUISIÇAO DA INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA PARASITEMIA Nenhuma localização na placenta Sem infecção congênita Localização na placenta

TOXOPLASMOSE SE LOCALIZAÇÃO NA PLACENTA Com transmissão precoce: doença fetal, malformações graves ou morte fetal. Com transmissão retardada: Nenhuma doença fetal ou Infecção sub-clínica: Se prematuro – aparecimento tardio da doença Se a termo – a infecção permanece sub-clínica com aparecimento de seqüelas na infância ou doença ocular no adulto.

TOXOPLASMOSE Repercussões fetais Depende da IG em que se verifica a contaminação materna: a transmissão é menor (10 a 15%) quando a doença é adquirida antes da 10ª semana, mas a gravidade das lesões fetais é maior (micro/hidrocefalia, encefalite, calcificações intracranianas,corioretinite, hepatoesplenomegalia, aborto/morte fetal) e as seqüelas são freqüentes.

TOXOPLASMOSE Com a infecção no segundo trimestre a transmissão é da ordem de 30% . Com infecção no terceiro trimestre a transmissão é de 65% e a manifestação mais freqüente é a corioretinite que pode se manifestar só no indivíduo adulto, sendo a maioria dos conceptos assintomáticos ao nascer.

TOXOPLASMOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NO RN Forma clássica: tríade com com hidrocefalia, corioretinite e calcificações cerebrais. É rara. RN saudável, com infecção subclínica que desenvolverá sintomas tardiamente na infância. RN aparentemente saudável que apresentará manif. clínicas da doença nos primeiros meses de vida (hidrocefalia, corioretinite)

TOXOPLASMOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NO RN RN com doença generalizada ao nascer: Prematuridade e PIG Icterícia, hepato-esplenomegalia Pneumonite, miocardite e sindrome nefótica Instabilidade térmica, linfadenopatia e lesões de pele Sintomas gastrintestinais Alt. hematológicas (anemia, trombocitopenia, eosinofilia e granulocitopenia)

TOXOPLASMOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NO RN RN com doença neurológica: Hidrocefalia obstrutiva Microcefalia Calcificações cerebrais difusas Alterações liquóricas Corioretinite uni ou bilateral Convulsões

TOXOPLASMOSE As seqüelas mais freqüentes são: convulsões, catarata, cegueira, surdez, retardo do desenvolvimento psicomotor. Isto porque o parasita atinge, nesta etapa, o feto imunologicamente imaturo.

TOXOPLASMOSE A maioria dos RN com doença grave ao nascer terá retardo do desenvolvimento, cegueira e surdez. A maioria dos RN assintomáticos não tratados desenvolverá problemas neurológicos e oculares no futuro;

TOXOPLASMOSE O tratamento do bebê infectado sintomático deverá ser feito por um ano O tratamento do bebê de mãe infectada, porém assintomático, deverá ser feito por 30 dias, reavaliando-se após a continuidade ou suspensão do tratamento.

TOXOPLASMOSE

TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO

TOXOPLASMOSE 1. DA INFECÇÃO MATERNA 2. DA INFECÇÃO FETAL

TOXOPLASMOSE 1. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA Clínico – a anamnese é pouco fidedigna, mas deve ser cuidadosa especialmente na pesquisa de sintomas que simulem um quadro gripal e a sua ocorrência deve ser precisamente correlacionado com a IG.

TOXOPLASMOSE Laboratorial – A pesquisa sorológica da presença de IgM e IgG especifica para Toxoplasmose é a chave do diagnóstico e deve ser solicitada na 1ª consulta pré natal. Pesquisa de anticorpos do tipo IgM - específicos anti-toxoplasma. Podem ser aferidos pelas seguintes técnicas: Sabin Feldman (Dye test)– em desuso (não diferencia antic.IgG e IgM) Hemaglutinação passiva – baixa sensibilidade Imunofluorescência indireta (IFA) – sensibilidade 25%

TOXOPLASMOSE Métodos enzimáticos: ELISA IgM Captura (sensib. 75%), ELFA IgM Captura (Sensib.- 88,8%), MEIA, ISAGA - Por estes métodos os anticorpos IgM convertem-se positivos cerca de 5 dias a 2 semanas do começo da infecção atingindo o nível máximo após 1 mês. A seguir decrescem, ainda que seja possível a persistência, geralmente em titulagem baixa, por período superior a 1 ano, dependendo da sensibilidade do método de avaliação. Anticorpos do tipo IgA e IgE também podem aparecer na infecção aguda (ISAGA) e a semelhança do IgM, desaparecem em 4-8 meses.

TOXOPLASMOSE Os anticorpos do tipo IgG sucedem os IgM. Aparecem em torno de 2 semanas após a contaminação, atingem um pico do 2.º ao 6.º mês, podendo após manterem-se elevados, estabilizarem ou declinarem, mantendo níveis baixos e permanentes. A reativação é apenas admitida nos casos de imunossupressão. A conservação dos níveis de IgG, especialmente reduzidos, é condição muito freqüente e sugere o estado de imunidade.

TOXOPLASMOSE POSSÍVEIS RESULTADOS IgG(+) IgM(-) = Infecção crônica/imunidade IgM(+) = Infecção recente ou aguda IgG(-) = Infecção aguda = susceptível.

TOXOPLASMOSE Resultados IgM para determinação do início da infecção: Até 0,50 – Normal, é considerada IgM residual - não investigar o feto 0,50 a 0,99 – títulos baixos – ZONA CINZA RESULTADO POSITIVO: >1,0 - suspeita de toxoplasmose aguda >2,0 – quase certeza da doença >4,0 – certeza de toxoplasmose

TOXOPLASMOSE ZONA CINZA A maior dificuldade no diagnóstico sorológico ocorre nos casos onde a IgM está positiva na 1ª consulta pré natal. Como isto nem sempre indica infecção aguda recente, temos que associar outros métodos para tentar estabelecer, retrospectivamente, o momento da soro-conversão.

TOXOPLASMOSE Para isto, deve-se: repetir a sorologia em 2 a 3 semanas (a ascensão significativa dos títulos define infecção aguda). Ou testar a avidez da IgG para toxoplasmose.

TOXOPLASMOSE TESTE DE AVIDEZ DA IgG PARA TOXOPLASMOSE No início da infecção (+/- 4 meses) são produzidas IgG de baixa afinidade e esta vai aumentando ao longo do tempo. Portanto, se encontrarmos IgG de baixa avidez, isto provavelmente indica uma infecção aguda (<4m). A avidez é proporcional ao tempo de ocorrência da infecção materna e avalia a força de interação entre Antígeno/anticorpo.

TOXOPLASMOSE TESTE DE AVIDEZ DA IgG PARA TOXOPLASMOSE Mede a ligação iônica Antígeno /anticorpo. Quanto mais antiga a ligação, maior é a avidez; ao contrário, quanto mais recente a infecção, menor é a avidez, cujo resultado é dado em percentual: Se < 15% - a infecção foi há < 3 meses. Se > 30% - a infecção foi há > 6 meses. Se 15% a 29% - zona duvidosa

TOXOPLASMOSE “Despite the large number of studies performed over the last three decades we still do not know whether antenatal treatment in women with presumed toxoplasmosis reduces the congenital transmission of Toxoplasma gondii. Screening is expensive, so we need to evaluate the effects of treatment, and the impact of screening programmes. In countries where screening or treatment is not routine, these technologies should not be introduced outside the context of a carefully controlled trial.” . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P Lancet, May 29, 1999; 353(9167): 1829-33

TOXOPLASMOSE “

TOXOPLASMOSE SE O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA FOR CONSIDERADO POSITIVO...

TOXOPLASMOSE 2. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL

TOXOPLASMOSE Consiste na identificação do parasita no liquido amniótico ou no sangue fetal (cordocentese) O PCR do líquido amniótico (sens. 97%) evidencia a presença do DNA do parasita a partir da 18.ª semana e pelo menos 3 semanas após a soro-conversão materna. “The present data showed that amniotic fluid studies, preferably PCR amplification of T. gondii DNA, are the best diagnostic tools for the detection of vertical transmission in pregnancies with seroconversion during pregnancy”. BMJ, June 5, 1999; 318(7197): 1511-4. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1999 Jun;30(2):284-6

TOXOPLASMOSE Acompanhamento ecográfico: Os sinais na ultra-sonografia que podem aparecer nos casos de fetos considerados infectados são: hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite fetal e placentomegalia. O acometimento retiniano, que ocorre com maior freqüência, não tem tradução ultrasonográfica. Outras alterações sistêmicas observadas: derrame pleural/pericárdico, oligodramnia, RCIU.

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO

TOXOPLASMOSE ORIENTAÇÕES HIGIENICO-DIETÉTICAS para a profilaxia das pacientes susceptíveis (IgM e IgG negativas):

TOXOPLASMOSE

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO .

TOXOPLASMOSE 1 - NÃO COMER CARNES E OVOS CRUS OU MAL COZIDOS 2 - AO MANIPULAR CARNES CRUAS, NÃO TOCAR AS MUCOSAS DOS OLHOS E DA BOCA 3 - LAVAR BEM FRUTAS E VERDURAS ANTES DE INGERÍ-LAS 4 - LAVAR AS MÃOS ANTES DE SE ALIMENTAR 5 - USAR LUVAS AO MANUSEAR A TERRA, E EM ESPECIAL AO LIDAR COM OBJETOS QUE TENHAM TIDO CONTATO COM FEZES DE GATOS. DESINFETAR COM ÁGUA FERVENTE.

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO Da infecção materna ESPIRAMICINA - 3,0g/dia ( 2 c. de 500mg de 8/8h) até o final da gravidez. A Espiramicina é um macrolídeo cuja função é bloquear o parasita na placenta, impedindo ou retardando a infecção congênita. Reduz em 50-60% o risco de infecção fetal. Diminui a gravidade das lesões em caso de infecção fetal devido a < passagem transplacentária de parasitas. Porém, não trata o feto já infectado. Não foram descritos efeitos adversos da droga sobre o feto. Para a mãe: náuseas ,vômitos, vertigens.

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO Da infecção fetal Se o feto estiver infectado, prescrever drogas parasiticidas que, embora tóxicas, devem ser usadas após as 17 semanas, com a finalidade de prevenir a fetopatia: PIRIMETAMINA - 50 mg/dia – 21 dias SULFADIAZINA – 1,5 g 12/12h – 21 dias ÁCIDO FOLÍNICO - 15 mg/dia – 3 x/semana Administrar por 3 semanas, alternando com Espiramicina, também por 3 semanas. Controle: hemograma (anemia, trombocitopenia, leucopenia) de 2/2 semanas.

TOXOPLASMOSE TRATAMENTO Caso seja afastada a infecção fetal, após propedêutica invasiva, deve-se manter o uso da espiramicina até o termo e controle ultra-sonográfico mensal.

TOXOPLASMOSE Trabalho com 120 crianças com Toxoplasmose congênita tratadas durante 1 ano: Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study. McLeod R, Boyer K, Karrison T, Kasza K, Swisher C, Roizen N, Jalbrzikowski J, Remington J, Heydemann P, Noble AG, Mets M, Holfels E, Withers S, Latkany P, Meier P; Toxoplasmosis Study Group. Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Chicago, Chicago, Illinois 60637, USA. rmcleod@midway.uchicago.edu Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1395-7. …Almost all of these outcomes are markedly better than outcomes reported for children who were untreated or treated for 1 month in earlier decades CONCLUSIONS: Although not all children did well with treatment, the favorable outcomes we noted indicate the importance of diagnosis and treatment of infants with congenital toxoplasmosis

TOXOPLASMOSE