Caso Clínico do CSBJ Internato em Saúde Coletiva Rodrigo Canova Tarine Trennepohl Télio Fróis Vitor Serra

Identificação: MRAS, 56 anos, feminina, branca, viúva, ex-costureira, natural e procedente de Porto Alegre. Queixa principal: dores no corpo e cansaço. HDA: Paciente em acompanhamento no CSBJ há 7 anos. Apresenta queixas de dor crônica em MsSs e MsIs. Dor nos joelhos, coxas e panturrilhas, sensação de inchaço, piora ao repouso; dor nos cotovelos e braços, inchaço e dificuldade para movimentar; dor retroesternal com irradiação para dorso, pior pela manhã, pior aos esforços e movimentos dos MsSs; dor cervical aos movimentos; dificuldade para dormir devido às dores. Rigidez matinal em torno de 30min. Fadiga durante o dia.

A paciente já consultou vários médicos, já disseram que tinha artrite reumatóide, artrose... Já fez uso de várias drogas (cloroquina, condroitina, prednisona, tricíclicos, alopurinol). Atualmente em uso de: Fluoxetina 20mg 2cp/manhã + 1 cp/noite Imipramina 25mg 1cp/dia Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia Sinvastatina 40mg 1cp/dia AAS 100mg 1cp/dia Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite Diversas drogas analgésicas (AINES, dorflex..)

Revisão de Sistemas Refere alterações constantes de peso: já chegou aos 100kg, fez dieta e emagreceu 13kg. Atualmente está com 90kg. Ex-tabagista de 6 cig/dia por 15 anos. Nega uso de álcool.

História Médica Pregressa Várias internações por dor torácica, “ameaças de infarto”. ECG sempre normal. Chegou a fazer CAT em 2005 – normal. Acompanha na gastroenterologia do HCPA por refluxo já em dose máxima de IBP (80mg/dia de omeprazol). Tem marcada pHmetria e manometria para abril. G5 PN2 C2 A1. LT em 1983. Menopausa em 2005.

História Familiar Mãe 71 anos, ca de mama aos 32 anos, HAS. Pai 78 anos, cardiopatia isquêmica, HAS. 9 irmãos: 1 falecido por trauma, 1 falecido por GEA. Demais hígidos. 4 filhos: 1 com problema medular (paralisia flácida), 2 com depressão, outro com hipertireoidismo e arritmia (sic).

Perfil Psicossocial Paciente ficou viúva há 3 anos. Nos últimos anos foi cuidadora do marido, que demandava atenção integral. Foi costureira durante toda vida, estando atualmente sem conseguir trabalhar pelas dores (principalmente cervical). Teve 4 filhos, todos estão formados: filho em medicina e filhas em matemática, letras e administração. Voltou a estudar ano passado, tinha apenas ensino fundamental. Teve dificuldades de memória recente pois estava em uso de tricíclicos, sendo gradualmente substituídos, com melhora da função cognitiva.

Genograma 56a 9 irmãos amiloidose 35a 30a 27a 25a arritmia Problema medular hipotireoidismo depressão

Estágios do ciclo vital Etapa psicossocial de Erikson: Individual: Geração vs. Estagnação. Familiar: Lançando os filhos e seguindo em frente.

Exame Físico BEG, LOC, MUC, afebril, eupnéica, anictérica Peso: 90 kg altura: 1,65 IMC= 33 PA: 124 X 80 mmHg ACV: 2T, RR, BNF, S/S FC= 80 bpm AP: MVUD, S/RA Abdome: globoso, sem dor à palpação, sem megalias. Extremidades: bem perfundidas, com edema de +/4 em MsIs.

Dores à palpação muscular nos seguintes pontos: Dor à movimentação: flexão e extensão de cotovelos, ombros, joelhos. Dor cervical à movimentação lateral, frontal, posterior e rotação.

Laboratório revisado Fator reumatóide (2008): Não reagente FAN (2010): Não reagente VSG (2010): 44 CPK (2010): 153 TSH (2010): 0,77

Avaliação Psiquiátrica Consulta com Dr. Guilhermano em 22/03/11: Paciente referia continuar com dores, mesmo em uso de esquema analgésico prescrito (dipirona + paracetamol). “vou ter que conviver com essas dores”, repetiu várias vezes. Foi suspensa a imipramina e orientada a iniciar duloxetina 30mg/dia (ou nortriptilina 50mg/dia). Fluoxetina reduzida para 40mg/dia 13

Lista de Problemas Dores musculoesqueléticas difusas em hemicorpo D e E Rigidez matinal 30min Alterações de sono Fadiga Dor torácica/ refluxo gastroesofágico História de depressão História de dislipidemia Uso inadequado de AINES/AAS

Avaliação diagnóstica

Avaliação Diagnóstica Fibromialgia Artrite Reumatóide? Síndrome miofascial? Depressão Uso inadequado de AINES/AAS

FIBROMIALGIA * é uma síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa associada a dor à palpação de áreas musculares específicas (pontos dolorosos – Tender points), crônica, espontânea por mais de 3 meses. * é o principal diagnóstico diferencial de dor difusa * Frequente associação com outras patologias: LES, artrite, cefaléia crônica; depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno de personalidade.  

Epidemiologia: * 2ª doença reumática mais comum * prevalência: - população geral: 0,7 a 5% - consultórios de Reumato: 10% dos pctes - Brasil: 2.5% da população * Mulhere 8:1 * Raça branca (caucasiana) * idade de início: entre 12 e 55 anos * pico de incidência: 35 – 60

Associação com outras patologias - HIV + (prevalência 17%) - DM (17%) - hemodiálise (7.4%) - psoríase ( 8,3%) - doenças reumáticas autoimunes (LES- 16% / S.Sjögren 1ª: 22% / AR: 17%) - depressão (3,4) - fadiga crônica (7,2) - disfunção temporomandibular

Fatores de Risco: * mulher 8: 1 * etnia branca (causianos) * Idade: +- 50 anos * menor nível educacional * ser casado * “ser do lar” * HF de fibromialgia *crianças: dor do crescimento ósseo Hx ce abuso sexual – FR para FM quando adultos

Clínica: Sinais e Sintomas * A característica da fibromialgia é a dor generalizada (“acima e abaixo da linha da cintura e em ambos os lados do corpo”), crônica e espontânea por mais de 3 meses. * Característica da dor: - em aperto/ queimação/ peso/ “exaustiva”/ “angustiante” - generalizada com áreas mais dolorosas (áreas associadas a movimentos repetidos ou má postura – Tender points ) - difícil localização (óssea/articula/muscular) - piora da dor com mudança climática, frio, estresse, atividade física. - geralmente inicia pontual (pp.cervical) e se irradia.

Clínica: Sinais e Sintomas * Artralgias com rigidez articular e sensação subjetiva de edema articular. * Parestesias não correspondente aos dermátomos. * Fadiga acentuada- fraqueza muscular subjetiva (sem paresia), hipersonolência durante o dia e exaustão após exercícios leves. * Distúrbio do sono: sono “não reparador” * Sensação de inchaço- pp. trapézio e antebraço (não observada pelo examinador e sem processo inflamatório) * Comprometimento cognitivo - manifesta-se como dificuldade para encontrar a palavra certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração e que pode estar associado aos transtornos de humor. 

Clínica: Sinais e Sintomas * Outros sintomas (não relacionados ao aparelho locomotor) - cefaléia, - tontura, - zumbido, - dor torácica atípica/ palpitação - dor abdominal, - constipação/diarréia, - dispepsia, - TPM, - urgência miccional, - dificuldade de concentração - alteração de memória

Clínica: Exame físico * Pctes apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas,com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada.. O * Único achado clínico importante: presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points

Tender Points

Fisiopatogenia: * não esclarecida !! * Teoria mais aceita atualmente: anormalidade na transmissão dos estímulos dolorosos resultante de um desequilíbrio entre os mecanismos aferência e de inibição dos estímulos dolorosos. .

Fisiopatogenia * Dor: experiência sensorial e emocional associada a um dano tecidual atual ou potencial, ou discutido nos termos desse dano.

A dor na Fibromialgia

Critérios de diagnóstico (1990) Resposta dolorosa, em pelo menos, 11 desses 18 pontos.

Laboratório e Exame de Imagem: Não existem achados laboratoriais característicos na fibromialgia. Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C reativa, urina, bioquímica sanguínea podem ser úteis para afastar outras patologias Exames de imagem (Rx, TC, RM) recurso para confirmar a presença de condições que originam a dor ou para descartar doenças reumáticas inflamatórias concomitantes como a artrite reumatóide ou espondiloartropatias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordens Reumatológicas: SLE,a artrite reumatóide, síndrome de Sjögren a Osteoatrite poliarticular, spondilites degenerativas   Polimialgia reumática a Polimiosite, Síndromes de dor regional a Osteomalácia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordens Neurológicas: Síndrome do túnel do carpo a Radiculopatia cervical a   Miopatias metabólicas Esclerose múltipla Compressão medular cervical

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Infecções Crônicas SBE, hepatite C, HIV Desordens Endócrinas Hipotireoidismo a Diabetes não insulino dependente   Hiperparatireoidismo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Neoplasias Mieloma; Carcinoma metastático de mama pulmão e próstata Desordens Psiquiátricas: Depressão, ansiedade e transtorno factício Efeito colateral de drogas Corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Fibromialgia é um diagnóstico de exclusão! Não existem achados laboratoriais característicos de fibromialgia História detalhada exames físicos seriados permitem evitar o excesso de exames.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordes auto-imunes: Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C-reativa, EQU, Rigidez matinal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordens endócrinas: TSH, eletrólitos Miopatias inflamatórias: fraqueza muscular, creatina quinase elevada,

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Infecções crônicas TGO , TGP, anti-HCV, VHS , hemograma Polimialgia reumática: Anemia e uma VSG elevada e ocorre após os 50 anos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Avaliação Radiológica: Confirmar ou excluir causas de dor como: osteoartrite, espondilose degenerativas e Radiculopatias

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Importante! O diagnóstico de fibromialgia deve ser feito com cautela em pacientes com idade acima dos 50 anos Nunca deve ser invocado para explicar febre, perda de peso ou quaisquer outros sinais objetivos.

Síndrome Miofascial Manifestações Clínicas Diagnóstico diferencial Fisiopatologia da dor miofascial Tratamento

Manifestações Clínicas É uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendínea; Causa mais frequente de lombalgias (85%), cefaleias tensionais (54%) e dor orofacial; Originada em um Trigger-Point (Ponto Gatilho) ; Sendo os mesmos centrais fundamentais para diagnóstico.

Caracteristicas dos Ponto-Gatilho Dor importante à palpação; Ponto palpável na área de contratura muscular; O ponto provoca contratação a distância; A palpação desencadeia no paciente uma reação quase esteriotipada, de retidada, defesa ou reconhecimento da dor (Jump Sign).

Características Clínicas Dor a palpação; Dor na zona referida; Dor surda constante; Melhora por agulhamento do ponto; Parestesias; Irradiação; Otológicos; Alterações gastrintestinais; Fatores contributórios.

Diagnóstico diferencial Doenças sistêmicas devem ser investigadas: Diabetes; Reações adversas à medicações; Neoplasia oculta; Disfunção tireoidiana. Com exames laboratoriais: Hemograma completo, VSG, Provas bioquímicas, EQU.

Diagnóstico diferencial Outros fatores a serem observados: Vícios posturais inadequados; Pé plano ou mamas volumosas; Tensão emocional; Fatores psicosomáticos; Ansiedade e depressão; Ganhos secundários.

Fisiopatologia da dor miofascial Definido como ponto hiperirritável e bem localizado, dentro de uma banda tensa de fibras musculares; A melhor compreensão surgiu após estudos eletromiográficos e histológicos; Referido como um Ciclo dor-espasmo-dor.

Tratamento Pela ampla diversidade da Síndrome Miofascial não existe tratamento universalmente aceito. Se baseia em atividades inibitórias da dor, através de medicamentos e técnicas comportamentais. Técnicas de relaxamento, reabilitação e inativação dos pontos-gatilhos.

Tratamento da FBM

Tratamento * O tratamento tem como objetivos: alívio da dor, melhora da qualidade do sono, manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas melhorando a qualidade de vida do paciente. * não existe uma modalidade terapêutica única. * tto: abordagem multidisciplinar com terapias - não-medicamentosa - medicamentosa

Terapia Não-medicamentosa 1- Educação médico/pcte com esclarecimento da natureza, prognóstico e possibilidades terapêuticas da fibromialgia. 2- Atividade física: - Quais exercícios físicos? Aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, - Exemplos: dança, caminhada, natação e hidroginástica - Mecanismo de ação: modulação a dor da FM. /- efeito analgésico por estimular a liberação de endorfinas, /- funciona como antidepressivo; /- proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole

Terapia Não-medicamentosa: 3- Terapia Cognitiva Comportamental: - é uma técnica focada na modificação de padrões cognitivos, comportamentais e emocionais - usado no tto de FM, AR, osteoartrose - estudos mostraram que não houve diminuição da intensidade da dor porém pctes aprenderam a conviver e tolerar a dor. (Foi menor o uso de analgésicos) 4- Acunpuntura: - eficácia não comprovada - existe melhora da dor a curto prazo

Terapia Não-medicamentosa: 5- Técnicas manipulativas (quiropraxia e massoterapia) - acredita-se que estímulos sensoriais (coçar, pressionar), veiculadas pelas fibras grossas, podem inibir a transmissão dos impulsos nervosos pelas fibras finas, relacionadas à dor. Porém, essa inibição é temporária. - O relaxamento promovido pela massagem pode influenciar o mecanismo modulador da dor (associado a secreção de peptídios opioides endógenos) servindo como analgésico. 6- Terapias alternativas: musicoterapia, banhos medicinais, alterações e suplementação da dieta, remédios homeopáticos, yoga

Terapia Medicamentosa: 1- Antidepressivos tricíclicos: * agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina (responsáveis pela inibição da dor) e nos nociceptores periféricos e mecânico-receptores. * promovem: - analgesia periférica e central, - potencialização do efeito analgésico dos opióides endógenos, - melhoram os distúrbios do sono e de humor - Amitriptilina (antidepressivo) 12,5 – 50mg – à noite - Ciclobenzaprina (miorrelaxante) 5 – 30mg – à noite

Terapia Medicamentosa: 2- Antidepressivo de inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina - mecanismo de ação semelhante aos tricíclicos. - Duloxetina – 30 à 90mg/dia. 3- ISRS - apenas a Fluoxetina em doses superiores a 45mg/dia (deixa de ser seletiva) 4- Anticonvusivantes: - modulam os canais de cálcio nos neurônios intermediários em nível medular Pregabalina – 900 a 2.400mg/dia Gabapentina – 150 a 450 mg/dia .

Terapia Medicamentosa 5- Opióides fracos: - uso controverso - Tramadol 50- 200mg/dia - associação com Acetoaminofen** 6- Outros: controverso. - antiemético (topisentron) - antidopaminérgico (pramipexol) - benzodiazepínico (alprazolam) # Associações: ainda controversa 1- Fluoxetina + amitriptilina: efeito da associação > uso isolado 2- Amitriptilina + Naproxo (EINE) 3- Tramadol + acetoaminofen – com potencialização do efeito do tramadol sem aumento dos efeitos colaterais. Não diminui o nº de tender points.

Seguimento do paciente * A grande subjetividade dos sinais e sintomas e a falta de marcadores biológicos torna difícil a avaliação do tratamento. * Como avaliar???? Nº de tender points Pesquisa de áreas de alodínias (“índice miálgico total” Avaliação dos demais sintomas: sono, fadiga, ansiedade/depressão Escalas analógicas de dor #

Condutas Fluoxetina 40mg/dia Duloxetina 30mg/dia Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia Sinvastatina 40mg 1cp/dia Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite Suspensos AINES/AAS, e prescrito esquema analgésico com dipirona e paracetamol aternados. Orientações de exercícios para relaxar musculatura da cintura escapular.

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

Bibliografia: Current Rheumatology : Chapter 13. The Patient with Diffuse Pain - Fibromyalgia. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011 :  Chapter 20. Projeto Diretrizes: Fibromialgia Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):247-54. Pain Physician 2011; 14:E217-E245 Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed: Chapter 36 – Fibromyalgia