Infecção do Trato Urinário em crianças: abordagem prática UFRN – Departamento de Pediatria Internato – 2011.1 Ana Karina da Costa Dantas

Infecção do Trato Urinário Infecção bacteriana comum na infância (> risco: lactentes) Alterações anatômicas e/ou funcionais do TU Predomina no sexo feminino (3-4:1 a 20:1), exceto período neonatal Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004

Diagnóstico por faixa etária de meninos e meninas com primeiro episódio diagnosticado de ITU n° crianças meninos meninas Idade (meses) Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999

Infecção do Trato Urinário Raça branca Incidência variável: 1,4 a 3,3% Até os 7 anos  média 3-4 anos ↑ taxa recorrência: 30-50% (1 a 5 anos) ♀ ♂: 15-20% (rara após 1 ano) Lactentes com febre (> 38,5%)sem foco em PSI: ITU 3,3% (Shaw et al in Pediatrics, 1998) Pediatras: diagnóstico, interpretação de exames e conduta

Infecção do Trato Urinário Reconhecer a importância Quando pensar em ITU? Como fazer o diagnóstico? Como tratar? O que fazer após tratamento clínico? Investigação Profilaxia

Infecção do Trato Urinário Criança suspeita Exames realizados (Hemograma, PCR, EAS) Manifestações clínicas ao diagnóstico Urocultura

ITU: Manifestações clínicas Faixa etária Segmento acometido Intensidade da resposta inflamatória Pielonefrite Cistite Bacteriúria assintomática

Controle esfincteriano Diagnóstico: clínco e laboratorial Manifestações clínicas Faixa etária Controle esfincteriano Forma de coleta

Manifestações clínicas ITU Faixa Etária Manifestações clínicas Recém nascidos Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, hipotermia ou vômitos ocasionais, palidez, hipotermia, icterícia Lactentes FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia, vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro freqüente (ao urinar), alterações no aspecto , odor ou volume urinário (raros) Pré escolares e escolares Febre (+ ou -) Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNA Enurese, urgência, incontinência ,retenção urinária, disúria, polaciúria, alteração urinária = Cistite

Anamnese e Exame Físico Antecedentes gestacionais (ITU materna, uso de drogas, USG gestacional) História de mal formações urológicas na família Exame físico completo: atenção para região dorsal (espinha bífida = Bexiga neurogênica), abdome (lojas renais), genitália (coalescência, fimose, hiperemia, secreção), jato urinário Ritmos: urinário e intestinal

Diagnóstico laboratorial: Forma de coleta Academia Americana de Pediatria Idade Forma de coleta SEM Controle esfincteriano Punção supra-púbica Sonda vesical Saco coletor* COM controle esfincteriano Jato Médio Sonda vesical** * 85% falso positivo ** Vulvovaginites, Balanopostites

Diagnóstico laboratorial da ITU em crianças Método Resultado da Urocultura Aspiração supra-púbica Qualquer crescimento bacteriano. ITU confirmada Sonda vesical ≥ 103 UFC/ml de um único patógeno. ITU confirmada Jato médio ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno. ITU confirmada ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas. ITU provável. Saco coletor Cultura negativa  ausência de ITU ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU provável

Trajeto ascendente de contaminação pela bactéria nas vias urinárias Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006

Tratamento da ITU Medidas gerais Tratamento medicamentoso Quimioprofilaxia Erradicação do agente infeccioso e prevenção de recorrência  ↓ formação de cicatrizes

Tratamento: Medidas gerais Orientação familiar Explicar recorrência Abordar fatores de risco Hábitos urinário e intestinal Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase – resíduo pós miccional Correção e orientação Importância da leucorréia 50% sint urinários 8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase

Hábito urinário e intestinal Pesquisar e corrigir: Hábito urinário e intestinal

Tratamento medicamentoso A introdução do antimicrobiano deve ser realizada logo após a coleta adequada da urocultura (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007) Escolha do antimicrobiano: empírica Bacteriúria assintomática: CI Cistite: melhora dos sintomas (benigna) Pielonefrite: abordagem precoce → ↓cicatrizes → preservar função

mais do que da concentração sérica.” “A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico, mais do que da concentração sérica.” Stamey et al., 1974 MELHOR ANTIBIÓTICO ITU ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA

Tratamento: escolha antimicrobiana Alta concentração urinária e baixa concentração intestinal Erradicação e ↓ recorrência Antibiótico TGU TGI Aminoglicosídeo e Nitrofurantoína +++ - Sulfas e Ácido Nalidíxico ++ + Cefas (1ª e 2ª geração) e Amoxacilinas

Infecção Urinária febril: E.coli suscetíveis a antimicrobiano oral Crianças de 1-12 anos (ITU febril) Tratamento oral empírico com Nitrofurantoína e Ácido Nalidíxico foram seguros no tratamento da ITU febril Goldraich NP in Pediatric Nephrol, 2003

Tratamento medicamentoso Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane) PNA: 7 a 14 dias Cistite: 3 a 4 dias Bacteriúria assintomática: contra-indicado Via de administração do antibiótico IV, oral ou IV→oral: sem diferença significativa quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal Escolha via administração: estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação VO

Tratamento medicamentoso Antibiótico Dose (mg/kg/dia) Intervalo Nitrofurantoína 5-7 6/6h ou 8/8h Ácido Nalidíxico 30-50 Cefalexina 50-100 Sulfa/TMP 1 ml/kg/dia 12/12h Amicacina 15 8/8h, 12/12h ou 24/24h Ceftriaxone 12/12h ou 24/24h

Tratamento Profilático ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas, ↓ predisposição a novos surtos de ITU Doses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose terapêutica Indicações: Investigação morfofuncional do TU após 1º episódio confirmado de ITU Anomalias cirúrgicas do TU (até correção) Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos) ITUs repetição (TU normal) Durante realização de UCM Controvérsias

Controvérsias Profilaxia Recurrent Urinary Tract Infections in Children Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials Conclusion Among the children in this study, antimicrobial prophylaxis was not associated with decreased risk of recurrent UTI, but was associated with increased risk of resistant infections. JAMA. 2007;298(2):179-186 www.jama.com

Controvérsias Profilaxia

Investigação do Trato urinário Após 1º episódio de ITU confirmada = TODOS Stephen et al (2008): selecionar população de alto risco de desenvolver dano renal Finalidade: diagnosticar mal formações ou disfunções miccionais ↑ risco novos surtos Anormalidades estruturais do TU: 50% ♀ e > 50%♂ no 1º ano de vida RVU: 40 – 60% das ITU

Investigação do Trato urinário Laboratorial: Uréia Creatinina Urocultura pós tratamento (2 a 5 dias) e posteriormente, a cada mês Imagem

USG Rins e vias urinárias Diagnóstico por imagem USG Rins e vias urinárias (TODAS AS IDADES) 0-5 anos >5 anos DMSA UCM

Ultrassonografia das VUs Triagem Uretrocistografia miccional (UCM): Trato urinário inferior Cintilografia renal com DMSA Detecção de cicatriz renal

Novas perspectivas “cranberry” Frutose (laranja, abacaxi) Proantocianidina tipo A: ↓ adesividade bact Acidificante (ácido hipúrico) Pediatria: Bexiga neurogênica Frutose (laranja, abacaxi) Lactobacillus (crispatus e rhammosus) ph ácido, lise de bactérias (H2O2) e competição com uropatógenos Vacinas (Urovaxon)

Situações de risco Pior prognóstico 5 a 15% RVU alto grau ITUs repetição Cicatriz renal Pior prognóstico 5 a 15% HAS PTU IRC

Casos clínicos Lactente de 6 meses é levado ao ambulatório de pediatria com queixa de febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem sinais de localização ao exame físico. Escolar de 6 anos apresenta queixa de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há 3dias, sem febre. Sem alterações ao exame físico. Escolar de 7 anos queixa-se de disúria e retenção urinária e prurido anal, afebril. Ao exame físico, hiperemia e secreção vaginal sem odor característico.

Investigação por imagem? Casos clínicos Lactente de 6 meses é levado ao ambulatório de pediatria com queixa de febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem sinais de localização ao exame físico. Sintomas inespecíficos Forma de coleta Início do tratamento Profilaxia pós tto ? Exames pós tratamento Investigação por imagem? Urocultura, uréia, creatinina USG, DMSA, UCM

Investigação por imagem? Casos clínicos Escolar de 6 anos apresenta queixa de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há 3dias, sem febre. Sem alterações ao exame físico. Sintomas específicos Forma de coleta da urocultura Início do tratamento Profilaxia Pós tto? Exames pós tratamento Investigação por imagem? Urocultura, uréia, creatinina USG, DMSA

Casos clínicos Escolar de 7 anos queixa-se de disúria e retenção urinária e prurido anal, afebril. Ao exame físico, hiperemia e secreção vaginal sem odor característico. Provavelmente não é ITU: tratar vulvovaginite e oxiuríase Sintomas específicos e associados Forma de coleta da urocultura Início do tratamento? Profilaxia pós tratamento? Investigação após tratamento? Se UC negativa: NÂO investigar por imagem

Obrigada!!! akcdantas@hotmail.com