II Fórum de Promoção da Saúde, Alimentação Saudável e Cultura da Paz / Divisão de Doenças e Agravos Não Transmissíveis/ CVE/ CCD/ SES – 15 de Abril de 2010

Conhecimentos atuais em Hipertensão Arterial e Diabetes Carlos Alberto Machado Liga de Hipertensão Arterial do Belém - SP Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia Disciplina de Cardiologia Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Conhecimentos atuais em Hipertensão Arterial e Diabetes

Registro do prontuário do Presidente Franklin D. Roosevelt. 350 Dia - D Eleição Yalta 300 250 PA mmHg 200 150 100 50 ECG: Proteinúria: HVE + ++ 1935 1937 1939 1941 M A M J J A S O N D J F M A 1944 1945 Messerli: N Engl J Med, Volume 332(15).Apr 13, 1995.1038-1039

Churchill, Roosevelt e Stalin – Conferência de Yalta Messerli: N Engl J Med, Volume 332(15).Apr 13, 1995.1038-1039

Manchete do The St. Louis Post-Dispatch, 13 de abril de 1945. Messerli: N Engl J Med, Volume 332(15). Apr 13, 1995.1038-1039

HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES

Fisiopatogenia da Hipertensão Arterial NTS CVM Aldosterona Baroreceptores Retenção Na+ / Volume Fluxo Renal Vago - SNS + + SNS - Angio I Angiotensinogênio (Fígado) Vasoconstritores AII (RAT ) ET, TBx Vasodilatadores NO, BK, PGI 1 2 Renina PA = DC x RPT Angio II Endotélio ECA b RPT a Noradrenalina b Fernando Almeida, PUC-SP

Metabolismo dos Carboidratos Síndrome metabólica caracterizada por uma deficiência de insulina absoluta ou relativa decorrente de: Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas e/ou WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications, 1999.

Metabolismo dos Carboidratos Ação deficiente da insulina nos tecidos (resistência insulínica) Caracteriza-se por glicemia (“açúcar”) cronicamente elevada no sangue.

Defeitos metabólicos no Diabetes Tipo 2 Pâncreas Secreção de insulina alterada Fígado Tecido muscular e adiposo HIPERGLICEMIA Produção hepática de glicose aumentada Captação de glicose diminuída Resistência à insulina Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687

Mitogênese, hipertrofia e remodelação Receptor da insulina PO4 Transporte de Glicose MAP kinase (-) MKK AKT IRS-1 (-) PI3-K Na-K ATPase Ativação/expressão do gene NOS e aumento do transporte de glicose (-) (+) Mitogênese, hipertrofia e remodelação Angiotensina II McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713-718.

Interações entre SRAA, Dislipidemia e Diabetes Angiotensina II Receptor AT1 Receptor LOX-1 ERO Adesão e Ativação dos Monócitos LDL Oxidada MAPKs MCP-1 NF-κB PKs eNOS Ras Fas Endotelina De fato a ECA e o receptor AT1 parecem ser importantes mediadores da aterosclerose, uma vez que a expressão de ambos está aumentada no desenvolvimento das lesões e a inibição do SRA reduz a aterogênese. Por outro lado a ativação do AT1 via angiotensina II causa um aumento na expressão do receptor LOX-1, aumentando a captação de LDL oxidada e levando a um incremento na resposta celular ao processo de aterogênese. Hiperglicemia TNF-alfa Estresse da parede Disfunção Apoptose Injúria Aterosclerose Modificado de Mehta JL, et al. Cardiovasc Res 2006;69:36-45 13

Síndrome Metabólica Alimentação inadequada Inatividade Genética física

Inter-relação entre Aterosclerose e Resistência Insulínica HIPERINSULINEMIA LDL-c pequena e densa HDL-c baixo Hipercoagu-labilidade Hipertensão Obesidade Diabetes Hipertrigliceridemia A resistência insulínica promove uma série de alterações metabólicas que se associam a aceleração da aterosclerose. Aterosclerose

Dados mundiais: mortes por grupos de causas - 2000 Total de mortes: 55.694.000 Causas externas: 9,1%; Doenças transmissíveis, mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais: 31,9%; Doenças não transmissíveis: 59%. WHO, World Health Report 2001

Mortes por grupos de causas OMS - Regiões - 2000 75 50 % 25 AFR EMR SEAR WPR AMR EUR Doenças não transmissíveis Causas externas Doenças transm., mortal. materna, perinatal e deficiências nutricionais WHO, World Health Report 2001

Principais causas de mortes no mundo - 2005 Total de mortes/todas as idades: 58 milhões Doenças transmissíveis , mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais Doenças cardiovasculares Causas externas Câncer Outras doenças crônicas D. Respiratórias crônicas Diabetes WHO. Preventing Chronic Diseases. 2005

Mortalidade proporcional por grupos de causas Brasil - 2006 Fonte: sim/datasus/ms 19 19

Mortalidade Doença Cardiovascular - 2007 Outras doenças cardíacas Doença cerebrovascular Outras formas de doença aterosclerotica Febre Reumática Doença hipertensiva Doença isquêmica do coração Doença Cardíacas não classificadas 20 20

Mortalidade Doença Cardiovascular - 2007 Número de óbitos DCV: 308.466 Fonte: sim/datasus/ms - 2009

Total Brasil pop adulta Portadores de Hipertensão Arterial (autorreferidos) Brasil, Vigitel 2008 Total Brasil pop adulta (= > 18 anos) 33.085.238 portadores autorreferidos Média: 23,1% da população adulta

Portadores de Diabetes Melitus (autorreferidos) Brasil, Vigitel 2008 Total Brasil pop adulta (= > 18 anos) 7.767.078 portadores autorreferidos Média: 5,2% da população adulta

Hospitalizações por DCV 2000 – 2004 2.000.000 1.800.000 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 IC AVC DAC HA Outras V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006

A Atenção à Saúde no SUS São Paulo – uma perspectiva regional A Atenção à Saúde no SUS São Paulo – uma perspectiva regional. Souza Rehem R. e colaboradores, SES-SP 2008

Evolução dos gastos com DAC e AVC milhares de reais 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 Isquemias cardíacas AVCs 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS: Ministério da Saúde, 2006. 26

População adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006; Taxas ajustadas de mortalidade por doença do aparelho circulatório População adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006; Redução em todas as regiões e faixas etárias e em ambos sexos; Exceto na região Norte, onde a taxa ficou estável.

Taxas ajustadas de mortalidade por doença cerebrovascular População adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006; Redução no Brasil e nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste em todas as faixas etárias e em ambos os sexos;

A taxa ficou estável na região Norte; No Nordeste, houve aumento entre homens de 60 a 74 anos.

Taxas ajustadas de mortalidade por doença isquêmica do coração População adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006; Redução no Brasil e nas regiões Sudeste e Sul, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos; Houve aumento nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste.

Taxas ajustadas de mortalidade por diabetes mellitus População adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006; Houve aumento no Brasil e em todas as regiões; A taxa ficou estável após o ano de 2000.

Doenças cardiovasculares Óbitos por DCV Intervalo de tempo 300.000 Ano 820 Dia 34 Hora 1 2 minutos Este quadro é tão dramático que, ao final desta apresentação, infelizmente, mais 30 brasileiros terão falecido devido a hipertensão Lotufo, PA. RSOCESP 1996, 6: 541-7

Entre 1980 e 2000 2000 1980 2050 2025 15% - ≥ 50 anos 27 milhões 37

38

Uma bomba- relógio para as próximas gerações! 39

...de caçadores a sedentários e comilões! A Evolução do Homem ...de caçadores a sedentários e comilões!

Obesidade visceral e anormalidades metabólicas Resistência à Insulina Hiperinsulinemia Intolerância à glicose Alterações da homeostasia Disfunção endotelial Hipertrigliceridemia HDL-c baixo Apolipoprotein B elevada LDL pequena e densa Perfil inflamatório Viscerally obese men are characterized by an atherogenic, thrombotic, pro-inflammatory profile, increasing the risk of type 2 diabetes, hypertension and cardiovascular disease. Estas anormalidades podem levar ao DM tipo 2, hipertensão arterial e doença cardiovascular.

Distribuição da Gordura Abdominal Obesidade extravisceral Embora com mesma circunferência abdominal, a obesidade visceral está associada a maior risco de eventos coronarianos, pois esta forma de adiposidade associa-se a maior atividade inflamatória, desequilíbrios na hemostasia, disfunção endotelial e dislipidemia. Obesidade visceral Obesidade extravisceral

Propostas para caracterização da Síndrome Metabólica Pozzan R e col. Pocketbook Síndrome Metabólica; SBC-DHA 2004

↑Resistência Insulina Efeitos cardiometabólicos adversos das substâncias bioativas dos Adipócitos Hipertensão ↑Lipase lipoproteica ↑Angiotensinogênio Angiotensina II Inflamação ↑IL-6 ↑Resistência Insulina ↑AGL Dislipidemia aterogênica ↑TNFα Adipócitos ↑Resistina Assim, o adipócito produz uma série de citocinas inflamatórias, fatores de coagulação e contribui para maior resistência à insulina e dislipidemia. A típica dislipidemia de pacientes com síndrome metabólica ou diabetes inclui elevação dos triglicérides, redução do HDL-colesterol e maior quantidade de partículas pequenas e densas de LDL. ↑Leptina ↑Adipsina (Complemento D) ↑PCR Aterosclerose ↑PAI-1 Adiponectina DM 2 Trombose LyonCJ et al. Endocrinlogy 2003;144:2195-2000 Trayhurn P et al. Br J Nutr 2004;92:347-355 Eckel RH et al. Lancet 2005;365:1415-1428

Contínuo Cardiovascular Doença Cardiovascular Fatores de Risco: Hipertensão Arterial Colesterol Diabetes Mellitus Resistência à insulina Tabagismo Fibrinogênio... HVE Morte súbita Arritmia Perda de músculo Doença coronariana Aterosclerose Isquemia miocárdica Trombose coronária Infarto do miocárdio Remodelamento ventricular Dilatação ventricular Insuficiência cardíaca Estágio final da DCV Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-163

Desenvolvimento da Placa Aterosclerótica Estria gordurosa Normal Placa rica em lípides Células espumosas Capa fibrosa Centro lipídico Trombo

Evolução da Aterosclerose Células espumosas Estria de gordura Lesão intermediária Ateroma Placa fibrosa Lesão Complicada / ruptura Disfunção Endotelial Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década Músculo liso e colágeno Trombose hematoma Principal crescimento devido à acumulação de lípides Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

Cook S., Hess OM. Resting heart rate and cardiovascular events: time for a new crusade? European Heart Journal (2010) 31, 517–519

Síndrome Metabólica - Abordagem clínica Mudanças no estilo de vida - Dieta com restrição de calorias, carboidratos simples e gordura saturada; - Exercícios físicos aeróbicos regulares; - Controle de peso. Terapia Farmacológica

Impacto da elevação da pressão arterial Mortalidade por Doença isquêmica Mortalidade por AVC 256 128 64 32 16 8 4 2 1 Risco absoluto flutuante e o IC 95% Faixas Etárias: 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 120 140 160 180 120 140 160 180 Pressão Arterial Sistólica Casual (mmHg) Lewington S et al: Lancet 2002; 360: 1903-13 JNC VII. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. 54

A redução da PAS em 2 mmHg redução do risco de eventos CV Meta-análise de 61 estudos prospectivos Um milhão de adultos 12,5 milhões de pessoas/ano Reduz 7% a mortalidade por isquemia coronariana A redução de 2mmHg na PAS média Reduz 10% a mortalidade por AVC Lewington S. et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913

Efeitos estimados da redução de 3 mmHg na PAD na pop. média Hemisfério ocidental Hemisfério oriental 9 estudos de coorte n= 420.000 18 estudos de coorte n= 124.774 22% AVC 29% 13% DAC 17% Estimado a partir de: MacMahon et al. Lancet 1990;335:765 Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Lancet 1998;352:1801

A importância de pequenas diferenças da PA Distribuições dos valores da PAS pós-intervenção pré-intervenção Redução na PA % Redução de mortalidade Redução da PAS mmHg AVC DAC Total 2 3 5 - 6 - 8 - 14 - 4 - 5 - 9 - 3 - 4 - 7 Whelton PK et al. JAMA 2002:288:1884.

Modificação no Estilo de Vida / Impacto na Redução da Pressão Arterial Modificações Recomendações Variações aproximadas da redução da Pressão Arterial Sistólica Redução de peso Manutenção do peso IMC = 18,5 - 24,9 5 -20 mmHg/ redução de 10kg Adoção da Dieta DASH Consumo de dieta rica em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gorduras e redução de gorduras saturadas e total 2 - 14 mmHg Dieta com redução de sódio Dieta com redução da ingestão de não mais que 100 mEq/L (2,4g sódio ou 6g de cloreto de sódio) 2 - 8 mmHg Atividade física Prática regular atividade física aeróbica, como caminhada vigorosa por 30 minutos por dia na maioria dos dias da semana 4 - 9 mmHg Consumo moderado de álcool Limitar o consumo a não mais que 2 drinques por dia, 30 mL de etanol para homens e 1 drinque para mulheres ou pessoas de baixo peso 2 - 4 mmHg V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002

UKPDS • Controle glicêmico: Efeitos do tratamento intensivo x convencional REDUÇÃO DO RISCO 0% 3 5 8 - 7 -5% 3 8 11% 12% 16% 25% : 2 5 3 -10% , 8 Mortes 9 9 Qualquer por DM 1 -15% evento t p= 0,34 e c p= 0,029 Infarto n a p= 0,052 L -20% -25% Desfechos microvasculares -30% p= 0,0099

Lições do UKPDS: Melhor controle significa menos complicações Cada redução de 1% da HBA1C Redução do risco* -21% Mortes por diabetes 1% -14% Ataques cardíacos -37% Lições do UKPDS: melhor controle significa menos complicações O UKPDS comprovou, sem sombra de dúvida, que o controle glicêmico efetivo proporciona importantes benefícios clínicos aos pacientes com diabetes tipo 2. Em uma análise epidemiológica da coorte do UKPDS, cada diminuição de 1% da HbA1C associou-se a reduções clinicamente importantes da incidência de morte por diabetes ( 21%) infarto do miocárdio ( 14%) complicações microvasculares ( 37%) doença vascular periférica ( 43%) Não existe nenhum limite abaixo do qual as reduções da HbA1C deixam de ser benéficas. Tomando-se como exemplo as mortes causadas pelo diabetes, isto significa que: Uma  de 2% da HbA1C proporciona uma redução de 42% do risco Uma  de 3% da HbA1C proporciona uma redução de 63% do risco, e assim por diante. Portanto, quanto maior a redução da HbA1C, maior a proteção contra as complicações. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12. Complicações microvasculares -43% Transtornos vasculares periféricos *p<0,0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

HBA1c Lições do UKPDS: melhor controle significa menos complicações O UKPDS comprovou, sem sombra de dúvida, que o controle glicêmico efetivo proporciona importantes benefícios clínicos aos pacientes com diabetes tipo 2. Em uma análise epidemiológica da coorte do UKPDS, cada diminuição de 1% da HbA1C associou-se a reduções clinicamente importantes da incidência de morte por diabetes ( 21%) infarto do miocárdio ( 14%) complicações microvasculares ( 37%) doença vascular periférica ( 43%) Não existe nenhum limite abaixo do qual as reduções da HbA1C deixam de ser benéficas. Tomando-se como exemplo as mortes causadas pelo diabetes, isto significa que: Uma  de 2% da HbA1C proporciona uma redução de 42% do risco Uma  de 3% da HbA1C proporciona uma redução de 63% do risco, e assim por diante. Portanto, quanto maior a redução da HbA1C, maior a proteção contra as complicações. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12. Bartnik M, Cosentino F. Dysglycaemia, cardiovascular outcome and treatment. Is the jury still out? Eur Heart J 30, 1301–1304 doi:10.1093/eurheartj/ehp168. 2009.

Impacto da Terapia Hipolipemiante nos Grandes Estudos Clínicos IM Fatal e Não Fatal Morte CV % § † ‡ * * *Confidence interval (CI) not reported. †95% CI, 14%-41%. ‡95% CI, 16%-37%. §95% CI, 12%-31%. Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.

Redução de LDL-c com Estatinas: Redução de Eventos Cardiovasculares 25 Paciente com eventos cardiovasculares (%) LDL-C mmol/L (mg/dL) 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) S = estatina - tratamento P = placebo - tratamento *Extrapolado para 5 anos 4S-P CARE-P LIPID-P 4S-S WOSCOPS-S WOSCOPS-P AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S Prevenção Secundária Prevenção Primária Sinvastatina Pravastatina Lovastatina Atorvastatina PROSPER-S PROSPER-P HPS-S HPS-P ASCOT-S* ASCOT-P* 20 15 10 5 Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.

Estudos Recentes x Tamanho Relativo de Vários Segmentos da População Níveis de colesterol muito altos com DAC ou IM prévio 4S LIPID Níveis de colesterol modera/e altos com alto risco de DAC ou IM CARE Níveis de colesterol normais com DAC ou IM prévios WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Níveis de colesterol altos sem DAC ou IM prévios ASCOT Nenhuma história de DAC ou IM prévios Níveis de colesterol nomal a moderado s/ DAC ou IM prévios

Alvos principais no tratamento Síndrome Metabólica Alvos principais no tratamento OBESIDADE

Diastólica  80 (ÓTIMO 120/80 mmHg) Metas Pressão Arterial (mmHg) Sistólica  130 Diastólica  80 (ÓTIMO 120/80 mmHg) Glicose plasmática (mg/dL) Jejum - 110 / 100 (ADA 2004) pós-prandial (2 horas) - 140 Glico-hemoglobina (%) - Limite superior do método Colesterol (mg/dL) Total  200 LDL  100 OU 70 HDL  45 Triglicérides (mg/dL) -  150 Índice de massa corporal (kg/m2) - 20 - 25

% Pacientes hipertensos x Combinações em Estudos Clínicos VA HDFP ANBPS MRC-1 IPPPH MAPHV HAPPHY EWPHE COOPE STOP-1 SHEP MRC II Syst-Eur HOT Syst-China IDNT RENAAL LIFE INSIGHT CONVINCE 100 47 33 34 70 49 46 35 93 66 45 51 41 68 66 68 84 65 30 70 20 40 60 80 100 Proporção de pacientes (%) Staessen JA et al. Lancet. 2001; 358: 1305–15

Efeitos do controle da PA na redução de eventos CV metanálise de 354 estudos Redução atingida 1 agente 2 agentes 3 agentes PAS (mmHg) 6,7 ( 6,1-7,2) 13,3 (12,4-14,1) 19,9 (18,5-21,3) PAD (mmHg) 3,7 (3,1-4,3) 7,3 (6,2-8,3) 10,7 (9,1-12,4) Redução AVC 29% (26-31) 49% (42-55) 63% (55-70) Redução DAC 19% (17-21) 34% (29-40) 46% (39-53) Law MR et al, BMJ. 2003,326:1427-34.

Associação de Fármacos Hipertensão Arterial Associação de Fármacos Diurético ß-Bloqueadores BRA  -Bloqueadores BCC Associações Sinérgicas Associações Não Sinérgicas IECA European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hypertension - J Hypert. 2007; 25:1105-1187

da TEORIA para a PRÁTICA Evidências científicas / custo-efetividade da TEORIA para a PRÁTICA da CIÊNCIA para a AÇÃO 72

Abordagem multidisciplinar Geralmente assintomática Multifatorial Baixa adesão ao tratamento Multidisciplinar V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006

Síndrome Metabólica e Prevenção Primária Família Comunidade Sociedade Governo

Luta contra as DNT

Luta contra as DNT

Luta contra as DNT

Luta contra as DNT “Lutaremos nas cidades, lutaremos nas ruas, lutaremos nas casas, lutaremos com as armas, com pau, pedra...

Luta contra as DNT

Luta contra as DNT

Luta contra as DNT

Doenças Cardiovasculares 2º Guerra Mundial x Doenças Cardiovasculares 2º Guerra Mundial: Estima-se que matou aproximadamente 72 milhões de pessoas. Doenças Cardiovasculares: 30,9% das mortes que ocorrem no mundo. 17 milhões a cada ano (17 x 7 = 119 milhões). http://en.wikipedia.org/wiki/word_warm_II_casualties 04/10/2008 B azzano LA, He J, Whelton PK. Blood Pressure in Westernized and Isolated Populations. Lip GYH, Hall JE, Whelton PK. Compreensive Hypertension, MOSBY ELSEVIER. 21-30, 2007.

Limitações ao tratamento Doenças inicialmente assintomáticas Falta de adesão dos pacientes Falta de adesão dos médicos

BRASIL “SAÚDE-Direito de todos e Dever do Estado Constituição Federal de 1988 Artigo 196 BRASIL Sistema Único de Saúde - SUS Lei orgânica da Saúde nº 8.080/2000 Universalidade, Integralidade e Participação Social População brasileira: IBGE-2006: 185.835.260 habitantes estimados Área: 8.514.215,3 km² População usuária do SUS: 75% (99,1% a 66%): 139.376.445

IBGE-Municípios por número de habitantes-2001 Onde e quem deve atuar? IBGE-Municípios por número de habitantes-2001 Total 5 560 Até 5.000 hab. 137 5.001 a 20 000 hab. 2 688 20 001 a 100 000 hab. 1275 100 001 a 500 000 hab. 194 Mais de 500 000 hab. 32

“O doente ou seu responsável deve ficar sabendo com clareza e, a seu nível de compreensão, o diagnóstico, as alternativas de conduta, os prognósticos esperados em cada uma delas, bem como a evolução natural da doença... é preciso que o doente entenda o que deve obedecer.” Aforisma, Hipocrates, 460ac MORAES, IN; O especialista e o Clínico Geral,1997.

Muito obrigado!

Carlos Alberto Machado carlos.a.machado@uol.com.br