Leptospirose Carina Leão de Matos – R1 Orientador: Jéfferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br Brasília, 6/7/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Definição Doença febril aguda causada por bactérias patogênicas do gênero Leptospira, de caráter sistêmico, transmitida ao homem pelo contato direto ou indireto com a urina de animais infectados.

Sinonímia Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilização desses termos, por serem passíveis de confusão.

Agente Etiológico Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira; 14 espécies patogênicas, mais importante: L. interrogans; Mais de 200 sorovares (sorotipos). Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem.

Agente Etiológico Possui um elevado grau de variação antigênica; Alta capacidade de sobrevivência no meio ambiente - até 180 dias; Ampla variedade de animais suscetíveis que podem hospedar o microrganismo. No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente estão relacionados aos casos mais graves.

Saúde Pública Doença endêmica de caráter mundial; Alta incidência de casos; Alto custo hospitalar dos pacientes internados e causa de perda de vários dias de trabalho; Alta letalidade dos casos graves.

Saúde Pública Afeta homens e animais, causa prejuízos sanitários e econômicos; Ocorrência relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e elevado número de roedores infectados.

Características Epidemiológicas Surtos de caráter sazonal em regiões de clima tropical e subtropical Elevada temperatura e períodos do ano com altos índices pluviométricos; Inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente.

No Brasil Doença endêmica que torna-se epidêmica em períodos chuvosos, principalmente em centros urbanos maiores, devido à aglomeração populacional de baixa renda em condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados.

Modo de transmissão Exposição direta ou indireta à urina de animais infectados Penetração do microrganismo: Pele com presença de lesões; Pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada; Através das mucosas. Outras modalidades com rara frequência: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados, transmissão acidental em laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados. A transmissão entre humanos é muito rara.

Período de incubação Varia de 1 a 30 dias (média entre 5 e 14 dias).

Período de transmissibilidade Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida, dependendo da espécie animal e do sorovar envolvido.

Suscetibilidade e Imunidade A suscetibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-específica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez se o agente causal de cada episódio pertencer a um sorovar diferente do anterior.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestações Clínicas Variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves associados a manifestações fulminantes. Duas formas: Anictérica 90% Íctero - hemorrágica (S. Weil); Duas fases: Fase precoce ou leptospirêmica; Fase tardia ou imune.

Fase Precoce Caracterizada por febre abrupta; Frequentemente diagnosticada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras doenças que ocorrem na mesma época, como dengue ou influenza. Tende a ser auto-limitada e regride em 3 a 7 dias.

Fase Precoce Dura 4 – 7 dias: Febre alta Calafrios Cefaléia Náuseas e vômitos Mialgia intensa – palpação panturrilha é dolorosa Sufusão conjuntival 30 -40% Diarréia 15 – 30% Tosse seca / dor de garganta 20% Erupção cutânea 10% Sufusão conjuntival: achado característico da leptospirose (30%). Esse sinal aparece no final da fase precoce da doença e é caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva, ao longo das fissuras palpebrais. Hepatoesplenomegalias

Fase Tardia Associada com manifestações mais graves e potencialmente letais; Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evolução para manifestações clínicas graves, que tipicamente iniciam-se após a primeira semana de doença

Fase Tardia Recrudescimento da febre – IgM leptospira: Meningite asséptica 15 – 40%dos casos, dura 1 – 3 sem, cefaléia intensa, vômitos, alteração do sensório, LCR pleocitose linfocítica, glicose normal, proteina discreta elevação Uveíte 10%dos casos, geralmente é tardia Outras manifest. Neurológicas

Síndrome de Weil Geralmente não apresentam curso bifásico , os sintomas são mais intensos e de maior duração; Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose notificados no Brasil é de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar é maior que 50%.

Síndrome de Weil Icterícia + disfunção renal + fenômenos hemorrágicos + alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e da consciência Icterícia rubínica: alaranjada (vasculite conjuntival associada). Aumento BD, TGO e TGP <200; Insuficiência renal aguda: é comum, Oligúrica, K normal  típico de leptospirose Oligo-anúrica Não oligúrica (poliúrica) Rim: nefrite intersticial, edema , disfunção e necrose tubular multifocal

Síndrome de Weil Fenômenos hemorrágicos: devido vasculite cutânea e mucosas, agravadas pela plaquetopenia; Petéquias, equimoses, hemorragia pulmonar, hemorragia GI alta/baixa (hematêmese, melena, enterorragia); Comprometimento cardíaco: decorrente da miocardite e alterações eletrocardiográficas.

Convalescença A convalescença dura de 1 a 2 meses, período no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral, por alguns dias. A icterícia desaparece lentamente, podendo durar semanas. A eliminação de leptospiras pela urina (leptospirúria) pode continuar por 1 semana até vários meses após o desaparecimento dos sintomas.

Diagnóstico Diferencial Fase precoce: Dengue; Influenza (síndrome gripal); Malária; Riquetsioses; Doença de Chagas aguda; Toxoplasmose; Febre tifóide. Fase tardia: Hepatites virais aguda; Hantavirose; Febre amarela; Pielonefrite aguda; Sepses; Meningites; Colangites; Síndrome hemolítico-urêmica; Vasculites.

Diagnóstico Reações sorológicas Reação de soroaglutinação microscópica (MAT) Reação de soroaglutinação macroscópica (SAT) Ensaio imunoenzimático (ELISA) MAT, SAT são tipo específicas SAT utiliza Ag mortos ou formalizados, sensibilidade moderada a boa, utilizada como teste de triagem MAT utiliza Ag vivos de leptospira, são utilizadas cepas representativas de cada sorovar, muito sensível e alta especificidade, recomendado pela OMS Elisa IgM alta sensibilidade e especificidade PCR leptospira

Exames Inespecíficos Hemograma: neutrofilia com DE, VHS elevado Transaminases: SGOT, SGPT <200, FA elevadas, BD muito elevadas Função renal: U, Cr, aumentados na S.Weil; Na baixo,N ou elevado conforme hidratação; K N, diminuido mesmo na presença de IRA Urina: leucocitúria, proteinúria, cilindrúria TAP alargado, TT e fibrinogênio elevados, plaquetopenia, KPTT e fator V normal Gasometria: alcalose respiratória - compensada ou não, acidose metabólica nos casos graves

Tratamento Forma branda (anictérica): Crianças: Amoxicilina 50mg/kg/dia, VO, a cada 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias 2 opção: Azitromicina e Claritromicina. Forma Grave: Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses; ou Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses; ou Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses; ou Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia, em 2 a 4 doses. **Duração do tratamento com antibióticos intravenosos: pelo menos, 7 dias.

Tratamento de suporte Hidratação venosa para reposição da volemia; Reposição de potássio, se necessário; Acompanhamento da função renal e pulmonar; Diálise peritoneal se necessário.

Profilaxia Medidas gerais: programas de controle de ratos para impedir a presença e a multiplicação em moradias, depósitos, terrenos baldios,etc; campanhas educacionais – alertar a comunidade - uso de roupas especiais, botas à prova d’água, luvas, lavagem e desinfecção de feridas, evitar recreação em lagos e pequenos rios ou represas;

Profilaxia Medidas de saneamento básico; Medidas concretas que evitem enchentes nos períodos de chuvas; Vacinação de animais domésticos contra leptospirose (cães).

Obrigada!