CLUBE DA REVISTA VI SAÚDE DA FAMÍLIA IV 2011 BERNARDO FRANCIO BRUNO FONSECA CAMILA MENDES CAMILA PUCCI CAMILA OSIOWY Orientadora: Profª. Dra. ELIANE CESÁRIO MALUF UNIVERSIDADE POSITIVO

“CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DO EXAME DE PAPANICOLAOU EM MULHERES COM CÂNCER DE COLO UTERINO” Publicado em 2007 na RBAC Sylvia Michelina Fernandes Brenna Ellen Hardy Luiz Carlos Zeferino Iara Namura

INTRODUÇÃO CA de colo uterino: problema de saúde pública Mulheres em fase produtiva Associado a nível social e econômico baixo - 2° causa de mortalidade entre neoplasias malignas na população feminina no Brasil; *1° causa na região norte e em países subdesenvolvidos **6° causa em países desenvolvidos INCA, 1999; Martins et. al., 2005 Papanicolaou & Traut (1943) – detecção precoce mediante esfregaço Método acurado, com excelente relação custo-benefício; Diagnóstico na fase intra-epitelial (não invasiva) em mulheres assintomáticas, quando o tratamento é de baixo custo e tem elevado percentual de cura problema de saúde pública pois apresenta altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres

Cobertura populacional insuficiente no Brasil INTRODUÇÃO Rastreamento populacional: Apesar de reduzida dependência tecnológica para a realização do exame, a redução das taxas de mortalidade foi insignificante nos últimos anos. Cobertura populacional insuficiente no Brasil APESAR DE

OBJETIVO Estudo teve como objetivo analisar conhecimento, atitude e prática e identificar fatores associados à baixa adesão de mulheres ao exame de Papanicolaou. Conhecimento – Significa recordar fatos específicos (dentro do sistema educacional do qual o indivíduo faz parte) ou a habilidade para aplicar fatos específicos para a resolução de problemas ou, ainda, emitir conceitos com a compreensão adquirida sobre determinado evento. Atitude – É, essencialmente, ter opiniões. É, também, ter sentimentos, predisposições e crenças, relativamente constantes, dirigidos a um objetivo, pessoa ou situação. Relaciona-se ao domínio afetivo – dimensão emocional. Prática – É a tomada de decisão para executar a ação. Relaciona-se aos domínios psicomotor, afetivo e cognitivo – dimensão social. Marinho et. al., 2003

SUJEITOS E MÉTODOS Estudo transversal Inquérito CAP (Conhecimento, Atitude e Prática) Mulheres atendidas no Serviço de Oncologia Ginecológica do Hospital-Maternidade Leonor Mendes de Barros (São Paulo, SP) – serviço 3° -atendimento à população usuária do sistema público de saúde com exame de Papanicolaou anormal ou com manifestações clínicas de câncer do colo uterino. n = 138 mulheres atendidas consecutivamente (uma única entrevista durante consulta médica) *excluídas as mulheres < 20 anos e > 60 90 – NIC de alto grau; 48 – ca invasivo Amostra foi calculada com erro-a 5% (IC 95%) e erro-b 20% (poder 80%). Aplicação de Termo de Consentimento Informado (TCLE). *excluídas as mulheres < 20 anos e > 60, por elas não estarem incluídas no grupo etário considerado como população alvo para o rastreamento do câncer do colo uterino.

SUJEITOS E MÉTODOS Questionário estruturado: Os dados foram submetidos ao programa Statistical Analysis System (SAS Institute, 1990) Resultados foram avaliados segundo a razão de chances – Odds Ratio (OR) ajustado por idade com IC 95%. Para um melhor modelamento das variáveis, utilizou-se também a análise múltipla de regressão logística. ADEQUADO INADEQUADO CONHECIMENTO mulher já tinha ouvido falar do exame e sabia que era para detectar câncer de colo uterino nunca tinha ouvido falar do exame ou já tinha ouvido, mas não sabia que era para detectar câncer ATITUDE mulher achou que fazer o exame era necessário achou que era pouco necessário, desnecessário ou não tinha opinião sobre a sua necessidade PRÁTICA realizou seu último exame no máximo há três anos último exame há mais de três anos ou nunca o havia feito

RESULTADOS Todos os dados descritos foram tabelados.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO Necessidade de modificar o cenário... ...de educação continuada dos profissionais de saúde. ...de educação em saúde para a população. Necessidade de... ...construção de um modelo de valorização de ações básicas em saúde. ...promoção da interação competente com as características sociais e econômicas da população.

DISCUSSÃO Conhecimento. Menor em mulheres acima de 55 anos. Maior em mulheres de maior escolaridade. Atitude. Desfavorável majoritariamente em mulheres acima de 55 anos. Desfavorável principalmente em mulheres com câncer invasivo. Desconhecimento do exame por parte das mulheres entrevistadas é semelhante ao das minorias de países desenvolvidos. Maiores dificuldades à realização do exame: pessoais (desmotivação e vergonha) e do serviço de saúde (tempo de espera, atendimento sofrível). Necessidade de convocar as mulheres para fazer periodicamente o exame de Papanicolaou.

REFERÊNCIAS DO ARTIGO

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  TÍTULO É adequado, conciso, reflete o tema abordado. O vocabulário utilizado é adequado. Cumpre sua função: determina o enfoque do trabalho. Poderia ser mais claro: deixar explícito que o conteúdo se refere à percepção das mulheres entrevistadas e não dos profissionais médicos: “Conhecimento, atitude e prática de mulheres com câncer de colo uterino em relação ao exame preventivo de Papanicolaou”.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO RESUMO Não separa por tópicos. Apresenta: a introdução, objetivo, metodologia, resultados e discussão. Claro e conciso.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DESCRITOES E PALAVRAS CHAVES São adequados à pesquisa. Fazem correspondência quando pesquisados individualmente. Porém, não abrangem todas as possibilidades de pesquisa. Exame preventivo; Papanicolaou.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  IMPACTO DA REVISTA E QUALIS Fator de impacto: 2011: 0,4388 2010: 0,8596 QUALIS: A2 em Saúde Coletiva.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  CURRÍCULO DOS PESQUISADORES Ellen Elizabeth Hardy Possui graduação em Sociologia - Universidad Católica de Chile (1970), Master of Arts - Goddard College, EUA, (1981) e doutorado em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (1988). Atualmente é professora associada (aposentada), Departamento de Tocoginecologia , FCM/Unicamp e pesquisadora sênior, voluntária, do Centro de Pesquisas em Saúde Reprodutiva de Campinas (Cemicamp). Foi responsável pela disciplina Metodologia de Pesquisa em Reprodução Humana I, ligada aos cursos de mestrado e doutorado em Tocoginecologia, na área de Ciências Biomédicas, do Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp desde 1991 até 2008. Presidiu a Asociación Latinoamericana de Investigadores en Reproducción Humana (ALIRH) de 1997 a 2001. Foi a primeira presidenta mulher e não médico da ALIRH. Foi membro da Comissão de Pesquisa do DTG/CAISM de 1955 a 1998 e presidenta de 1988 a 1995. Foi designada presidenta novamente em 2006 até 2008. Foi membro do Comité de Ética em Pesquisa da FCM/Unicamp de 1997 a 2001. Tem feito consultorias para diversas instituições internacionais. Desenvolve pesquisas pricipalmente na área de saúde da mulher e ética em pesquisas com seres humanos.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  CURRÍCULO DOS PESQUISADORES Luiz Carlos Zeferino Bolsista de Produtividade em Pesquisa 2. Luiz Carlos Zeferino concluiu o doutorado em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas em 1994. Livre Docência em Ginecologia em 2003. Atualmente é Professor Titular de Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. Publicou 126 artigos em periódicos especializados e 216 trabalhos em anais de eventos. Possui 23 capítulos de livros e 2 livros publicados. Orientou 22 dissertações de mestrado, 12 teses de doutorado, além de ter orientado 12 trabalhos de iniciação científica na área de Medicina. Recebeu 26 prêmios e/ou homenagens. Entre 1998 e 2011 participou de 36 projetos de pesquisa. Atua na área de Medicina, com ênfase em Ginecologia e Obstetrícia.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  CURRÍCULO DOS PESQUISADORES Sylvia Michelina Fernandes Brenna Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Fundação ABC, mestrado e doutorado pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e pós-doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Atua como médica no serviço público estadual, no Hospital-Maternidade Leonor Mendes de Barros e é docente na Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid). Tem experiência na área de Oncologia Ginecológica, atuando principalmente nos seguintes temas: Carcinoma de colo de útero, Patologia do trato genital inferior, Papilomavírus humano (HPV) e Doenças sexualmente transmissíveis.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  CURRÍCULO DOS PESQUISADORES Iara Namura Não possui currículo Lattes.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  INTRODUÇÃO Qual a necessidade da realização desta pesquisa? CA colo uterino: alta morbi-mortalidade no Brasil, apesar dos programas para rastreamento. Esse estudo aborda o tema de uma maneira diferenciada. Aponta conhecimento, prática e atitude das mulheres em relação ao tema. Busca elucidar o porquê da não adesão das mulheres a este exame. Perfil das mulheres que não fazem este exame. Algumas das deficiências dos serviços de saúde.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  INTRODUÇÃO Qual a relevância do tema? É um problema de saúde pública. Custo ao Estado: ocupam leitos hospitalares, requerem tratamento, comprometem seus papéis no mercado de trabalho, priva do convívio familiar, Razões para embasar a existência de trabalhos preventivos: resultados mais positivos em longo prazo menores custos que a remediação.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  INTRODUÇÃO Qual a relevância do tema? Necessário delimitar fatores desencadeantes de problemas futuros e a intervenção possível em tais fatores. Grande parte dos estudos realizados nessa área abordam a prevenção do câncer do colo uterino ponto de vista técnico questões sociais, culturais e as características dos serviços de saúde não são consideradas, ou são, porém de forma muita simplista. não reproduzem as características gerais da população e dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  OBJETIVO Analisar o conhecimento, atitude e prática do exame de Papanicolaou e entender a não adesão das mulheres a este exame. É claro e conciso.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Amostra utilizada no estudo 138 mulheres, atendidas consecutivamente, sendo 90 com NIC e 48 com câncer de colo uterino, atendidas pelo SUS no Serviço de Oncologia Ginecológica do Hospital-Maternidade Leonor Mendes de Barros, localizado na região leste do Município de São Paulo. Critérios de inclusão Não foram bem detalhados Critérios de exclusão Mulheres < 20 anos e > 60 anos, por elas não estarem incluídas no grupo etário considerado como população alvo para o rastreamento do câncer do colo uterino. (???)

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Técnica de amostragem Pacientes atendidas consecutivamente. Vantagens: aleatoriedade Desvantagens: sazonalidade Forma ideal de amostragem: entrevistar as pacientes atendidas em vários períodos diferentes, ao longo de um ano. Cálculo do tamanho da amostra Margem de erro = 5% (IC = 95%) Erro-B = 20% (poder = 80%) não foi informado qual o universo da amostra  há significância estatística do n calculado??? Calcularam o tamanho da amostra usando o método que o prof Negrão deu na aula SFIV

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Risco de viéses Mulheres que já apresentam alteração no Papanicolaou  conhecimento prévio a respeito do exame. Sem o conhecimento do universo não há como extrapolar a relevância do estudo. Apenas usuárias do SUS  não representam todos os estratos sociais. Desenho do estudo Transversal  adequado para responder o objetivo, uma vez que visa apenas contemplar os conhecimentos e atitudes dessas mulheres até o presente momento, e não de acompanhá-las ao longo do tempo.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Variáveis dependentes Baixa adesão ao exame Papanicolaou Presença de NIC ou câncer invasivo de colo uterino Variáveis independentes idade para o diagnóstico; escolaridade; mulher com trabalho fora de casa; dificuldades ou barreiras que as mulheres tiveram para procurar a consulta médica; motivos que as levaram aos serviços de saúde de quem foi a iniciativa de colher o exame de Papanicolaou (paciente ou médico)

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Possíveis viéses Não foi colocado o período no qual foi realizada a pesquisa Não foi detalhado as entrevistas foram realizadas no mesmo dia Não foi detalhado o número de pesquisadores envolvidos Não foi informado se houve ou não uma padronização de atendimento e aplicação do questionário Não foi informado se o questionário é validado ou não Não foi informado se o preenchimento foi realizado pela própria entrevistada ou pelo pesquisador

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  MÉTODOS Pontos Positivos Os critérios da avaliação foram bem estabelecidos  o artigo deixou claro quando o conhecimento, atitude e prática foram considerados adequados ou inadequados pelos pesquisadores. Os dados foram submetidos ao programa Statistical Analysis System (SAS Institute, 1990) e os resultados foram avaliados segundo a razão de chances - Odds Ratio (OR) ajustado por idade com IC 95%.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  ANÁLISE ESTATÍSTICA Dados submetidos ao programa Statistical Analysis System (SAS Institute, 1990) Resultados avaliados segundo a razão de chances - Odds Ratio (OR) ajustado por idade com IC 95%. Análise múltipla de regressão logística para melhoramento dos resultados.  Nível de significância adotado IC 95% (p < 0,05)  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Os resultados permite(m) responder ao(s) objetivo(s)? Objetivo: estabelecer o conhecimento, atitude e prática de pacientes com neoplasia uterina, a respeito do exame papanicolaou. Não fazia parte do objetivo: Analisar as pacientes com câncer epitelial e invasivo separadamente Comparar o resultado entre os dois grupos.   O objetivo do artigo era estabelecer o conhecimento, atitude e prática de pacientes com neoplasia uterina, a respeito do exame papanicolaou. Em nenhum momento, foi apresentada a intenção de analisar as pacientes com câncer epitelial e invasivo separadamente, nem de comparar o resultado entre os dois grupos.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Os resultados permite(m) responder ao(s) objetivo(s)? Se desejassem estudar as duas populações separadamente, deveriam ter calculado o n para cada amostra específica. O n calculado foi para representar uma população com neoplasia uterina no geral.  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Os resultados permite(m) responder ao(s) objetivo(s)? Tabelas não mostram o resultado da população total. O objetivo dessa separação não ficou claro. Há alguma relevância em fazê-la?  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Os resultados estão corretos e claros? Resultados são claros. É feita uma analise descritiva da amostra? Não são colocados dados ou tabelas no contexto geral da população, apenas comparativos entre as duas populações. Ok uma analise descritiva da amostra! Exemplificar o que seria importante descrever !   l Resultados são claros pois são explicados antes da apresentação da tabela. O que chama a atenção é o fato de não serem colocados dados ou tabelas no contexto geral da população, apenas comparativos entre as duas populações. Ok uma analise descritiva da amostra! Exemplificar o que seria importante descrever ! OBS por Camila: Não sei se tipo ele precisaria descrever os resultados da população no total?? Não sei se eh isssooo!!! O q vcs axam???

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS As tabelas e gráficos estão claros? São auto explicativos? Dados são explicados antes de apresentação da tabela. Não há gráficos.  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Tabela 1  Auto-explicativa Resultados são claros e objetivos. OR ao lado de cada análise estatística, bem como o OR com correção por idade.  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS    

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Tabela 3 Clara e auto-explicativa Não relaciona a escolaridade com a atitude e a prática dessas mulheres em relação ao exame. O motivo deveria estar elucidado.   A tabela três mostra-se clara e possibilita entendimento. Todavia, não foi relacionada a escolaridade com a atitude e a prática dessas mulheres em relação ao exame. O motivo pelo qual isso não foi realizado deveria ser explicado antes da tabela, ou na discussão do trabalho, o que não aconteceu.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS   A tabela três mostra-se clara e possibilita entendimento. Todavia, não foi relacionada a escolaridade com a atitude e a prática dessas mulheres em relação ao exame. O motivo pelo qual isso não foi realizado deveria ser explicado antes da tabela, ou na discussão do trabalho, o que não aconteceu.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Tabela 4 Mal estruturada. Duas variáveis foram colocadas na mesma tabela e na mesma formatação. Analisando-se as porcentagens é possível deduzir que as pacientes puderam assinalar mais de um item.   A tabela quatro está mal estruturada; as dificuldades foram separadas em pessoais e de serviços de saúde, com seus respectivos subitens. Porém, as duas variáveis foram colocadas na mesma tabela e na mesma formatação o que dificulta o entendimento da separação dos subitens. Analisando-se as porcentagens é possível deduzir que as pacientes puderam assinalar mais de um item. No entanto, os autores não explicaram isso no corpo do artigo, ou na própria tabela.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS   A tabela quatro está mal estruturada; as dificuldades foram separadas em pessoais e de serviços de saúde, com seus respectivos subitens. Porém, as duas variáveis foram colocadas na mesma tabela e na mesma formatação o que dificulta o entendimento da separação dos subitens. Analisando-se as porcentagens é possível deduzir que as pacientes puderam assinalar mais de um item. No entanto, os autores não explicaram isso no corpo do artigo, ou na própria tabela.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  RESULTADOS Os títulos das tabelas e figuras estão adequados? O título da segunda tabela é inadequado. Os demais títulos estão adequados. Todas as tabelas estão inseridas no texto de forma adequada.   O título da segunda tabela é inadequado, pois o título a tabela mostra a porcentagem de mulheres, com sintomas, para as quais o médico solicitou o exame. Já na colocação dos dados discrimina a porcentagem das mulheres que procuravam o médico com sintomas e para quantas o médico solicitou o exame. Então, se a tabela já trata daquelas que procuraram o médico, não era necessário colocar esse dado. Pois ficou deslocado do contexto. Isso poderia ser incluído em outra tabela.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Refere os principais tópicos do estudo, contempla os objetivos propostos, confronta com os dados da literatura? Resultado obtido da população em geral X Resultados estratificados pelos grupos. Não contemplou, de maneira satisfatória, o principal objetivo do estudo. Resultados comparados qualitativamente com a literatura e o cenário em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Não houve comparação quantitativa. Não apontou resultados obtidos em estudos semelhantes.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  OR  

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Teve como foco as principais questões citadas nos resultados? Sim. O estudo conseguiu explicar os principais motivos da não adesão das mulheres ao exame do papanicolaou. Dificuldades pessoais para procurar os serviços de saúde: Falta de motivação Vergonha Distância Dificuldades para deixar filhos ou parentes Não poder deixar o trabalho Dificuldades financeiras Dificuldade com transportes.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Procura pelo atendimento médico = sintomas. Maioria dos atendimentos ginecológicos: sintomas ginecológicos, anticoncepção, pré-natal quando levam os filhos ao pediatra. O exame de Papanicolaou é realizado por iniciativa do médico. A periodicidade da coleta é determinada pela presença de sintomas.  Dupla passividade: a mulher não pede e ninguém lhe oferece o exame.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Mulheres mais velhas: menor conhecimento sobre o exame atitude mais desfavorável não realizaram o exame nos últimos três anos Mulheres com maior escolaridade: melhor conhecimento sobre o exame. Mulheres com câncer invasivo tinham prática menos adequada do exame de Papanicolaou do que as mulheres com NIC.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Abordou as limitações do estudo? Não. Não foi informado: Nº perdas de questionários Nº indivíduos que se recusaram a participar Falhas no preenchimento? Questionário auto-aplicado? Quem foram os pesquisadores? Dx realizados por qual serviço? Quais exames? Confirmados?

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Com que profundidade o tema foi abordado? Superficial. Não foram realizadas correlações estatísticas com a literatura. Não houve correlação quantitativa dos resultados obtidos. Falhas nos serviços de saúde não foram explicadas. O próprio autor considerou que não abordou todos os aspectos relacionados ao tema. Apesar de apontar os desafios para a adesão das mulheres ao exame, não apresenta possíveis soluções para o tema.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Concorda com as conclusões do artigo? Relacione conclusão com os dados de resultado. Conclusões plausíveis: dificuldades que realmente fazem parte da rotina de consultas e solicitação de exames no atendimento em atenção primária do SUS. No nosso estudo: Dificuldade de acesso: acadêmicas que não possuem plano de saúde. Melhor nível de escolaridade, porém há diferença nos quesitos conhecimento e prática a respeito do exame papanicoloau (medicina x área não relacionada a saúde)

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Reflete a necessidade de utilizar esses apontamentos das dificuldades de adesão para melhorar os programas de prevenção, Realizar campanhas que incentivem as mulheres a prática do exame, e esclareçam a função e a importância de fazê-lo.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  REFERÊNCIAS O artigo foi publicado no ano de 2001. Referências são todas anteriores ao ano 2000. A maioria compreende a década de 80 ou início de 90. É completa. Normatizada: ABNT.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO ARTIGO  As informações contidas no estudo representam a realidade e o Universo local? Por quê? O estudo apresenta validade interna, mas não externa, uma vez que não se conhece o universo da amostra.

OBRIGADO!