PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PROFA. HALENE MATURANA

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS   O Plano é uma estratégia que visa aumentar a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus através da reorganização da Rede Básica dos Serviços de Saúde/SUS dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento. Objetivo: Reduzir o número de internações, a procura por pronto atendimento e os gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqüente melhoria da qualidade de vida da população.

AÇÕES • Capacitação de multiplicadores para a atualização, em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, dos profissionais que atuam na rede básica do SUS. • Campanhas de Detecção de Casos Suspeitos de HA, DM, visando o diagnóstico precoce e intenso incentivo à adoção de Hábitos Saudáveis de Vida. • Confirmação diagnóstica dos casos suspeitos e início da terapêutica (Portaria Conjunta de 05/3/2002, instituindo o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus). • Cadastramento e vinculação, às Unidades Básicas de Saúde, dos portadores de HA e DM para o tratamento e acompanhamento. (Portaria nº 371/GM de 04/03/2002 instituindo o Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes).

Conceituação Hipertensão Arterial “A hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva”. Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes. “É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”

Objetivos da avaliação do hipertenso Confirmar a elevação da PA; Identificar as causas da pressão sangüínea elevada; Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento; Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento.

Observações para a Verificação da Pressão Arterial Verificar se o equipamento está em boas condições de uso Explicar o procedimento de verificação da pressão ao paciente Deixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele: não está com a bexiga cheia não praticou exercícios físicos não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida

Hipertensão Arterial - HA Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos) (PAD mmHg) (PAS mm Hg) Classificação < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 110 < 90 < 120 < 130 130 – 139 140 – 159 160 – 179 180  140 Ótimo Normal Limítrofe Hipertensão Leve (estágio 1) Hipertensão Moderada (estágio 2) Hipertensão Grave (estágio 3) Hipertensão Sistólica Isolada Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

HA - Avaliação Laboratorial Básica 1. Exame de urina: bioquímica e sedimento 2. Creatinina 3. Potássio 4. Glicemia 5. Colesterol total, HDL e Triglicérides 6. Hematológico 7. ECG de repouso Complementar - Cardiovascular 1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA) 2. Ecocardiograma 3. Radiografia de tórax 4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano) Complementar - Bioquímica 1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados) 2. Triglicérides 3. Ácido úrico 4. Proteinúria de 24 horas 5. Hematócrito e hemoglobina 6. Cálcio 7. TSH

Objetivos do tratamento da HA META Reduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg) respeitando-se: - Características individuais - Co-morbidades - Qualidade de vida dos pacientes Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 Componentes de estratificação do risco cardiovascular em pacientes com HA Fatores de Risco Lesões de órgãos-alvo Fumo Dislipidemia Diabetes Mellitus Idade acima de 60 anos Sexo masculino e mulheres após a menopausa História familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos Doenças cardíacas Hipertrofia VE Angina / IM prévio Revascularização coronária prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou AVC Nefropatia Doença vascular arterial periférica Retinopatia hipertensiva VI Joint National Committee - 1997. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Tratamento não medicamentoso da HA Modificações do Estilo de Vida I - Medidas com maior eficácia Redução do peso corpóreo Redução da ingestão de sódio Maior ingestão de alimentos ricos em K+ Redução do consumo de bebidas alcoólicas Exercícios físicos regulares II - Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das dislipidemias Controle do diabetes mellitus Evitar drogas potencialmente hipertensoras

Sobrepeso e Obesidade IMC=peso/altura2 : Kg/m2 * 18,5 – 24,9 Normal >35 Obesidade mórbida 30,0 – 34,9 Obesidade 25,0 – 29,9 Sobrepeso * OMS

Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial IMC : Kg/m2 Prevalência HA : % 18,5–24,9 (normal) 17,5 25,0–29,9 23,9 30,0–34,9 35,3

MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO Exercício físico e HA Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre PA e atividade física habitual ou nível de condicionamento físico. MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO Diminuição da atividade nervosa simpática Aumento da excreção urinária de sódio Diminuição da atividade da renina plasmática Aumento da secreção de prostaglandina E Diminuição da insulina plasmática Diminuição da atividade nervosa simpática Aumento da excreção urinária de sódio Diminuição da atividade da renina plasmática Aumento da secreção de prostaglandina E Diminuição da insulina plasmática

BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA Melhora Perfil Lipídico Diminui PA Resistência à Insulina Força Muscular Aumenta Densidade Óssea Física Mobilidade Articular Controla o Peso Corporal AGITA São Paulo

Modificação no Estilo de Vida Reduzir o peso se obesidade presente; Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso; Estimular atividade física; Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal); Manter ingestão de potássio, Ca e Mg; Abolir o fumo; Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas.

Tratamento medicamentoso da HA Princípios Gerais do Medicamento Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Se possível tomada única diariamente; Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica; Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveis; Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais; Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos; Considerar custo e condições socio-econômicas.

Tratamento medicamentoso da HA

Tratamento medicamentoso da HA Classes dos Anti-Hipertensivos: Diuréticos (HCT) Inibidores simpáticos (alfametildopa) - gestante Betabloqueadores (propanolol) Vasodilatadores diretos (minoxidil) – HA grave IECA (captopril) Recomenda-se iniciar com diurético, na dose de 12,5mg ao dia, pela manhã. Caso não alcance o controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã. Não havendo controle só com diurético, iniciar propanolol 40 mg, duas vezes por dia. Como terceira escolha, captopril 25mg, 2 ou 3/dia.

Conceituação DIABETES MELLITUS O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.

DIABETES MELLITUS DEFICIÊNCIA TOTAL OU PARCIAL DE INSULINA RESISTÊNCIA A AÇÃO DA INSULINA HIPERGLICEMIA CRÔNICA

TIPOS DE DIABETES DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II DIABETES GESTACIONAL OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS

Diabetes tipo 1: O pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A instalação da doença ocorre mais comumente na infância e adolescência e é insulino-dependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina. Diabetes tipo 2: As células são resistentes à ação da insulina. A doença, que pode não ser insulino-dependente, em geral acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade.

Diabetes gestacional: Ocorre durante a gravidez e, na maior parte dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso da mãe. Diabetes associados a outras doenças como as pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos etc.

SINAIS E SINTOMAS Poliúria Polidipsia Polifagia Emagrecimento exagerado Fraqueza/letargia Prurido vulvar Diminuição brusca da acuidade visual Hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina.

TRATAMENTO Educação Modificações dos hábitos de vida Medicamentos

RASTREAMENTO Sinais e sintomas Condições de risco do DM tipo 2 É utilizado o teste de glicemia capilar para detectar possível portadores de diabetes, sendo necessário para confirmação do diagnóstico um exame laboratorial de glicemia plasmática. OBS: O rastreamento de diabetes gestacional independe de fatores de risco.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES AGUDAS: - Hipoglicemia - Cetoacidose: - Coma hiperosmolar CRÔNICAS: - Retinopatia - Nefropatia - Neuropatia diabética

NEUROPATIA DIABÉTICA Fatores de risco: -Calos -Uso de calçados inadequados -Antecedente de úlcera nos pés -Educação terapêutica deficiente -Tabagismo -Lesões não-ulcerativas -Baixa acuidade visual -Nefropatia diabética

Tratamento medicamentoso da DM tipo II

Tratamento medicamentoso da DM tipo II Antidiabéticos orais: sulfoniluréias e biguanidas.

Tratamento medicamentoso da DM tipo II Indicações: DM tipo 2 obeso: com hiperglicemia não-controlada com dieta e exercício. DM tipo 2, associado Às sulfaniuréias, quando há falha secundária a esses fármacos.

Tratamento medicamentoso da DM tipo II e I

ESTRATÉGIAS DO PROGRAMA -ALIMENTAÇÃO -EXERCÍCIO FÍSICO -REMISSÃO DO DM -EVITAR COMPLICAÇÕES -PROGRESSÃO DO QUADRO CLÍNICO -EVITAR ÓBITOS -RETARDAR/PREVENIR COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO AO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO Abordagem Multiprofissional A equipe ideal Médicos Enfermeiros Auxiliares de enfermagem Assistentes sociais Nutricionistas Profissionais da Atividade Física Psicólogos Farmacêuticos Odontólogos Agentes administrativos Agentes comunitários Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Ações específicas individuais: Ações comuns à equipe: Atividades educativas individuais e/ou em grupos Capacitação de profissionais Encaminhamentos Ações assistenciais Participação em projetos de pesquisa Ações específicas individuais: Atribuições e competências próprias de cada profissional Atividades comuns Uniformidade de linguagem Uniformidade de conduta Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Fluxograma de atendimento na rede pública

Nível Primário – Atendimento Básico Objetivos Detectar precocemente DM e/ou HA Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações Acompanhar população de risco

Agendamento de consultas e avaliação Todos os pacientes - avaliação anual para detectar complicações crônicas das doenças. Esta avaliação constará de: Exame de fundo de olho Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos ECG Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)

Agendamento de consultas e avaliação Nos diabéticos Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário; ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço; A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses. Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença. Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico.

Agendamento de consultas e avaliação Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais. Pacientes DM2: - em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais - dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais

Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde. Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.

Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência Complicações oculares Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor Infarto Agudo do Miocárdio prévio Diabéticos de difícil controle Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica) Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) Insuficiência Renal Crônica (IRC) Suspeita de HA e Diabetes secundários HA resistente, grave ou acelerada HA e DM em gestantes HA em crianças e adolescentes Edema agudo de pulmão prévio