Endometriose John Luiz Loureiro Maciel Mariana Cardoso da Silva Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências da Saúde Curso de Medicina Internato de Ginecologia e Obstetrícia Endometriose John Luiz Loureiro Maciel Mariana Cardoso da Silva

Endometriose Definição Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extra – uterina, sensível a alterações hormonais. Sítios ectópicos. Formas de apresentação. A definição de endometriose é portanto histológica e seu diagnóstico não deve ser feito apenas pelos aspectos macroscópicos de lesões encontradas durante atos cirúrgicos Sitios ectopicos frequentes: visceras pelvicas e peritonio, mas pode ocorrer em td o corpo As formas de apresentação incluem implantes superficiais e profundos no peritonio, aderencias e cistos ovarianos. As aderencias acometem comumente bexiga, ureter e intestino.(extensas)

Endometriose Epidemiologia Diagnóstico: entre 25 e 30 anos. 1% - cirurgias ginecológicas. 1 a 7% - laqueadura tubária. 12 a 32 % - videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica (idade fértil). 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade. 50% - videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorréia (adolescentes). A influência da idade, raça e status socioeconomico na prevalência da endometriose é controversa. Negras< Brancas < Asiaticas (Speroff). É rara na pre-menarca.

Endometriose Fatores de risco: História familiar materna Malformações uterinas Menarca precoce Ciclos menstruais curtos (< 27 d) Duração do fluxo menstrual aumentada Fluxo menstrual aumentado Estenoses cervicais Baixos índices de massa corporal Gestação tardia Nuliparidade Raça branca e asiática HFM: 7% aumento risco Mal formaçoes mullerianas: utero bicornos

Endometriose Etiologia Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual Teoria Imunológica Metaplasia Celômica ou Teorias Mullerianas e Serosa Teoria da Indução Teoria Iatrogênica Disseminação Linfática TMR: A favor: maior incidencia em meninas c obstrução do trato genital. Contra: menstruação retrogada é comum em mais de 90% das mulheres. Falha em explicar implantes endometriais extrapelvicos. (1 a 2% dos casos) TI: A Favor: as cels endometriaisnao são eliminadas por resposta imune, na verdade, os macrofagos e leucocitosperitoneais liberam citocinas e fatores de crescimento q estimulam a implantação ectopica e angiogenese local. Contra: teoria funciona de forma complementar a teoria da implantação. MC: A favor: ocorrência na pré-menarca, em mulheres q nunca menstruaram ou menstruaram poucas vezes, endometriose pleural ou pulmonar, em sitios periféricos, como nas extremidades (polegar, coxa e joelho), casos em homens q receberam terapia estrogenica no tto de ca de prostata.(bexiga e parede abdominal) Tind: A favor: extensao da teoria da metaplasia celomica. Propoe q um fator bioquimico endogeno pode indizir a diferenciação de celulas indiferenciadas T Iatro: A favor:transplante mecanico. Endometriose em cicatriz de cesarea, episiotomia, amniocentes ou ate videolaparoscopia. DL: explicar endometriose em sitios extra pelvicos.endometriose na retina, umbigo, nos ganglios linfaticos, nervos e cerebro. Contra:

Endometriose Fisiopatologia Fatores genéticos Fatores imunológicos Fatores hormonais Fatores ambientais: dioxina

Endometriose Sítios de envolvimento Ovários (65%) Fundo de saco posterior (30 a 34%) Fundo de saco anterior (15 a 35%) Ligamento largo (16 a 35%) Ligamentos uterossacros (28 a 60%) Trompas Colón sigmóide Apêndice Menos comuns: vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou peritoneais, ureteres, bexiga e umbigo.

Endometriose III. FUNDO DE SACO DE DOUGLAS Aderencias pélvicas Maior associação com endometriose profunda. (lesões infiltrantes e profundas que obliteram o FSD).

Endometriose Anatomopatologia Macroscopia: Endometriose peritoneal: Lesões típicas: vermelhas > pretas > brancas (7 a 10 anos) Lesões atípicas 47%: curso evolutivo natural I. PERITONEAL (implantação – inflamação - aderencias-cicatrização). Lesões negras . Lesões vermelhas. Lesões despigmentadas e atípicas.

Endometriose Anatomopatologia Macroscopia: Endometrioma: Conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose. Mais comuns no lado esquerdo. 17 a 44%

Endometriose Anatomopatologia Microscopia: Glândulas e estroma endometriais com o sem macrófagos repletos de hemossiderina.

Endometriose Classificação Acosta: Leve = lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou aderências periovarianas ou peritubárias Moderada = afetando um ou ambos ovários com várias lesões superficiais, com formação de cicatriz ou retração ou pequenos endometriomas, aderências periovarianas mínimas, implantes superficiais nos fundos de saco, algumas aderencias peritoneais Acentuada = endometriomas > 2cm, aderências espessas com envolvimento ovários, tubas, fundos de saco, intestino, ap. urinário

Endometriose Quadro Clínico Dismenorréia: Dispareunia: Caráter progressivo, difuso, de forte intensidade, que irradia. Dispareunia: Envolvimento do fundo-de-saco e do septo retovaginal.

Endometriose Quadro Clínico Dor pélvica crônica: Mais comum em implantes profundos infiltrantes Relação paradoxal Infertilidade: 20 a 40%

*Padrão ouro: Cirúrgico Endometriose Diagnóstico   *Padrão ouro: Cirúrgico **Como? Quando? INVASIVO* NÃO INVASIVO**

Diagnóstico Não invasivo Queixas Clínica dor pélvica crônica Esterilidade TPM dismenorréia irregularidade menstrual dispareunia dor à evacuação diarréia disúria perimenstrual polaciúria urgência miccional Hematúria

Endometriose Diagnóstico Exame Físico nódulos e dor em fundo de saco posterior espessamento do ligamento útero sacro mobilização uterina dolorosa massas anexiais retroversão uterina fixa antes da menstruação Diagnóstico Exame Físico

Endometriose Diagnóstico Marcadores CA -125 dosado no 1º 2º 3º dias do ciclo Menstrual positivo > 100 U/ml. SAA > 50 µg/ml comprometimento intestinal.

Endometriose doença ovariana. doença profunda. retrocervical. Diagnóstico USG pélvico transvaginal doença ovariana. doença profunda. retrocervical. septo retovaginal.

Endometriose Diagnóstico *Ecocolonoscopia: suspeita de doença profunda e o USG foi limitado. *Limitação do custo e disponibilidade do método

Endometriose Diagnóstico RMN* USG *doença ovariana. *Limitação:não permitir distinguir as camadas intestinais da lesão propriamente dita

Endometriose Padrão ouro videolaparoscopia visualização: Pelve Diagnóstico Laparoscopia Padrão ouro videolaparoscopia visualização: Pelve superfície ovariana fossa ovárica fundo de saco de Douglas ligamentos útero-sacros Diagnóstico Anátomo – patológico Estadiamento Prognóstico Tratamento

objetivo terapêutico buscado? Endometriose Tratamento objetivo terapêutico buscado? Dores Infertilidade Reincidência

Endometriose Mesmo tratamento?

pílulas contraceptivas Endometriose Tratamento DOR antálgico antiinflamatórios pílulas contraceptivas

pílulas contraceptivas Endometriose antálgico Tratamento INFERTILIDADE antiinflamatórios pílulas contraceptivas CIRURGIA

Endometriose CA 125 < 50 U/ml USG (-) Tratamento Fragilidade óssea 6 a 12 me contraceptivos hormonais orais combinados de baixa dosagem (levonorgestrel) Fragilidade óssea

Endometriose Cirurgia (diag e TTO) e/ou CA 125 > 100 U/ml USG (+) Tratamento USG (+) e/ou CA 125 > 100 U/ml Cirurgia (diag e TTO)

Histectomia Clínica de menopausa Tratamento Procedimento cirúrgico ressecção coagulação vaporização dos focos lise de aderências Histectomia Clínica de menopausa

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