Caso Clínico: Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Pediatria-HRAS Lucas Emanuel de L. Azevedo Marianna Costa Pereira Coordenação: Luciana Sugai

Data da admissão: 28/05/08 Identificação: LOL, sexo feminino, 12 anos, parda, natural de Goiânia e procedente de Santo Antonio do Descoberto. Queixa Principal: “Dor abdominal há 7 dias” HDA.: Pai refere que há 7 dias a paciente iniciou quadro de dor abdominal difusa associado a edema na mesma localização e febre aferida de 39°C, esta durou 3 dias e cedeu ao uso de Dipirona. Há 5 dias, informa que houve progressão do edema para face e genitália. Associado ao quadro relata há 3 dias início de oligúria e escurecimento da urina, tosse seca, principalmente à noite, e dispnéia aos médios esforços. Há 1 dia apresentou quadro de diarréia líquida, sem restos alimentares, muco, pus ou sangue, além de hiporexia. Pai relata que paciente apresentou “inflamação da garganta” 1 semana antes do quadro. Nega piodermites. Antecedentes Pessoais: Nascida de parto normal a termo, sem intercorrências. Nega internações ou cirúrgias prévias. Apresentou Rubéola. Vacinações em dia (SIC).

Antecedentes Familiares: Pai e mãe saudáveis. 3 irmãos (4, 5 e 8 anos) saudáveis. Hábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas e Culturais: Reside em casa de alvenaria com 7 cômodos, com saneamento básico completo. Nega presença de animais domésticos. Ao exame físico:  PA MS direito: 151x97 mmHg; PA MS esquerdo: 149x95mmHg.  BEG, normocorada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica;  Edema peri-orbitário (++/4+);  Hipertrofia de amígdalas, sem presença de hiperemia ou secreção purulenta;  AR: MVF presente bilateralmente, sem ruídos adventícios;  AC: RCR em 2t, BNF, sem sopros ou extrassístoles;  Abdome: plano, RHA presentes, submaciço à percussão, doloroso à palpação em abdome inferior e sem visceromegalias;  Genitália externa: feminina, com presença de edema;  MMII: edema(+/4+).

Exames complementares (28/05/08): Hemograma: 9600 leucócitos (61% segmentados; 1% bastões; 26% linfócitos; 4% monócitos; 8% eosinófilos); Hm: 3,97 milhões; Hg: 9,8; Ht: 30,6; VCM 77,2; HCM: 24,7; CHCM: 32,0; Plaquetas: Bioquímica: Glicose: 90; Uréia: 58; Creatinina: 0,6; TGO: 22; TGP:12; Na: 143; K: 5,3; Cl: 118; Proteínas: 5,9; Albumina: 3,3. EAS: densidade: 1030; pH: 5; proteína: +++; Hg: +++; CED: 3/campo; leucócitos: 4/campo; hemácias: numerosas; cilindros granulosos; flora bacteriana: +; muco: ++; nitrito: negativo. Radiografia de tórax: sem alterações. C3: 21,6 C4: 14,7 ASLO: UT/ml

Glomerulonefrite Difusa Aguda

Conceito “Processo inflamatório agudo envolvendo os glomérulos renais”; Primária X Secundária;

Etiologia Primárias:  Doença de Berger;  GN membranoproliferativa;  GN por imunocomplexos idiopática;  GN pauciimune; Secundárias:  Pós estreptocócica;  Não pós estreptocócica;  Secundária à doenças sistêmicas: LES; Púrpura de Henoch-Schölein; PAN microscópica; Crioglobulinemia;

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Conceito “Protótipo das GNDAs”; Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas de estreptococos beta- hemolíticos do grupo A (S pyogenes);

Etiologia e Epidemiologia Piodermites estreptocócicas:  Cepa M-49;  Incubação: dias;  Pré escolares; Faringoamigdalites:  Cepa M-12;  Incubação: 7-21 dias;  Escolares e adolescentes; Taxa de ataque pós-estreptococcia: 15% (orofaríngeas:5%; cutâneo:25%);

Fisiopatologia Inflamação dos glomérulos Migração de hemácias por “fendas” Alteração da permeabilidade e ruptura das paredes dos glomérulos comprometidos Hematúria Dismórfica Proteinúria Oligúria Edema Hipertensão arterial

Manifestações Clínicas Hematúria (macroscópica 30%); Oligúria (50%); Edema (85%); Hipertensão Arterial (70%); Mal estar e sintomas gastrointestinais vagos; Dor lombar; Complicações Encefalopatia hipertensiva; Edema agudo de pulmão; Hipercalemia;

Diagnóstico Evidenciar lesão glomerular aguda; Reconhecer infecção estreptocócica nos últimos 7-21 dias; Confirmar laboratorialmente infecção estreptocócica; Documentar queda transitória dos níveis de complemento;

Diagnóstico Laboratorial EAS:  Hematúria;  Leucocitúria;  Cilindros celulares;  Proteinúria subnefrótica (< 50mg/Kg/dia ou < 40mg/m2/h); Hemograma:  Anemia normocítica e normocrômica; Avaliação da função renal:  Aumento de escórias nitrogenadas;

Diagnóstico Laboratorial Documentação da infecção estreptocócica:  Anticorpos: 1.Anti estreptolisina O ou ASLO; 2.Anti DNAse B; 3.Anti NADase; 4.Anti hialuronidase; 5.Anti estreptoquinase;  Cultura??? Queda de C3 ( mg/dl) e do CH50 ( mg/dl);

Diagnóstico Histopatológico Indicações de Biópsia na GNPE:  Oligúria por mais de 1 semana;  Hipocomplementenemia que não melhora em até 8 semanas;  Proteinúria nefrótica;  Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmica;  Evidências clínicas de glomerulonefrite rapidamente progressiva;

Diagnóstico Histopatológico Microscopia óptica: padrão de Glomerulonefrite do tipo proliferativo-difuso;

Diagnóstico Histopatológico Microscopia eletrônica: nódulos subepiteliais eletrodensos; Imunofluorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos;

Diagnóstico Diferencial Glomerulonefrites pós-infecciosas não estreptocócica; Nefropatia por IgA; Glomerulonefrite membranoproliferativa; Hematúria recorrente benigna; Litíase renal; Infecções do trato urinário; Traumas;

Tratamento Cuidados gerais:  Repouso durante fase aguda;  Registros de variações de peso, diurese, e controle da pressão arterial;  Restrição hidrossalina; Diuréticos de alça; Vasodilatadores; Antibiótico;

Prognóstico Remissão:  Oligúria: 1 semana;  Sintomas congestivos: 1 a 2 semanas;  Hipocomplementenia: até 8 semanas;  Hematúria: 6 a 12 meses;  Proteinúria: 2 a 5 anos; Adultos tem pior prognóstico;

Obrigada.