SINAN Caso Clínico Elisa Trino de Moraes Fernanda R. Canteli Nathália dos Reis de Moraes
Caso Clínico Identificação: Jailson, 43 anos, trabalha como lixadeiro em oficina mecânica. Mora com a esposa e o filho de 9 anos. QP: Tosse seca há 1 mês. HPMA: Paciente refere tosse seca há 1 mês. Nega expectoração, saída de sangue com a tosse, dispnéia, emagrecimento ou febre. Entrou em contato, em seu trabalho, com um funcionário diagnosticado com Tuberculose. Traz BK (17/09/08): Positivo.
Caso Clínico IDA: Nega queixas. AP: Tabagista de 1 maço de cigarro/dia há 20 anos. Exame Físico: Peso: 77,5kg BEG, corado, hidratado, aaa, eupneico. Cardio: 2BRNF, s/ SA. Pulmonar: MV+, simétrico e normal. S/ RA.
Caso Clínico HD: TB Pulmonar CD: Notificação Esquema RIP I Não solicitado exames de sangue porque o paciente estava atrasado para um compromisso.
Seguimento 24/10/08 Paciente no 2º mês de tratamento. Queixa- se de fraqueza. Nega tosse, febre ou qualquer outro sintoma. Exame Físico: s/ alt. HD: TB Pulmonar em tratamento. CD: Rx de tórax Bioquímica + sorologias Receitado Polivitamínico BK de controle
Seguimento 21/11/08 Paciente vem a UBS para coleta de BK. Informa na farmácia que ficou 10 dias sem usar a medicação (Diz que não toma o remédio quando bebe cerveja). Exames: - BK (28/10/08): negativo - HIV: negativo - VDRL: reagente 1/1 - TPHA: reagente - Sorologia para Sífilis: 16,79 (reagente)
Seguimento - Rx de tórax (31/10/08): Imagem nodular em lobo superior direito e diversas imagens algodonosas peri- hilares. Aumento da densidade da trama vasculo- brônquica periférica bilateralmente. Referiu ter “doença venéria” há 20 anos. Teve lesão genital que foi tratada com solução feita por um farmacêutico. Nega ter sido medicado com Penicilina. HD: TB Pulmonar em tratamento Sífilis CD: Penicilina Benzatina UI agora e repetir em 1 e 2 semanas.
Seguimento 22/01/09 Paciente refere ter ficado sem tomar a medicação durante as festa de fim de ano (1 semana de pausa). BK (28/01/09): negativo BK (04/03/09): negativo BK (09/04/09): negativo